腹腔镜下经胆囊管胆道探查治疗16例
2016-04-04陕西省榆林市第二医院普通外二病区榆林719000
陕西省榆林市第二医院普通外二病区(榆林 719000)
腹腔镜下经胆囊管胆道探查治疗16例
陕西省榆林市第二医院普通外二病区(榆林 719000)
李胜李涛△张鑫郝琪伟张雄乔培宇
摘要目的:探讨腹腔镜下经胆囊管行胆道探查手术的安全性及疗效。方法:对16例胆总管结石的患者施行腹腔镜下经胆囊管胆道探查治疗,随访4~19个月,观察其有无结石复发、手术时间、术中出血及有无并发症发生等临床疗效。结果:16例患者顺利完成腹腔镜手术,无中转开腹,所有患者胆总管结石一期取尽,随诊均无结石复发。手术时间100~120min, 平均112min, 术中出血50~250ml,平均100ml,均未留置T管,术后第2天进食流食,5~6d拔除腹腔引流管,术后7~8d出院,术后无胆漏、无结石复发,无胆道损伤等并发症发生。结论: 腹腔镜经胆囊管胆道探查治疗胆总管结石安全可靠,恢复快,免除长期携带T管的痛苦,胆漏并发症少等。
主题词胆总管结石腹腔镜检查胆囊管
随着腹腔镜技术的不断发展,腹腔镜下胆道探查术已成为治疗胆囊结石合并胆管结石的首选术式[1-2]。但对部分胆囊管较宽的病例,通过胆囊管插入胆道镜行胆道探查取石,可避免切开胆总管及术后留置T管,术后疗效更佳。现将我院2014年9月至2016年1月施行腹腔镜下经胆囊管胆道探查(LTCBDE)治疗胆总管结石的16例报道如下。
临床资料
1一般资料本组16例中,男5例,女11例,年龄24~71岁,平均48岁。术前经腹部超声及MRCP明确诊断为胆囊结石合并胆总管下段结石,肝内胆管无结石,11例合并胆总管扩展,直径8~12mm,5例胆总管直径在6~8mm,胆囊管宽度在5~7mm,平均4.3mm,胆总管结石1~3枚,平均1.9枚,直径在3~8mm,平均5.8mm。临床主要表现为反复右上腹疼痛,部分患者有,恶心、呕吐、右肩背部放射痛,病史1~23个月。
2手术方法采用气管插管全麻,患者取头高脚低左倾。采用四孔法,经脐建立气腹,压力维持在13 mmHg,剑突下、右上腹肋缘下锁骨中线及腋前线置入Troucar。辅助钳提起胆囊底部向右上方牵拉,术者牵拉胆囊壶腹部,解剖胆囊三角,分离出胆囊管和胆囊动脉,夹闭及离断胆囊动脉,游离胆囊管至胆总管交汇处,夹闭远端胆囊管,与胆囊管与胆总管汇合约0.5 cm的地方横行剪开胆囊管前壁约1/2周;分离钳轻微扩张胆囊管至与胆道镜相合适口径。将胆道镜(奥林巴斯P60)经胆囊管切口伸入胆管,发现结石则伸入取石网篮套取结石。若结石较大,可采用液电碎石后再逐一取石。取尽结石后将网篮通过乳头伸入十二指肠内,打开网篮回拉,避免乳头口处残留结石。在完全确认胆道下端通畅及无结石残留后,在距胆总管0.3~0.5 cm处施以生物夹或丝线结扎,并剪断胆囊管;再常规剥离切除胆囊。于温氏孔(Winslow)放置腹腔引流管。
3随访随访4~19个月,术后3个月、1年门诊复查彩色多普勒超声或MRCP了解胆总管情况,排除胆总管结石残留及复发,之后电话随访。
4结果16例患者顺利完成腹腔镜手术,无中转开腹,所有患者胆总管结石一期取尽,随诊均无结石复发。手术时间100~120min, 平均112min, 术中出血50~250ml,平均100ml,均未留置T管,术后第2天进食流食,5~6d左右拔除腹腔引流管,术后7~8d出院,术后无胆漏、无结石复发,无胆道损伤等并发症发生。
讨论
