内镜下黏膜切除联合氩离子凝固术治疗大肠扁平息肉的效果分析

田晓锋, 刘林霞, 马洁云, 朱建平, 曹广鑫

(江苏省南通市肿瘤医院, 江苏 南通, 226361)



内镜下黏膜切除联合氩离子凝固术治疗大肠扁平息肉的效果分析

田晓锋, 刘林霞, 马洁云, 朱建平, 曹广鑫

(江苏省南通市肿瘤医院, 江苏 南通, 226361)

内镜下黏膜切除术; 氩离子凝固术; 大肠扁平息肉; 治疗

研究[1]显示, 80%左右的大肠癌是由息肉恶变而来。肠息肉根据息肉的性状可以分为带蒂息肉、亚蒂息肉、扁平息肉。本院2015年1月—2016年6月对内镜下诊断为大肠扁平息肉的56例患者行内镜下黏膜切除术(EMR)联合氩离子凝固术(APC), 取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

56例患者，男40例，女16例，年龄33～85岁，平均62.4岁，其中有2枚或2枚以上扁平息肉患者有11例，共检出69处扁平息肉，息肉大小1.0～4.0 cm, 广基。息肉位于直肠22枚，乙状结肠14枚，降结肠7枚，横结肠息肉12枚，升结肠息肉14枚。

1.2 器械准备

OlympusCV290内镜系统、ERBE ICC300D高频电刀、ERBE APC2氩气刀设备、心电监护仪、热活检钳、透明帽、注射针、圈套器、钛夹推送器、钛夹等。

1.3 术前准备

术前查患者血常规、凝血 3 项、心电图等，正常者方可预约行内镜下治疗。肠道准备：空腹至少6 h后口服复方聚乙二醇电解质散并于2 h内服完；术前0.5 h口服二甲硅油去除肠腔气泡；术前20 min肌注安定5 mg和山莨菪碱10 mg(有前列腺增生或有青光眼患者注射盐酸屈他维林注射液40 mg)。所有病例均经常规内镜检查诊断后收治入院，治疗前详细向患者和家属交代术中和术后可能出现的各种风险和并发症，并签署手术知情同意书。

1.4 方法

常规肠镜检查，内镜至病变部位后用生理盐水反复冲洗，使病变部位充分暴露，行内镜窄带成像术(NBI)电子染色，观察腺窝开口形态，明确病灶与正常组织的分界，注射针从病变组织边缘1～2 mm, 沿着中心点斜行刺入[2]，注射1∶20 000肾上腺素生理盐水加美兰混合液，使其充分抬起(抬起征阳性方可继续治疗)，后经活检腔道置入圈套器，透明帽负压吸引后收紧圈套器，避免圈套肌层，并向肠腔中央将病变组织提起，将病变切除，配合吸引和旋转镜身，尽量一次性完整切除病变，对于大于1 cm息肉则选择纯切模式(功率60 W), 较大的息肉可行分片切除(EPMR), 切除后予APC对创面和切缘行预防性烧灼(可起到防止边缘残留和创面止血的作用)，处理创面的裸露的血管或者出血[3]。对于活动性出血，予热活检钳电凝或APC烧灼后予钛夹夹闭创面。回收标本后送病理组织检查。术后半流少渣饮食3 d, 避免剧烈运动，给予补液、止血及预防性抗感染等治疗。

2 结 果

56例患者切除过程顺利, 69处息肉一次整块切除58例，分片切除11例，一次整块切除率为84.1%, 仅1例术后3个月复查局部有残留(活检病理提示低级别上皮内瘤变)，局部予APC烧灼，3月后复查正常。本组56例患者中，有8例切除过程中创面有少量出血，予APC和局部喷洒血凝酶后止血, 2例(3.5%)术后出现创面出血，经内镜下局部喷洒血凝酶和局部注射1∶20 000肾上腺素溶液后出血停止; 3例术后第1天主诉腹部胀痛不适，经对症治疗，第2天缓解。56例患者中, 55例进行随访，随访6个月，随访率为98.2%, 除1例因其他疾病死亡外，随访病例均未见复发，术后均未见肠穿孔等严重并发症，其中41例再次内镜复查，创面愈合良好。术后病理报告, 22处息肉病理组织提示高级别上皮内瘤变(重度不典型增生和原位癌变)，高级别上皮内瘤病变率31.9%, 1例病理组织提示浸润性腺癌，患者转外科行根治手术。

