瘢痕子宫再次妊娠的研究进展

任　梅, 杨海澜

(1.山西医科大学，山西 太原　030001, 2.山西医科大学第一医院，山西太原　030001)



瘢痕子宫再次妊娠的研究进展

任梅1, 杨海澜2*

(1.山西医科大学，山西 太原030001, 2.山西医科大学第一医院，山西太原030001)

[摘要]通过对瘢痕子宫再次妊娠的危险、不同分娩方式的适应证、孕期检测的手段等方面进行综述，为临床提供解决瘢痕子宫再次妊娠难题的理论依据。

[关键词]瘢痕子宫；妊娠；分娩方式

瘢痕子宫通俗意义是指子宫上有大的瘢痕，而且因为瘢痕的存在，导致妊娠的可能性降低，即使能够成功妊娠，也多有不良情况，如子宫破裂、异位妊娠等。一旦发生不仅是对胎儿有影响，甚至危及孕妇的生命[1]。而瘢痕子宫的产生，除了日益增高的剖宫产率，近几年育龄妇女子宫肌瘤剔除术也是常见原因[2]。瘢痕子宫的育龄妇女的增加，瘢痕子宫再次妊娠对母儿造成的影响不容忽视，可能会导致母儿严重的并发症。正是因为存在这些风险，临床医生及患者都格外慎重，对于分娩方式的选择，都比较保守。是否可以继续妊娠、怎么样选择分娩方式，都是临床医生面临的难题。

1瘢痕子宫再次妊娠可能出现的对孕产妇的危害

子宫破裂：瘢痕子宫是近年来导致子宫破裂的常见原因。如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等。瘢痕子宫可能会因为宫腔内的压力大而发生瘢痕破裂。前次剖宫产后恢复不良，使子宫破裂发生的可能性增加。

前置胎盘：剖宫产、子宫手术史等造成子宫内膜损伤成为引发前置胎盘的常见因素。这种手术创伤可因引起子宫内膜炎或萎缩性病变，使再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良、胎盘血供不足而使胎盘为摄取足够营养增大面积、延伸到子宫下部；也可因瘢痕形成而妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘的可能。

产后出血：因剖宫产、肌瘤剔除术后造成的子宫肌壁损伤的子宫因素，是造成子宫收缩乏力导致产后出血的原因之一。

瘢痕子宫不仅会对母体造成影响，对于胎儿也能造成一定的影响[3，4]。这就要求临床医生更加注重瘢痕子宫再次妊娠的相关问题。

2瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择

瘢痕子宫分娩方式的选择需要更加慎重，可以选择经阴道分娩，也可以选择再次剖宫产。两种方式各有利弊。

阴道分娩，毫无疑问产时、产后出血量都比较少，新生婴儿的生理功能也相对良好，而且可以缩短住院时间，减少住院费用；但同时孕妇要经历分娩痛楚。阴道因分娩可能会有不同程度的裂伤，分娩过程中也可能会遇到难产，所以需要做好随时剖宫产手术的准备[5]。

瘢痕子宫剖宫产可以避免阴道分娩可能造成的不良情况，但是手术本身造成的并发症也不容忽视，比如盆腔粘连、子宫破裂等[6]，甚至可能引起新生儿呼吸窘迫综合征等[7]。

正因为不同的分娩方式有不同的特点，决定了临床医生必须对于选择的适应证严格把关。

3瘢痕子宫孕期的监测

不论是选择经阴道顺产，还是再次剖宫产，瘢痕子宫在孕期的监测尤为重要。目前，临床上应用的比较多的检测手段是多普勒超声。

多普勒超声作为诊断的参照标准分为3级：将子宫下段厚度大于3 mm且子宫下段结构回声均匀的归为1级；将子宫下段厚度低于3 mm，子宫下段回声不连续，但是加压没有羊膜囊膨出定义为2级；在2级的结构基础上，若出现局部羊膜囊膨出则为3级。临床上常常将超声诊断的结果作为分娩方式选择最主要的依据，如果是I级瘢痕子宫再次妊娠，并且符合瘢痕子宫阴道试产的条件，就可以进行经阴道试产；如果是Ⅱ级瘢痕子宫，并且符合瘢痕子宫阴道试产的条件，则可以在超声的严密监护下进行经阴道试产，一旦出现剖宫产的指征，就需要再次剖宫产尽快终止妊娠；如果是Ⅲ级瘢痕子宫，需要在怀孕38～39周进行择期剖宫产，避免瘢痕子宫经阴道分娩可能造成的对母儿的影响[8]。

瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩之所以可以引起广大产科同仁的关注，主要是因为瘢痕破裂会造成的严重后果。现在临床上对于瘢痕子宫的测量没有完全统一的标准，大致测量的内容包括子宫全层和肌层的厚度，但是测量的结果受到多方面因素的影响而不一致。许多研究结果显示：子宫下段的厚度测定差异显著，全层厚1.7～19.2 mm，中位数1.8～3.9 mm，子宫肌层厚0.6～9.7 mm[9-12]。目前临床上常用的子宫下段全层厚度为2.0～3.5 mm，和肌层厚度1.4～2.0 mm。关于瘢痕子宫再次妊娠相关的指南却并没有赞同将子宫下段厚度作为对子宫破裂有预测意义的指标[13]。

