老年人下尿路梗阻与感染的关系

陈修德　尉春晓　任祥斌



老年人下尿路梗阻与感染的关系

陈修德尉春晓任祥斌

老年下尿路感染(LUTI)原因很多,其中老年下尿路梗阻是重要原因,老年人膀胱尿道功能逐渐发生退行性变,尿路黏膜抗菌防御机制降低以及神经源性膀胱等都是梗阻性病变。所以,深入研究老年LUTI的病因,尤其是下尿路梗阻与感染的关系,具有重要的临床意义。

老年人下尿路梗阻的疾病很多,常见的包括良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)、膀胱颈硬化症、神经源性膀胱、尿道狭窄、尿路结石以及泌尿系肿瘤等,这些疾病本身及其造成的病理生理改变都是导致LUTI的易感因素。

1　BPH与老年LUTI

BPH是泌尿外科最常见的疾病之一,多发于≥50岁的老年男性[1]。尿道穿过前列腺的移行部,前列腺增生的主要区域就是移行部,所以,增生容易压迫尿道造成梗阻。BPH引起的尿路梗阻有机械性、动力性及继发膀胱功能障碍3种因素。随着尿路梗阻程度的加重,逐渐发生尿潴留,尿液潴留不畅,尿内细菌容易滋生腐败,常导致LUTI,可出现尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状。尿路感染(UTI)又造成膀胱、尿道及前列腺的充血水肿,进一步加重了下尿路梗阻,二者形成恶性循环。即使平时患者无UTI症状,但尿中也会有较多白细胞,或尿培养有细菌生长。膀胱内潴留的尿液是细菌良好的培养基,所以解除BPH造成的下尿路梗阻,是治疗BPH所致LUTI的根本之策。

BPH的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变,其病理改变个体差异性很大,而且也不都呈进行性发展[2]。一部分病变至一定程度即不再发展,所以即便出现轻度梗阻症状也并非均需手术。BPH的治疗是综合性的,包括:(1)观察等待,对症状轻微,国际前列腺症状评分(IPSS)<7分可观察,无需治疗。(2)药物治疗,常用的药物有5α-还原酶抑制剂、α-受体阻滞剂。目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻,使阻力下降以改善症状。(3)手术治疗,目前手术仍为治疗BPH的重要方法。手术适应证为:① 有下尿路梗阻症状,尿流动力学检查已明显改变,或残余尿>50 ml;② 不稳定膀胱症状严重;③ 已引起尿路梗阻及肾功能损害;④ 多次发作急性尿潴留、UTI、肉眼血尿;⑤ 并发膀胱结石者。对有长期尿路梗阻,肾功能已有明显损害,严重UTI或已发生急性尿潴留的患者,应先留置导尿管解除梗阻,待感染得到控制,肾功能恢复后再行手术。如插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎时,可改行耻骨上膀胱穿刺造瘘。

2　膀胱颈硬化症与老年LUTI

膀胱颈硬化症是由于膀胱颈功能或器质性病变所致的一系列排尿梗阻性疾病,多见于中老年女性。膀胱颈硬化症引起的尿路梗阻是老年女性LUTI的重要原因。

膀胱颈硬化症的临床表现和老年男性前列腺增生症非常相似,主要症状为尿流变细,排尿困难、尿频、无力,夜尿增多及排尿不尽感,逐渐出现尿潴留。膀胱颈硬化症诊断除了依据病史、体检和症状外,主要依据尿流动力学检查和膀胱尿道镜检查。尿流率检查和残余尿测定可了解梗阻的程度,压力-流率检测可判断梗阻是源于逼尿肌收缩力下降还是源于膀胱出口梗阻。膀胱颈硬化症与LUTI之间的关系和BPH极其相似。同时,老年女性体内的激素水平降低,也增加了膀胱出口梗阻的风险,进一步加重LUTI[3]。

膀胱颈硬化症的保守治疗包括药物治疗(选择性α-受体阻滞剂)和自行间断清洁导尿。药物治疗通常用于膀胱颈硬化症的早期,通过抑制膀胱颈部的α-受体达到扩张膀胱颈的目的。自行间断清洁导尿在欧美国家应用较多,我国应用较少,主要原因是我国患者医疗条件较差,难以完成规范的自行清洁导尿,很容易造成医源性UTI。膀胱颈硬化主要是机械梗阻,保守治疗效果不佳,经尿道膀胱颈口电切术是目前最有效的治疗方法。

