白内障术后角膜上皮功能障碍误诊为病毒性角膜炎1例并文献复习

王 彪,杨奉玲,杨 旭

(遂宁市中心医院a.眼科； b.耳鼻喉科，四川 遂宁 629000)

白内障术后角膜上皮功能障碍误诊为病毒性角膜炎1例并文献复习

王 彪a,杨奉玲b,杨 旭a

(遂宁市中心医院a.眼科； b.耳鼻喉科，四川 遂宁 629000)

角膜上皮功能障碍； 白内障术后； 误诊； 病毒性角膜炎

白内障是世界上多数国家致盲的主要原因，也是严重的公共卫生和社会问题[1]。有效提高白内障患者视功能、减少手术相关并发症是临床高度重视的问题。白内障术后的角膜上皮功能障碍影响着患者术后视功能的恢复，严重者甚至可造成永久性视力丧失。但该病早期临床表现不典型，容易被误诊，本文回顾性分析1例白内障术后角膜上皮功能障碍误诊为病毒性角膜炎的临床资料，并行相关文献复习。

1 临床资料

患者，女，64岁，因右眼白内障术后视物模糊、眼卡痛2周，于2015年11月4日收入遂宁市中心医院眼科。患者2周前于外院行“右眼白内障手术”，术后予妥布霉素地塞米松眼液(典必殊)、普拉洛芬眼液滴眼。用药过程中患者感右眼视物模糊，伴眼痛、眼卡、畏光流泪，再次于该院就诊，诊断为“右眼病毒性角膜炎”，予阿昔洛韦眼液、左氧氟沙星眼液及贝复舒眼液频点右眼。治疗后患者感右眼症状仍无明显好转，且逐渐加重，遂转诊本院。患者既往无糖尿病、干眼等病史。入院查体：右眼视力0.1，右眼结膜轻充血，角膜中央区约4 mm×3 mm混浊、水肿，可见角膜上皮水泡，下方可见约1 mm×1.5 mm上皮缺损，角膜基质层水肿明显，波及后弹力层(封三图1A—B)。入院诊断右眼白内障术后角膜上皮功能障碍。停用之前使用药物，并抽取自体肘静脉血，离心并保存上清液，将制得的自体血清点眼，每日10次，并联合使用不含防腐剂的玻璃酸钠眼液滴眼。治疗2 d后，患者感右眼痛、眼卡、畏光流泪症状好转，查体：右眼视力0.15，角膜中央区水肿、混浊减轻，上皮缺损范围变窄(封三图1C—D)；治疗1周后，右眼无明显眼痛，眼卡、畏光流泪症状好转，视力较前提高，右眼视力0.3，角膜无明显水肿，混浊及上皮缺损范围进一步变窄(封三图1E—F)；治疗2周后，右眼视力0.4，角膜无明显水肿，上皮缺损基本修复，可见角膜云翳(封三图1G—H)。2016年5月10日患者门诊复查右眼视力0.4，病情已稳定。

2 讨论

角膜上皮细胞功能障碍是指在无角膜缘细胞功能失代偿的条件下，角膜上皮细胞再生、连接、黏附及移行功能的异常。早期表现为上皮细胞对荧光素的通透性增加，局限性上皮水肿、浅点状染色，继续发展可出现角膜上皮缺损、溃疡形成，若角膜上皮下神经从受损，可出现神经营养性角膜病变[2]。白内障手术可影响到角膜上皮细胞的增殖、连接、黏附、移行等多个环节的功能，从而影响视功能[3]。

白内障术后造成角膜上皮功能障碍的因素大致可分为以下几大类：1)全身疾病：全身代谢性疾病，如糖尿病。可导致角膜上皮细胞增生减少、细胞变性、与基底膜连接减弱、屏障作用被损害[4]。2)眼局部疾病：如睑缘炎、干眼等，这些疾病破坏泪膜，导致角膜上皮的屏障受损，上皮细胞增生减弱。3)手术操作：白内障术中角膜切口可能切断神经纤维，使泪液反射性分泌不足，术后组织水肿等改变可影响泪液动力学，导致泪膜稳定性下降，引发干眼，改变角膜上皮周围环境。另外，手术的机械性损伤及超声能量的损伤等也可直接造成角膜上皮损害[5]。4)围术期用药：术前使用聚维酮碘结膜囊冲洗会造成角膜上皮的损伤，高质量浓度(5 g·L-1)的聚维酮碘冲洗后更易出现上皮细胞点状脱落[6]。术中麻醉剂、灌注液可抑制角膜上皮细胞分裂、破坏眼表环境稳定，术后频繁且长期使用糖皮质激素及非甾体抗炎药眼液，易影响角膜上皮细胞的渗透性，干扰角膜上皮细胞的代谢功能，造成角膜上皮损伤，眼液中的防腐剂可通过破坏角膜上皮微绒毛、干扰泪膜稳定性和诱发免疫反应等方式对角膜上皮造成伤害[7-8]。术后药物相关性角膜上皮损伤根据损伤程度的不同，通常在停药2～6周后症状和体征有改善。本例患者在治疗后恢复迅速，可能与患者无全身代谢性疾病和眼局部病变等基础病变、及时停用其他眼液、使用自体血清治疗等因素有关。

白内障术后角膜上皮功能障碍的早期诊断需与其他角膜病变鉴别，如病毒性角膜炎等引起的角膜上皮病变等。一般白内障术后2～3周易出现角膜上皮功能障碍，这类患者多伴有糖尿病或干眼等基础疾病，且术后多长期频繁使用多种眼液；而病毒性角膜炎多老年患者，发病前有“上感”等诱因，反复发作病史，查体可见角膜上皮树枝状、地图样浸润灶，抗病毒药物使用多有效。本例患者因发病初期临床表现不典型，且患者无糖尿病等基础疾病，故导致误诊，这提示在临床工作中应注意角膜上皮功能障碍的发生[9]。

自体血清富含氨基酸、细胞因子、纤维联结蛋白等，能有效改善组织营养，促进角膜上皮细胞的增生、分化和成熟，加强细胞间的联结。另外，因与泪液的生物力学和生物化学特性相同，单独应用可维持角膜上皮的正常表型[10]。但需注意制备时严格执行无菌操作，避免感染。Noble等[11]比较了自体血清与传统治疗在眼表疾病中的疗效，发现自体血清在改善主观症状方面明显优于传统治疗。本例患者使用自体血清联合无防腐剂的玻璃酸钠眼液治疗后，症状及体征明显改善，说明自体血清在治疗白内障术后角膜上皮功能障碍的疗效显著。

故在白内障术后应重视角膜上皮功能障碍的可能性，可通过减少局部频繁长期用药、加用无防腐剂的玻璃酸钠眼液维持眼表稳定等减少该病的发生。一旦出现角膜上皮功能障碍，需及时诊断，使用自体血清联合玻璃酸钠等治疗，角膜上皮缺损时还可佩带绷带式角膜接触镜、预防性使用抗生素凝胶。

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[6] 顾雪莲，雷鸣.白内障术前不同浓度聚维酮碘结膜囊冲洗对角膜上皮影响的研究[J].国际眼科杂志，2015，15(10)：1808-1810.

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(责任编辑：罗芳)

杨旭，主任医师，E-mail:13508210801@163.com。

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1009-8194(2016)12-0024-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.011