经尿道前列腺电切除术治疗>80岁老年前列腺增生患者的疗效

王定勇　邓金华　辛宇鹏　王魏龙　田峰　赵修民　郭霖森　李华



·基础与临床·

经尿道前列腺电切除术治疗>80岁老年前列腺增生患者的疗效

王定勇邓金华辛宇鹏王魏龙田峰赵修民郭霖森李华

随着我国人口老龄化日趋严重,高龄、高危前列腺增生(BPH)患者逐年增加。经尿道前列腺电切除术(transurethral resection of the prostate,TURP)作为治疗BPH的金标准,近10年来,在县、乡一级医疗机构也得到逐步应用和推广。Wasson等[1]认为,随着TURP技术水平的提高,高龄并不是影响TURP手术效果的相关因素,也绝非手术禁忌证。2002～2015年,我院采用TURP治疗近5000例BPH患者,其中>80岁老年患者820例,效果满意。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组BPH患者820例,年龄80～94岁,平均(85.3±7.0)岁。因急、慢性尿潴留就诊患者634例,占77.3%,其中167例前列腺特异抗原(PSA)>4 μg/ml,79例PSA>10 μg/ml。合并冠心病310例、高血压376例、慢性支气管炎肺气肿144例、糖尿病175例、膀胱结石42例、梗阻反流性肾功能不全46例、前列腺癌31 例、膀胱癌4例。所有患者均作肛检、经直肠彩超、残余尿测定及PSA、游离抗原(f-PSA)检测。均采用泌尿外科诊疗BPH通行标准:国际前列腺症状评分(IPSS),生活质量(QOL)评分。

1.2手术指征TURP手术的指征包括:(1)IPSS>15分, QOL评分>4分;(2)具有中、重度男性下尿路症状(LUTS),尤其是药物治疗效果不佳或无法(不愿意)接受长期药物治疗的患者;(3)急、慢性尿潴留行导尿者;(4)合并膀胱结石、前列腺癌、膀胱癌;(5)反复血尿、感染,药物治疗效果差;(6)继发性上尿路反流、积水、肾功能不全。综合临床判断不解除下尿路梗阻治疗效果不理想。手术禁忌证包括:(1)排除非LUTS患者;(2)心、肺功能衰竭3级以上，经临床治疗不能改善,近半年发生过心肌梗死、脑血管意外患者;(3)重度凝血功能障碍经纠正治疗不能改善;(4)经有效沟通后患者及家属不接受(不理解)手术治疗。围手术期处理重点:对合并高血压、冠心病、心功能不全、心律失常、肺气肿、肺功能不全、糖尿病等慢性内科疾病患者,均强调内、外科协作制定诊疗计划,主要以控制治疗为目的,与患者及家属有效沟通,充分理解TURP术,与专科医师、麻醉科医师共同评估手术风险, 在无绝对手术禁忌的情况下、不延误手术时机,共同承担诊疗任务。

1.3手术方法连续硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,采用持续灌流式OLYMPUS、STORZ F26电切镜,冲洗液选择专用电切(甘露醇)冲洗液, 冲洗液高度为30～40 cm,电切功率为180 W, 电凝功率为70 W。镜下先观察前列腺三叶增生比例,确认输尿管开口位置,准确判断精阜、尿道外括约肌位置。合并膀胱结石、膀胱癌者先行钬激光膀胱结石碎石取石及膀胱肿瘤电切术。切除腺体一般先从中叶开始,内口1～3 cm腺体距离切至平三角区黏膜,远端至精阜上方平面,切除两侧叶基本上达前列腺外科包膜层。判断尿道外括约肌主要方法为,内镜在精阜平面下方至球部尿道多次进出,尿道外括约肌层在尿道腔内可见一明显收缩环,反复确认以避免损伤。不强调腺体切除顺序,实际操作中一般采用先切除突入膀胱腔内及尿道腔的腺体,循环“转圈”法、哪“突出”切哪、边切边凝,患者出现意外情况时可及时终止手术。术中准确判断前列腺外科包膜困难,单纯增生腺体切面镜下所见一般呈灰碳色,在切至突入不明显腺体层时需采用薄切,颜色稍有改变时注意可能接近包膜层,包膜层一般灰白,纤维呈环状结构,出现包膜穿孔甚至可见静脉窦时立即终止手术。合并心肺功能障碍,手术风险较高者,强调术中专科医师协调麻醉医师共同监护处置。术中(手术时间>25 min)常规化验血常规、电解质,出现低钠者输3%浓氯化钠100 ml,总手术时间严格控制在50 min内。术后置入F22 三腔尿管引流,气囊注水20～30 ml,生理盐水持续膀胱冲洗,切除腺体常规送检。