3　神经源性膀胱与老年LUTI

神经源性膀胱是一类由神经病变或损害引起的膀胱和(或)尿道的功能障碍性疾病，常同时伴有膀胱尿道功能的协调性失常。神经源性膀胱常产生复杂的排尿症状，排尿不畅或尿潴留是其中最常见的症状之一。神经源性膀胱的病因非常复杂，常见原因有卒中、帕金森病、老年性痴呆、糖尿病和带状疱疹等疾病。

3.1脑血管疾病常见有高血压性颅内出血、动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形及基底动脉瘤破裂出血等，以颅内出血最为常见。研究显示，控制逼尿肌和尿道外括约肌的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同，因此常同时受到损害。大脑中有许多参与排尿控制的神经核团，如基底节、小脑、苍白球、纹状体、丘脑等，当上述神经通路或核团受到损害时，患者除有特殊的意识、感觉运动功能障碍及原发疾病的临床表现外，常有排尿功能紊乱。排尿功能异常的类型因损害部位不同而异。

3.2帕金森病是一种慢性进行性中枢神经功能失常,表现为肢体震颤,身体活动迟缓,步态不稳,检查时肢体有齿轮样强直。25%～75%的患者有膀胱功能异常,主要表现为排尿起始困难,尿意急迫或急迫性尿失禁。

3.3老年性痴呆尿失禁为泌尿系统最常见的症状,多为急迫性尿失禁及失去意识控制性排尿。其发生机制主要是大脑皮质对脊髓逼尿肌中枢失去了控制。

3.4脊髓疾病如脊髓结核、椎间盘突出症、转移性肿瘤、颈椎病等。

3.5糖尿病长期糖尿病患者由于糖代谢紊乱,使神经内膜的血管阻力增加,造成缺血缺氧,引起神经细胞、神经轴突变性、神经纤维脱髓鞘改变。膀胱壁内神经元密度变稀,轴突有退行性病变及神经碎片,膀胱传入及传出纤维传导冲动障碍,导致膀胱尿道功能失调。膀胱功能损害是糖尿病患者的常见并发症之一。

3.6带状疱疹老年患者罹患带状疱疹症状尤其严重,严重程度和老年人的年龄几乎成正比。带状疱疹病毒潜伏在脊髓后角细胞内,并沿神经鞘扩散,破坏神经,当累及腰神经或骶神经者可发生尿频、尿潴留及UTI。

神经源性膀胱的临床表现包括两大类：(1)逼尿肌反射亢进型的表现:尿频、尿急、尿失禁等,易出现膀胱病变,如UTI、结石等;(2) 逼尿肌无反射型的表现:残余尿量增多,小便费力,反射性排尿,尿潴留,易导致肾积水、感染、尿毒症等严重并发症。

神经源性膀胱治疗目的是保护肾功能;建立低压储尿、排尿及排尿控制以缓解症状,提高生活质量;减少UTI等并发症。治疗原则是通过干预膀胱、尿道功能以促进储尿或排尿。治疗方法是通过手术或非手术方法促进储尿或排尿,强调治疗方案的个体化原则;注意原发病的治疗。因迄今尚无十分满意的治疗方法,在达到疗效的前提下,应优先选择简单安全、损伤较小的治疗方法。

神经源性膀胱患者大多合并有LUTI[4],尤其是膀胱逼尿肌无反射型,膀胱逼尿肌无收缩,相对就等同于尿道括约肌亢进,具体表现就是下尿路梗阻,尿液潴留,随之感染发生。由于神经源性膀胱没有理想的治疗手段,所以它伴随的UTI就极其顽固,难以治愈。对于药物和手术效果不理想,反复发作的顽固感染,自家间断清洁导尿是简便有效的治疗方法,值得在我国推广。

4　尿道狭窄与老年LUTI

尿道狭窄是指尿道任何部位的机械性管腔异常狭小,使尿道内阻力增加而产生的排尿障碍性疾病。多见于男性。按病因可将尿道狭窄分为先天性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、外伤性尿道狭窄三大类。由于增生的纤维组织代替了正常的尿道海绵体而形成瘢痕,使尿道及其周围组织挛缩,从而造成尿道狭窄。

尿道狭窄的症状:(1)排尿困难：排尿困难是尿道狭窄最主要的症状,可轻可重,与尿道狭窄的程度有关。(2)膀胱刺激症状及膀胱失代偿：表现为尿频、尿急、排尿不尽。并逐渐出现剩余尿,最终出现尿潴留或充盈性尿失禁。