瘢痕子宫的妇女再次妊娠，能否进行经阴道试产，最关键是要看瘢痕愈合的情况。Rozenberg等[14]使用多普勒超声检查并且观察了642例因前次剖宫产的具有瘢痕子宫且再次妊娠的孕妇的子宫下段厚度结果指出，瘢痕子宫破裂发生的可能性与子宫下段的厚度有直接的联系，并且在孕37 周时，以子宫下段厚度3.5 mm作为分界线，子宫下段厚度>3.5 mm时则破裂的危险性明显低于子宫下段厚度<3.5 mm。Chapman等[15]的研究则认为瘢痕子宫再次妊娠子宫前壁下段厚度以3 mm为界，当子宫下段厚度<3mm时，子宫破裂的发生的可能性将明显增加。美国妇产科学会的研究发现：瘢痕子宫再次妊娠是否可已经阴道试产，与子宫下段的切口有关，并且认为纵切口或者其他不是横切口的剖宫产术后的瘢痕子宫再次妊娠，不建议选择经阴道试产[16]。

研究提示：瘢痕子宫再次妊娠，在经过仔细筛选和严密监测的条件下，是可以进行阴道试产的。Holmgren等[17]在最新研究中表明，即使是在试产中出现了如胎心监护显示胎心率异常、重度胎心变异减速、晚期减速等子宫破裂的征象，只要处理及时，从发现异常情况到手术处理时间小于30 min，一般母儿预后较好。

综上所述，瘢痕子宫的再次妊娠，原因多种多样，一旦评估不够准确，将会对母儿造成严重的危害；对于分娩方式的选择，因为考虑到影响因素比较多，个体化方案的选择就显得尤为重要；多普勒超声对于瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，指导意义很大，尽管没有被列入指南，但在临床上已经有了广泛的应用；虽然具体的瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式还没有形成定论，但是现在越来越多的学者认为，经阴道试产可以尽可能的降低对母体的影响。

[参考文献]

[1]王金丽.瘢痕子宫130例再次妊娠分娩方式的选择[J].中国医学创新，2012，9(8):118．

[2]汪青.瘢痕子宫二次妊娠分娩方式的临床分析[J].中国现代医生，2012，50(5):130-131．

[3]崔兴国.经尿道电汽化治疗浅表性膀胱癌临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(5):566-567.

[4]蒋树荣.浅表性膀胱癌经尿道行肿瘤电切术临床探讨[J].肿瘤预防与治疗,2008,21(4):423-454.

[5]张娟.瘢痕子宫分娩方式的研究新进展[J].临床合理用药，2013,6(2)：175-176.

[6]郭英花,韩素慧.瘢痕子宫再次剖宫产的相关问题[J].中国妇幼保健，2009,24(25)：3512-3515.

[7]滕金巧,王晶瑶.剖宫产对婴儿的影响[J].医学综述，2010,16(18)：2795-2796.

[8]孙静,谭晶,韩志安.剖宫产术后妊娠妇女子宫瘢痕状态与阴道分娩[J].中外医学研究,2009,7(6):56-57.

[9]Boutin A,Jastrow N,Girard M,etal． Reliability of Two-dimensionaltransvaginal Sonographic Measurement of Lower Uterinesegment Thickness Using Video Sequences[J].Am J Perinatol，2012，29:527-532.

[10]Naji O,Daemen A,Smith A,etal． Changes in Cesarean Sectionscar Dimensions during Pregnancy:a Prospective Longitudinal Study[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41:556-562.

[11]Sen S,Malik S,Salhan S． Ultrasonographic Evaluation of Lower Uterine Segment Thickness in Patients of Previous Cesarean Section[J].Int J Gynaecol Obstet，2004，87:215-219.

[12]Jastrow N,Gauthier RJ,Gagnon G,etal． Impact of Labor at Prior Cesarean on Lower Uterine Segment Thickness in Subsequent Pregnancy [J].Am J Obstet Gynecol，2010，202:563-567.

[13]Sentilhes L，Vayssiere C，Beucher G，etal． Delivery for Women with a Previous Cesarean:Guideline for Clinical Practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF) [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprond Biol，2013，170:25-32.

[14]Rozenberg P,Goffinet F,Phillippe HJ,etal. Ultrasonographic Measurement of Lower Uterine Segment to Assess Risk of Defects of Scarred Uterus[J].Lancet，1996，347(8997):281-284.

[15]Chapman K,Meire H,Chapman R.The Value of Serial Ultrasounds in the Management of Recurrent Uterine Scar Rupture[J].Br J Obstet Gynaecol，1994，101(6):549-551.

[16]ACOG． Practice Bulletin #54:Vaginal Birth after Previous Cesarean[J].Obstet Gynecol，2004，104(1):203-212.

[17]Holmgren C，Scott JR，Porter TF，etal． Uterine Rupture with Attempted Vaginal Birth after Cesarean Delivery:Ecision-to-delivery Time and Neonatal Outcome[J].Obstet Gynecol，2012，119(4):725-731．

本文编辑：王知平

[中图分类号]R714.2

[文献标识码]B

[文章编号]1671-0126(2016)01-0058-03

[作者简介]任梅，女，硕士研究生在读[通讯作者]杨海澜，女，硕士研究生导师，E-mail:yanghailan65@163.com