2　结果

本组患者手术过程均顺利,无术中死亡病例。手术时间15～55 min,平均(33±20)min,出血量30～700 ml,术后立即复查血常规、电解质、凝血功能指标,其中血常规检查:血红蛋白≤8 g/L者(11例)术后输血200～400 ml。术后8 h再次复查血常规、电解质指标,结合术中、术后2次指标综合分析,出现低钠血症考虑电切综合征(TURS)先兆者30例,均及时输3%浓氯化钠100～250 ml纠正。术后拔管再次尿潴留19例,其中反复导尿后均无法自行排尿13例,选择耻骨上膀胱穿刺造瘘带管出院。术后恢复期内科疾病不能稳定者转入内科病区综合治疗86例,占10.5%。出院后严格复诊,主要采用主动式电话复诊,每周1次,≥3月,要求再次出现感染、出血、排尿困难者及时到院复查。出院后3月内继发出血62例,均及时行导尿冲洗,止血后拔管。尿道狭窄65 例,占7.9%,均为前尿道狭窄,其中尿道口狭窄61例,行尿道扩张后好转。术后IPSS平均提高>7分, QOL评分<4分占87%。

本组术后病理确诊前列腺癌共31例,占3.8%,除3例放弃后续治疗外,其余均采用睾丸切除去势手术。合并膀胱肿瘤患者,电切术后采用表柔比星定期膀胱灌注治疗。出院后3月内因合并心、脑血管意外治疗无效死亡2例。复诊病例中疗效满意率达98%。

3　讨论

良性BPH是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病,在基层泌尿外科住院患者中也是最常见的疾病。随着我国人口老龄化日趋严重,患者就诊数量逐渐升高,>80岁老年BPH 患者中需要手术治疗者也在逐渐增多。我国新型农村合作医疗的全覆盖,基层县、乡一级医疗机构积累了大量的就诊患者。BPH是一种临床进展性疾病[2],病情严重患者最终需要手术来解除LUTS及其对生活质量所致的影响和并发症,新的手术方式和微创治疗方法越来越多地应用于临床,广大泌尿外科医生拥有更多、更先进的“武器”以对抗BPH,使广大患者更好的缓解症状,提高生活质量。

临床上将年龄在≥70岁并伴有心、肺、肝、肾功能不全和脑血管意外后遗症、糖尿病等并发症之一的BPH称为高龄高危BPH[3]。高龄BPH容易合并其他器官疾病,一直被视为是TURP的高危因素。近年来,采用先进的医疗设备(双极等离子电切,钬激光、绿激光、两微米激光等)经尿道前列腺切除术日新月异,在大型医疗机构得到普遍推广。但对于广大基层医疗机构,由于设备、技术局限性,TURP一直作为治疗BPH 金标准延续至今。

BPH患者是否采用手术治疗需要一个临床复杂综合评估体系,明确有无膀胱颈出口梗阻(BOO)及梗阻程度作为手术治疗的重要参考依据已无异议。尿动力学检查[4]具有直观、准确、量化、可比性高等优点,对BPH患者BOO确诊、判定梗阻部位及程度、评价逼尿肌功能、预测疗效等,均有重要的参考价值,是BPH 围手术期的重要辅助检查措施。但尿动力学检查结果受检测设备、检测条件、方法、人为因素等影响较大,同时,针对所有患者检查或者在所有基层医疗机构开展此项检查亦不现实。本组病例采用IPSS评分、QOL评分、LUTS症状评分、并发症等作为主要指标。朱伟等[5]认为残余尿量(PVR)是BPH患者选择治疗方案的一个临界指征,PVR>60 ml并非是BPH患者接受手术治疗的绝对量化指征,当BPH 引起BOO及排尿功能受到损害出现PVR时,在排除其他因素引起逼尿肌无力所致的PVR后,应及早接受手术治疗,避免在观察等待或无效的药物治疗中,由于梗阻加重和时间延长使逼尿肌功能受到进一步损害。BPH 患者的LUTS应分为排尿梗阻和排尿刺激两方面,通过腔内手术可解除梗阻,但不能在短期内满意改善排尿刺激症状,IPSS评分中关于排尿梗阻的评估可作为判断手术短期疗效的简便指标。邱建宏等[6]研究结果表明:IPSS值与BOO呈正相关,但是,LUTS并非BOO特有,还与膀胱收缩能力、膀胱感觉功能、患者主观反应强度及其他伴随病变等有关。武治津等[7]发现部分患者剩余尿增多主要由逼尿肌收缩强度减弱所致,而随着BOO加重,剩余尿量无明显变化。