尿道狭窄的诊断相对比较简单,根据患者的尿线细、排尿困难以及尿道外伤的病史,多可以明确诊断。最终确诊还要靠尿道造影和尿道镜检查,可以明确狭窄的程度和狭窄段的长度。

尿道狭窄治疗的选择取决于病人的全身情况、狭窄病因、狭窄部位、长度和瘢痕致密度,既往治疗史等,应该为病人制定个体化治疗方案。尿道狭窄虽不是恶性疾病,但却是泌尿外科最棘手的疾病,治疗周期长,并发症多[5]。因为要经常进行经尿道的扩张和检查,所以极易引起LUTI,尿道狭窄造成的梗阻又进一步加重感染,所以,尿道狭窄合并的LUTI治疗周期长,一般都和尿道狭窄的治疗相伴进行。对于老年人由于前列腺术后造成的狭窄治疗尤其棘手,因为前列腺部尿道瘢痕增生以及感染影响,二者容易形成恶性循环。所以治疗尿道狭窄,解除梗阻是治疗梗阻伴感染的先决条件,但临床实践中往往忽略了梗阻因素,单纯药物抗感染,难以取得理想的效果。

5　下尿路结石和老年LUTI

下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石,又以膀胱结石多见,尤其是合并BPH的老年男性病人多见。尿道结石比较罕见,但一旦发生,大多引起尿道的严重梗阻,需要急症处理。

膀胱结石是指在膀胱内形成的结石。它可以分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。前者是指在膀胱内形成的结石,多由于营养不良引起,多发于儿童,随着我国经济的不断发展,儿童膀胱结石现已呈下降趋势;后者则是指来源于上尿路或继发于下尿路梗阻、感染、膀胱异物或神经源性膀胱等因素而形成的膀胱结石。在经济发达地区,膀胱结石主要发生于老年男性,且患者多患前列腺增生症或尿道狭窄;而在贫困地区,则多见于儿童,女性少见。

膀胱结石的主要症状有:(1)尿痛:疼痛可由于结石对膀胱黏膜的刺激引起。表现为下腹部和会阴部的钝痛,亦可为明显或剧烈的疼痛。活动后疼痛症状加重,改变体位后可使疼痛缓解。常伴有尿频、尿急的症状,排尿终末时疼痛加剧。(2)排尿障碍:结石嵌于膀胱颈口时可出现明显的排尿困难,并有典型的排尿中断现象,还可引起急性尿潴留。合并前列腺增生症的患者,本来就有排尿困难的症状,膀胱结石可以进一步加重排尿困难。(3)血尿:大多为终末血尿。膀胱结石合并感染时,可出现膀胱刺激症状和脓尿。

膀胱结石的主要病因就是下尿路梗阻和感染。三者相辅相成,梗阻容易引起感染和结石,结石又加重感染和梗阻,感染促进结石加快形成。因此对于明确梗阻所致结石者应同时治疗梗阻性疾病。感染性结石除了治疗膀胱结石,长时间规律抗感染治疗是预防结石复发的重要措施。异物所致结石者应在取出结石的同时一并清除异物。控制UTI、加强营养对于抑制结石复发也具有明确的临床意义。根据结石成分分析结果，应用类似碱化尿液、抑制尿酸等药物,同时养成大量饮水、低钙饮食的生活习惯亦能预防结石复发[6]。

6　泌尿系肿瘤与老年LUTI

泌尿系肿瘤可以引起下尿路梗阻,常见的疾病有膀胱肿瘤、前列腺癌和尿道肿瘤等。生长于膀胱三角区的膀胱肿瘤,或者是膀胱肿瘤浸润尿道内口都可以造成膀胱出口梗阻。老年男性多见的前列腺癌直接压迫尿道,梗阻症状更加明显。尿道肿瘤是比较少见的疾病,多见于老年人,内生型和侵袭性生长的尿道肿瘤,梗阻和血尿是较早出现的症状。这些肿瘤均可造成膀胱出口梗阻,膀胱出口梗阻导致排尿困难,残余尿增多,尿液在膀胱内停留时间延长,感染容易发生。尿内的致癌物和细菌代谢产生的致癌物与膀胱黏膜长时间接触,就会增加膀胱、前列腺和尿道发生肿瘤的机会[7]。因此,解除梗阻和控制老年LUTI,有利于减少膀胱肿瘤等的发生和复发,同时可以改善老年泌尿系肿瘤患者的生活质量。

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250021山东省济南市，山东大学附属省立医院泌尿微创科

R 695

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.006

2016-05-10)