3 讨 论

大肠腺瘤性息肉是大肠癌的癌前病变，研究[4]表明90%的大肠癌为息肉恶变，内镜下及早发现大肠息肉并予彻底切除，对降低大肠癌的发病率有重要作用[5]。内镜下对大肠扁平息肉切除效果最为确切的方法有两种，即黏膜下剥离术(ESD)和黏膜下切除术(EMR)，ESD具有完整的切除较大病变，并且可以达到准确的组织学分期和预防复发[6], 但大肠管壁薄、折叠及迂回扭曲等特点，故其对操作者要求高，操作时间长，操作难度大，费用高，穿孔率及出血率等主要并发症明显高于EMR[7-8]。日本消化内镜协会总结报道142 294例大肠病变, EMR并发症发生率为0.14%[9], 远远低于ESD术。Tsuda 等[10]综合分析30家日本机构1367例ESD治疗结直肠病变病例，迟发型出血率为1～2%, 穿孔率为5.9%。本组56例病例临床实践表明, EMR联合APC术对病灶组织的整块切除率越高，术后局部复发率越低。69处病灶(<4 cm)一次整块切除率约为84.1%, 与文献[11]报道的ESD治疗大肠病变整块切除率为73.3～98.6%相近。术后1个月后复查，创面愈合良好。

氩离子束的电传导将高频电流传递至目标组织，非电极接触方式的高频电凝固治疗目标组织，起到止血和凝固破坏病变组织的效果。氩离子凝固术具有视野宽广、不接触息肉或创面、有效止血、不易穿孔等优点，是一种新型的安全的有效的治疗方法，但有报道APC术治疗肠息肉的息肉残留率为8.3%[12]。本组病例采取黏膜切除联合氩离子凝固术，其中8例在切除过程中创面有少量出血，予APC和局部喷洒血凝酶后止血，本组术后出血仅2例，术后未见穿孔等并发症。如何才能降低术后并发症和提高一次治愈率，作者认为有: ① 注意调节镜身，尽量使病灶处于易于操作的最佳位置。② 黏膜下注射使病变组织充分抬起(抬举征阴性放弃内镜下治疗)，配合吸引和旋转镜身，尽量一次性完整切除病变。③ 对较大的病灶，切割时间较长，术中应反复行黏膜下注射, >1 cm的病变尽可能选择纯切模式(功率60 W)。④ 收紧圈套器，并向肠腔中央将病变组织提起，防止圈套肌层。⑤ 如遇到活动性出血，应用热活检钳准确夹住出血部位，并稍向上提拉，然后进行电凝止血。切不可盲目止血，断端血管电凝后可能会缩回肌层内，后面止血会更困难，也会增加穿孔的概率。⑥ EMR术后予APC对创面和切缘行预防性烧灼，能有效降低出血和复发率。⑦ 创面尽可能予钛夹夹闭，能有效地减少出血及术后迟发性穿孔等并发症。

[1] 周彪, 贾宇新, 张俨琳. 内镜下钛夹和(或)尼龙绳辅助电切术治疗大肠有蒂巨大息肉的临床应用[J]. 临床和实验医学杂志, 2013, 12(6): 433-434.

[2] 凌亭生, 张晓琦, 吕瑛, 等. 无透明帽辅助内镜粘膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变的临床价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(1): 47-48.

[3] Hewett D G. Colonoscopic polypectomy: current techniques and controversies[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2013, 42(3): 443-458.

[4] 关景明, 李春明, 张学彦, 等. 成人大肠腺瘤伴鸡皮样粘膜改变的临床意义[J]. 中华消化内镜杂志, 2012, 29: 338-339.

[5] Hotta K, Oyama T, Akamatsu T, et al. A comparison of outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) For early gastriec neoplasms between high-volume and low-volume centers: multi-center retrospective questionnaire study conducted by the Nagano ESD Study Group [J]. Intern Med, 2010, 49(4): 253-259.

[6] Oda I, Gotoda T, Hamanaka H, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: technical feasibility, operation time and complications form a large consecutive series [J]. Dig Endosc, 2005, 17(1): 54-58.

[7] Cao Y, Liao C, Tan A, et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract [J]. Endoscopy, 2009, 41(9): 751-757.

[8] Kaneko E, Hanada H, Kasugai T, et a1. The survey of gastrointestinal endoscopic complications in Japan[J]. Gastroenteral Endosc, 2000, 42: 308-331.

[9] Tsuda S. Complications related to endoscopic submucosal dissection(ESD) of colon and return and risk management procedures(in Japanese with English abstract )[J]. Early Colorectal Cancer, 2006, 10: 539-50.

[10] Tanaka S, Oka S, Chayama K. Colorectal endoscopic submucosal dissection: present status and future perspective, including its differentiation from endoscopic mucosal resection[J]. J Gastroenterol, 2008, 43(9): 641-51.

[11] 陈攀丽. 电子肠镜下氩气刀治疗大肠息肉的临床观察[J]. 中国现代药物应用, 2013, 7(16): 87-88.

[12] Zhou P H, Yao L Q, Qin X Y. Endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasm[J]. Surg Endosc, 2009, 23(7): 1546-51.

2016-09-17

江苏省南通市指导性科技计划(HS149042); 江苏省南通市卫生局青年基金(WQ2015051)。

曹广鑫, E-mail: cgxagb@163.com

R 730.269

A

1672-2353(2016)23-091-02

10.7619/jcmp.201623027