熟练手术操作的重要性体现在手术时间的严格把握以及切除腺体的选择,要求医生有灵活的手上“功夫”及眼、手、脚的高度协调性,对于高龄、高危患者,能否短时间顺利完成手术是影响患者安全性最重要因素之一。快速明确前列腺三叶增生比例,确认输尿管开口位置,准确判断精阜、尿道外括约肌位置。如果手术只切除通道[8],或部分切除腺体,因残留前列腺组织多,创面大,术中止血难度大,术后发生出血或再次手术止血的可能性将明显增大。

TURP术近期并发症主要为:TURS、损伤、出血、尿道狭窄、感染、前列腺癌等。TURS是术中、术后快速发生的最危险手术并发症,颜渊等[9]研究结果表明TURP时有灌洗液吸收,灌洗液吸收量为(10±3) ml/min。本组病例冲洗液选择专用电切(甘露醇)冲洗液, 冲洗液高度严格在低水压水平约30～40 cm,除了术中严格关注患者精神状况及各项生命体征监测,手术时间>25 min常规检查血常规、电解质,出现低钠者及时静脉输入3%氯化钠100 ml,总手术时间严格控制在50 min内,出现先兆TURS共30例，均得到及时有效治疗。Mansfield等[10]研究认为,TURP治疗前列腺癌所致BOO,既未促进癌细胞播散及进展,也不影响后续进行的根治性切除术或放射治疗。针对本组全部病例年龄均>80岁,即使术前筛查PSA升高,我们认为术前前列腺穿刺活检确诊无绝对必要,除非患者及家属强调,临床上即使确诊前列腺癌需要选择根治术治疗方式亦不作为此类患者首选,传统TURP术后近期疗效仍然满意。绝大多数术后病例确诊前列腺癌病例,采用睾丸切除去势治疗,简单易行、经济实用,避免了放(化)疗的并发症,同时也避免了术后还需长期用药。术后仍反复发生尿潴留的患者多数因为长期慢性尿潴留导致逼尿肌收缩功能严重受损或者多年糖尿病病史并发膀胱神经源性收缩功能障碍,及时有效的医疗沟通,患者也能接受行永久性膀胱穿刺造瘘引流。

[1]Wasson JH,Bubolz TA,Lu-Yao GL,et al.Transurethral resection of the prostate among medicare beneficiaries:1984 to 1997 for the patient outcomes research team for prostatic diseases[J].J Urol,2000,164(4):1212-1215.

[2]果宏峰,那彦群.《良性前列腺增生诊断治疗指南》解读及相关研究进展[J].现代实用医学,2014,26(10):1193-1195.

[3]Musehter R,Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasia[J].Urologe A,2008,47(2):155-165.

[4]陈潜,孙莉生,时俊伟.前列腺增生患者尿动力学检测的临床意义[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(10):774-775.

[5]朱伟,付杰新,李建安,等.剩余尿量作为良性前列腺增生手术指征标准的初步探讨[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(2):128-130.

[6]邱建宏,金锡御.临床前列腺评分对膀胱出口梗阻的诊断价值[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(9):550-553.

[7]武治津,张鹏,高居忠,等.良性前列腺增生患者膀胱出口梗阻及逼尿肌收缩强度对剩余尿的影响[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(9):548-548.

[8]毛全宗,荣石,李汉忠,等.良性前列腺增生经尿道前列腺电切术后再次电切手术的临床分析[J].中华医学杂志,2004,84(5):372-374.

[9]颜渊,高斌,江福斌.经尿道前列腺汽化电切术灌洗液吸收量的临床观察[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(2):143-143.

[10]Mansfield JT, Stephenson RA. Does transurethral resection of the prostate compromise the radical treatment of prostate cancer[J]. Semin Urol Oncol,1996,14(3):174-177.

621000四川省绵阳市，绵阳市人民医院泌尿外科(王定勇，王魏龙，田峰，赵修民，郭霖森，李华)；621000四川省绵阳市，绵阳市中心医院肾病科(邓金华，辛宇鹏)

邓金华，Email:huanghunlang@sohu.com

R 737.25

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.024

2015-07-14)