变异型心绞痛与早复极心电图改变的研究进展

谷云飞



变异型心绞痛与早复极心电图改变的研究进展

谷云飞

变异型心绞痛是无明显冠脉狭窄而患者胸痛的病因之一，可伴发室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常。早期复极心电图既往多考虑良性改变，近年来，较多研究证实早复极心电图改变对恶性心律失常的发生具有预测价值。关于早复极心电图改变预测变异型心绞痛患者发生恶性心律失常的研究较少，本文结合最新临床研究作一回顾。

变异型心绞痛；早期复极；室性心动过速；心室颤动；心律失常；冠脉痉挛

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0249-02

变异型心绞痛(vasospastic angina，VSA)是无明显冠脉狭窄而患者发生胸痛的原因之一。对于VSA患者，给予钙离子拮抗剂和/或硝酸酯类药物治疗后通常预后良好。VSA除引起胸痛等症状外，可导致多种心律失常的发生，包括窦性心动过缓、窦性停搏、完全性房室阻滞、阵发性心房颤动、室性早搏；当然，小部分VSA患者也可出现致死性的室性心律失常，如室性心动过速或心室颤动[1]。对于VSA患者发生室性心律失常最初由Prinzmetal等[2]首次报道，此后有较多关于VSA与室性心律失常的报道发表。日本相关研究[3]发现，对于成功心肺复苏后且无严重冠脉狭窄的患者，以VSA为病因的比例高达6%，同时VSA患者发生室性心动过速、心室颤动及心脏骤停的比例可高达5%～15%[4]。因此，VSA并非院外致死性心律失常(包括心脏骤停、室性心律失常)发生的少见原因。对于无严重冠脉狭窄的致死性心律失常患者，需要考虑是否存在VSA的可能，并尽可能通过激发试验来进行证实。同时，需要加强对VSA患者进行致死性心律失常发生的危险分层，并发现可能存在的预测因素。

1　VSA发生室性心律失常的预测困境

尽管对VSA患者区分危险因素、进行猝死危险分层非常重要，但是目前相关结论仍存争议。Kerin等[5]研究提示VSA发生心律失常者合并冠脉狭窄的比例较高，然而其他研究[3,6]则提示有无冠脉狭窄与恶性心律失常发生无明显相关。在Matsue等[7]发表在JACC上的一项研究中，入选确诊为VSA且有明确室速、室颤发作的患者，同时排除存在严重冠脉狭窄者(>50%)，植入ICD，经过2.9年随访，21.7%的患者再次出现室性心律失常，而对于再发心律失常与无心律失常的两组患者，其临床特征无明显差异。由此作者认为VSA发生恶性心律失常的患者属于高危人群，再次发生心律失常的风险较高，且无有效的临床指标进行预测，对于此类高危患者植入ICD较为合适。通过以上研究回顾，VSA发生以及再次发生室性心律失常比例较高，既往研究缺乏能够较好预测其发生的临床指标。

2　VSA与早复极心电图改变的关系

早复极由于多发于年轻健康人群，多年来被认为是良性心电图改变。近些年研究[8-9]提示早复极心电图改变与特发性心室颤动的发生具有一定相关性。其他研究也不断提示Brugada综合征[10]、急性心肌梗死[11]以及应激性心肌病患者[12]中早复极心电图改变的出现可作为致死性心律失常发生的预测指标。因此近年来，部分研究者对VSA与早复极心电图改变进行了研究，探讨两者的相互关系，主要结果如下：

2.1VSA患者出现早复极心电图改变的比例较高

2015年Inamura等[13]选取了116例接受药物激发试验的胸痛患者，根据结果分为VSA组(66例)和对照组(50例)，同时对其基线心电图进行分析，发现VSA患者存在早复极心电图改变的比例为36%，而对照组仅为12%，VSA发生早复极心电图改变比例明显高于对照组(P=0.001)，多元回归分析提示基线早复极心电图改变是VSA的独立预测因素(OR=5.65)。Oh等[14]则发现VSA患者出现静息早复极心电图改变的比例达21.4%，而另一项相关研究[15]中VSA患者存在静息早复极心电图改变的比例为24.2%。这些数据均提示：VSA患者出现早复极心电图改变的比例较高，且可能作为VSA的一种预测指标。