胆囊结石合并胆总管结石临床病例较多,尤其是胆囊多发小结石,往往会继发胆总管结石。处理该类病人,传统方式为:开腹胆囊切除、胆道探查术、T管引流术。该术式创伤大、恢复慢,需携带T管,1月后拔除T管。随着内镜技术的发展,人们开始经十二指肠镜乳头切开取石术加腹腔镜胆囊切除[3]。该术式相对传统术式手术创伤小,可以免除携带T管的痛苦,但破坏了Oddi括约肌,导致术后胆道并发症明显增多,术后出现胆管炎、结石复发等[4]。随着腔镜技术的不断发展,近些年来腹腔镜下胆囊切除胆道探查术逐渐开展。但仍需切开胆道及留置T管。也有部分病例行腹腔镜下胆道探查及胆道一期缝合。但术后胆道狭窄及胆漏风险明显增加[5]。经胆囊管胆道探查可借助胆囊管自然生理通道,在不损伤胆总管及Oddi括约肌前提下完成胆道探查、胆总管结石取出,手术创伤及术后并发症方面明显优于以上术式,且术后治疗均同LC术后,大大的节省了病人的住院费用,住院时间明显缩短,同时大大减轻病人痛苦[6-8]。本文中16例病人术后均未出现胆漏、胆总管结石残留及复发,术后病人恢复快,痛苦轻等。
但LTCBDE有其适应证:①术前B超及MRCP需明确排除肝内胆管结石或胆囊管开口以上胆总管结石,因胆道镜很难经胆囊管开口以上胆管及肝内胆管情况,易导致术后残留结石;②胆囊管直径大于5mm,胆总管结石数目小于7枚,且结石直径小于7 mm[7,9],避免反复经胆囊管插入、拉出结石,可能导致胆囊管撕裂,甚至导致胆总管撕裂;③病人应为慢性胆囊炎,胆囊结石,或者急性期发作48h以内手术,若超过48h,建议保守治疗2个月以后再行LTCBDE[10];④近期无胆管炎发作史,最好是肝功能正常[11]。笔者曾遇到1例有胆管发作且行LCTBDE手术,术后再次出现胆管炎发作,经抗感染保守治疗后好转。
LCTBDE术中需要注意一下几点:①需要重复游离胆囊管与胆总管汇合部的纤维组织,大部分胆囊管与肝总管汇合夹角为400~700,当夹角过小,胆道镜经胆囊管向肝总管探查易失败[12];②游离胆囊管后,先靠近胆囊颈部钛夹夹闭胆囊管,避免胆道探查期间胆囊内胆汁及结石流出,影响手术术野;③胆囊管内还有连续的螺旋状皱襞(Heister瓣),使胆道镜的插入困难,因此真正适合的病例较少[13]。所以在横行切开胆囊管后先用分离钳扩张胆囊管,但需动作轻柔,如过度地扩张胆囊管会造成汇合处医源性胆管损伤的风险。本文中选择胆囊管直径在5mm以上者,术中均未出现胆囊管及胆总管撕裂,也有学者提出胆囊管直径大于3mm即有机会行LCTBDE,但笔者认为需根据自身手术熟练程度谨慎选择,避免医源性胆道损伤。如术中不慎撕裂,如撕裂较小,可用5-0 Prolene间断缝合;如撕裂较大,则果断改变术式,行T管引流;④对于胆总管下段结石较大者,估计经胆囊管取出困难者,可联合液电碎石将结石打碎后再依次取出,避免强行从胆囊管取出,导致胆道损伤;⑤取尽结石后将网篮通过乳头伸入十二指肠内,打开网篮回拉,避免乳头口处残留结石,需完全确认胆道下端通畅及无结石残留后,避免再次手术。
总之,LCTBDE可确保胆道的完整性及减少术后并发症,同时减轻病人痛苦。在掌握手术适应证及熟练的腹腔镜操作技术的前提下,此术式具有安全、并发症少、患者术后恢复快等优点,可作为治疗继发性肝外胆管结石的首选方法。但需要根据患者的具体情况选择性实施,避免盲目开展,造成医源性胆道损伤。
参考文献
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(收稿:2016-04-01)
通讯作者△
【中图分类号】R657.4
【文献标识码】A
doi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.053