DSA引导下置入纵膈引流管对胸内食管胃吻合口瘘的治疗作用

殷亚俊, 毛小亮, 童继春, 朱 征, 王烨铭

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 心胸外科, 江苏 常州, 213003)



DSA引导下置入纵膈引流管对胸内食管胃吻合口瘘的治疗作用

殷亚俊, 毛小亮, 童继春, 朱 征, 王烨铭

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 心胸外科, 江苏 常州, 213003)

食管癌; 贲门癌; 胸内吻合口瘘; 纵膈引流管; DSA

食管癌、贲门癌是中国常见的消化道恶性肿瘤，根治性手术治疗是首选治疗方法。2012年1月—2015年12月本院食管、贲门癌根治术后出现胸内食管胃吻合口瘘并发症者共8例，经DSA引导下置入纵膈引流管治疗效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共8例，均为男性，平均年龄63岁，其中食管癌术后发生胸内食管胃吻合口瘘5例，贲门癌术后发生胸内食管胃吻合口瘘3例。食管-胃吻合方式：食管癌手术均经右胸弓上吻合，贲门癌手术均经左胸弓下吻合。吻合口瘘发生时间：7例发生于术后第5～9天，1例发生于术后第28天。所有病例均于DSA透视下行泛影葡胺上消化道造影或亚甲蓝口服确诊为胸内吻合口瘘。临床表现：高热、心率增快、胸闷气急，急性病面容，胸腔闭式引流出现脓胸浑浊引流液、气体等，胸部听诊可发现一侧呼吸音减低或消失，心率增快；辅助检查：胸片或胸部CT可显示胸腔积液、液气胸、纵膈包裹性积液，血液学检查提示白细胞及中性粒细胞百分率升高，水电解质紊乱。

1.2 方法

8例患者经确诊食管胃吻合口瘘后，立即予禁食及胃肠减压，保持引流管通畅。通过术中留置或者术后造影置入的空肠营养管或空肠造瘘管给予患者肠内营养支持，间断血浆及白蛋白支持；依据引流液细菌培养+药敏试验结果选择敏感抗生素加强抗感染治疗；维持水、电解质及酸碱平衡；胸腔及纵膈感染予及时有效的胸腔、纵膈冲洗引流，根据胸部CT检查常规置入低位较粗(28号)胸腔闭式引流管，并在DSA引导下经鼻并通过吻合口瘘口置入纵膈冲洗引流管(复尔凯营养管)，每日可使用生理盐水或抗菌药物进行脓腔冲洗1～2次，边冲洗边引流，并鼓励患者积极咳嗽排痰，促进肺复张。

2 结 果

8例胸内食管胃吻合口瘘患者，经早期发现并在DSA引导下经鼻并通过吻合口瘘口置入纵膈冲洗引流管，经反复纵膈、胸腔冲洗引流、禁食、持续胃肠减压、肠内营养支持、加强感染等治疗后均恢复良好，顺利治愈，病愈时间为25 d～3月。

3 讨 论

食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘是术后最为严重的并发症之一[1]，上消化道内容物经瘘口流入胸膜腔，导致严重胸腔感染，感染严重者，病情迅速进展至感染性休克及多脏器功能衰竭，死亡率高[2]。早期胸内吻合口瘘一般瘘口较大，病情进展快，感染症状重，易导致感染性休克、呼吸衰竭；中晚期吻合口瘘的瘘口相对较小，脓液包裹分隔，感染中毒症状相对较轻，机体呈现慢性营养消耗状态。胸内吻合口瘘的发生主要考虑与吻合口周围血供不佳、吻合技术不熟练、吻合口张力过大、吻合口周围感染、慢性病(如2型糖尿病等)或机体营养状况不良等因素有关[3]。

食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘的早期诊断、早期治疗是治疗成败的关键[4]。目前主要治疗方法包括外科治疗及保守治疗。外科治疗主要包括清除胸腔内坏死组织和肺表面覆盖的纤维素和脓苔，促使肺复张；反复冲洗胸腔，预防术后吻合口及胸腔再感染；游离暴露瘘口，剪除瘘口周围失活、坏死组织, 3-0可吸收薇桥缝线缝合瘘口；游离有血供的肌瓣转移、包埋吻合口；吻合口旁下方放置T管引流，预防局限性感染包裹[5-7]。本组患者无外科治疗经验，但作者认为发生胸内吻合口瘘后保守治疗目前仍是主要治疗方法，有效引流、加强抗感染和积极营养支持治疗是保守治疗总原则。保守治疗中传统方法为“三管一禁法”(肠内营养管、胸腔闭式引流管、胃肠减压管+禁食)。本组的8例患者，作者在“三管一禁法”的基础上根据患者瘘口的部位及大小及脓腔特点等，在DSA引导下经鼻并通过吻合口瘘口置入纵膈冲洗引流管，经保守治疗均获得了成功。

本组病例实践表明, DSA引导下经鼻-食管-吻合口瘘口置入纵膈冲洗引流管治疗食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘与其他方法相比更具有优势, DSA透视下通过口服泛影葡胺进行上消化道造影并结合不同的透视角度能准确显示瘘口位置、大小及胸腔内脓腔部位、大小等，依据透视下造影情况能准确的经鼻-食管-吻合口瘘口将置入最佳位置，并且可以引导经胸壁将粗胸腔闭式引流管放置于脓腔最低位[8-10]。纵膈冲洗引流管既可灌洗纵膈及胸腔，亦可接持续低负压吸引脓液及坏死组织，灌洗液可用生理盐水或敏感抗生素液(吸出的脓液进行细菌培养加药敏，根据药敏结果选用敏感抗生素)；尤其对于造影显示脓腔分隔或脓腔未予脊柱旁、心隔角等胸腔隐蔽部位，不易行胸腔闭式引流的患者，可在DSA引导下经鼻-食管-吻合口瘘口向脓腔内置入纵膈冲洗引流管进行冲洗及低负压吸引，部分患者可在紧邻胸管旁置入多孔猪尾巴导管至脓腔内进行冲洗引流，根据引流液量及颜色调整冲洗次数和冲洗量，经积极冲洗引流能明显减轻患者全身感染中毒症状。如果怀疑引流管位置不佳，可反复至DSA透视下调整各引流管的位置，以确保各引流管通畅。若造影检查提示脓腔已明显缩小并局限，可逐步向外退管，待脓腔消失、上消化道造影提示造影剂无外溢后予拔管，逐步恢复进食后观察有无异常。充分的营养支持治疗是胸内吻合口瘘愈合的保障，常规术中置入空肠营养管或营养管拔除后在DSA造影检查时重新置入，安全方便，肠内营养成分更全面，且能维持肠黏膜结构和功能的完整性，保护屏障功能，促进肠蠕动功能的恢复[11]。另外，抗菌药物的合理使用及各并发症的有效防治能获得更好的协同治疗效果。

综上所述，早期发现、早期处理是食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘治疗的关键，经DSA引导下置入纵膈内引流管，冲洗引流彻底，疗效确切，且成功率高，促进吻合口瘘口愈合，是治疗食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘的有效方法。

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2016-09-15

毛小亮, E-mail: 15961222722@163.com

R 735.1

A

1672-2353(2016)23-093-02

10.7619/jcmp.201623028