2.2VSA患者出现早复极心电图改变对恶性心律失常的预测价值

Oh等[14]的研究中共入选281例VSA患者，平均随访(7.6±4.7)年，发现VSA有早复极心电图改变组心源性猝死或致死性心律失常的发生比例明显高于无早复极心电图改变组(20.0%vs.5.4%，P=0.001)。而Inamura等[13]将VSA患者随访后按有无室性心律失常分为两组，两组出现基线早复极心电图改变的比例分别为100%和33%，两组差异有统计学意义(P=0.019)，而两组患者的其他指标例如QT离散度、心电图ST段水平或下斜抬高、QRS波宽度、左室射血分数等的差异均无统计学意义。同样地，Kitamura等[15]对265例VSA患者平均随访(5.5±3.3)年，21例患者出现室颤，根据有无室颤发作分为两组，室颤组与无室颤组早复极心电图改变的发生率有明显差异(61.9%vs.20.9%，P=0.001)，而其他指标如钙离子拮抗剂使用比例、QT离散度、猝死家族史等两组差异无统计学意义。多元回归分析提示仅早复极心电图改变(OR=5.8)和男性(OR=5.1)为VSA患者发生室颤的独立预测因素。

综上所述，VSA与早复极心电图改变具有某种相关性，VSA患者出现早复极心电图改变的比例较高，且出现早复极改变者发生室性心律失常的比例较高。因此可能通过基线心电图的改变进行VSA危险分层，而早复极心电图改变可以作为心电图预测指标之一。但是由于上述研究中样本量均偏小，未来仍需要更多样本和数据来证实上述结论。

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Recent progress on vasospastic angina and ECG changes of early repolarization

Gu Yun-fei

(Department of Cardiology, Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University, Luo-yang Research Institution of Cardio-cerebrovascular Disease, Luoyang Henan 471000, China)

Vasospastic angina(VSA) is one of the causes of pectoralgia in patients without obvious coronary artery stenosis. It can be accompanied with malignant arrhythmias such as ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. ECG of early repolarization was mostly considered to be benign change in the past. Recently, more research verifies the predictive value of ECG changes of early repolarization for the occurrence of malignant arrhythmias. However, less research concerns on the role ECG changes of early repolarization take in predicting the occurrence of malignant arrhythmias among VSA patients. This paper reviews the latest clinical research.

Vasospastic angina; early repolarization; ventricular tachycardia; ventricular fibrillation; arrhythmia; coronary spasm

471000 河南 洛阳，郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科，洛阳市心脑血管病研究所

谷云飞，副主任医师，主要从事心脏电生理研究，擅长心律失常的射频消融及起搏器植入，E-mail：yunfeigu@126.com

专题笔谈：变异型心绞痛

专题主持/王德国

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.005

2016-07-24)(本文编辑：李政萍)

【编者按】变异型心绞痛(vasospastic angina，VSA)在临床并不少见，由于目前临床上在冠脉造影中较少开展激发试验，其患病率被严重低估。随着长时程及远程心电监护技术的进步和血管造影技术在临床的普及，VSA的临床重要性在不断提高。除典型心绞痛发作时的ST段抬高外，其余心电图信息尤其是并发恶性心律失常引起临床高度重视。对VSA患者体表心电图信息的分析发掘，有助于早期诊断和治疗，有助于早期筛选恶性心律失常高危者。我们特邀本刊编委，皖南医学院弋矶山医院王德国主任主持本期“变异型心绞痛”专题，包括《变异型心绞痛与早复极心电图改变的研究进展》《变异型心绞痛的心电图特征》和《变异型心绞痛临床治疗一例》三篇论文。