肝硬化患者的心率减速力与心率变异性分析

薛妮娜　吴岳平



肝硬化患者的心率减速力与心率变异性分析

薛妮娜吴岳平

目的探讨肝硬化患者的自主神经功能改变。方法对肝硬化组90例和正常对照组78例患者进行心率变异性(HRV)时域分析和心率减速力(DC)分析。结果肝硬化组与正常对照组比较，SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50显著降低(P<0.01)，DC值明显降低(P<0.05)。对于不同Child-pugh分级的肝硬化患者，肝硬化病变程度越重，HRV各项指标值和DC值降低越明显。结论不同分级肝功能损害的病毒性肝炎肝硬化患者均可发生自主神经功能异常。

肝硬化；自主神经；心率变异性；心率减速力

R540.41

A

2095-9354(2016)04-0288-03

心率变异性(HRV)是目前临床上用来判断自主神经张力最常用的无创心电学检查指标之一，而心率减速力(DC)也是近年来进入临床的一种新的评价自主神经功能状况的无创检测指标。这两个指标的检测方法简单易行，能定量测定迷走与交感神经的作用强度。本研究对90例病毒性肝炎导致的肝硬化患者和78例进行例行健康体检的正常人群，根据HRV和DC两个指标的改变，帮助了解病毒性肝炎导致的肝硬化患者的肝功能状况与自主神经张力之间的关系。

1　资料和方法

1.1研究对象

选择2012年8月至2015年8月收住厦门大学附属第一医院杏林分院传染科病区的病毒性肝炎肝硬化患者90例为观察对象，其中男48例、女42例，平均年龄(52±13)岁。并按Child-pugh分级[1]， 将患者肝硬化程度从轻到重依次分为A、B、C三级， 其中A级(5～6分)23例， B级(7～9分)31例，C级(≥10分)36例。所有入选病例在检查前两周均停用对自主神经功能有影响的药物，并排除其他伴有可能影响自主神经功能疾病(如冠心病、糖尿病等)的肝硬化患者。正常对照组78例，为来自我院体检中心的健康人群，其中男47例、女31例，年龄(49±11)岁。两组在性别、年龄上差异均无统计学意义(t=1.31，P>0.05;χ2=1.49，P>0.05)

1.2研究方法

两组入选的受试者均接受24 h动态心电图检查，应用迪姆公司的CARDIOSCAN 12导联同步动态心电图分析系统，将24 h心电记录回放后，同时进行HRV时域分析和DC分析，并通过人机对话去除干扰、伪差、非窦性心律者。

HRV时域分析指标包括，① SDNN(总标准差)：HRV时域分析最简单的指标，指心电图或动态心电图记录时间内所有正常窦性心律RR间期的标准差，单位为ms，反映自主神经功能的整体变化；② SDANN(5 min均值标准差)：较少受异常节律的干扰，甚至还可用于心房颤动的危险分层；③ rMSSD：全程相邻RR间期之差的均方根，用于反映快速变化成分的大小；④ pNN50：相邻RR间期相差>50 ms的个数占总心跳数的百分比。后两个指标都是描述心动周期的逐搏变异，是HRV中快速变化成分。心率减速力DC分析标准：首先确定心率段数值为20个周期，入选比前一个心动周期延长者的减速点为中心点，进行不同心率段的有序排列，对应序号的周期进行信号平均，经位相整序后，分别计算对应周期的平均值，代入公式进行计算：DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)] ×1/4，单位仍为ms。DC<4.5 ms被判定为异常，DC<2.5 ms被判定为显著异常。

1.3统计学处理

2　结果

2.1肝硬化组和正常对照组HRV和DC结果比较

两组HRV和DC结果比较(表1)显示：肝硬化组SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、DC值均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1　肝硬化组与正常对照组的HRV时域指标和DC比较

2.2不同分级肝硬化患者HRV各项值和DC值

不同分级肝硬化患者HRV各项值和DC值见表2。肝硬化程度越重，HRV各时域指标和DC降低越明显，差异有显著统计学意义(P<0.01)。

表2　不同Child-pugh分级的肝硬化患者与正常对照组HRV和DC比较

a:与正常对照组比较，P<0.01；b:与Child-A级比较，P<0.05

3　讨论

HRV作为一种评估患者自主神经功能的无创心电学指标已在临床应用数十年，目前，其在评估心肌梗死后心源性猝死危险性和糖尿病自主神经病变方面的价值已得到学术界的普遍认可。尽管心脏的自主活动性与各种起搏组织有关，但心率及其节律是受自主神经系统及副交感神经系统和交感神经系统共同控制的。HRV反映了窦性心律不齐的程度，临床应用中最常用的分析指标是长时程的时域分析，HRV时域指标中SDNN、SDANN主要反映24 h自主神经功能整体的变化；rMSSD和pNN50主要反映迷走神经张力的变化。当患者自主神经功能受损时，HRV指标值便会降低[2]。但心脏自主神经的双重支配作用强度并不对等：对清醒的人体和动物，迷走神经的调节作用占优；运动时心率的增快主要是由于迷走神经紧张性减弱。基于这些发现，德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出了一种检测自主神经张力的新技术——DC检测技术。这种检测方法和动态心电图检查同时进行，能定量测定迷走与交感神经的作用强度，检测结果可靠，低、中、高危值相关性强；检测的敏感性高、特异性强；联合应用时作用更强[3]。自20世纪90年代末以来，陆续有国内外学者报道应用HRV检测肝硬化患者的自主神经功能异常程度。研究发现，无论采用时域分析法还是频域分析法对肝硬化患者进行HRV分析，结果均显示HRV明显降低；而且随着患者肝硬化病变程度的加重，HRV降低的程度越发明显[5-8]。至于肝硬化患者，不论其病因是酒精性的还是病毒性肝炎性的，其发生自主神经功能损害的原因还不是很清楚：多数学者认为可能的机制是患者肝功能异常，引起体内一系列的代谢性紊乱；或患者体内毒性产物的增多、电解质紊乱、营养不良等因素共同造成副交感神经及胸交感神经干的损伤，从而影响了神经传导激素的调控作用，使神经激动传导、反射出现异常[9]。但至今确切机制还有待进一步研究。

由于HRV是机体对外源环境和刺激引起的系列生理反应的应答，易受外界多种因素(如昼夜节律、体温、日常生活习惯等)的影响。近年来，随着 DC检测技术的推出，许多学者经常将DC和HRV检测与窦性心率震荡(HRT)检测技术联合应用于临床[10]。但至今国内外尚没有同时应用HRV和DC检测技术对肝硬化患者进行自主神经功能评估的报道。本文对90例病毒性肝炎肝硬化患者用动态心电图进行长时程的HRV测定，结果发现HRV时域指标中的SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均低于正常对照组，两组差异有显著统计学意义(P<0.01)。DC值同样也低于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。同时还对不同Child-pugh分级的肝硬化患者HRV指标和DC指标进行比较，发现差异也有统计学意义；而且患者肝硬化程度越重，HRV和DC值降低越明显。由于交感与迷走神经在体内的作用常混杂在一起，很难严格区分，对自主神经调节作用的评价也是两者共同作用的同时评估，所以这两种检测自主神经功能的方法联合使用不但可以相互印证，而且两者检测结果具有良好的正相关性。有学者认为DC是HRV的另一种变化形式，与迷走神经张力有关，且与HRV、HRT各指标既相互独立又密切相关，这些指标均能反映自主神经功能。但DC能定量分析迷走神经作用的强度，是一种不受外界因素影响且较符合生理条件的检测技术[11]。因此，对病毒性肝炎肝硬化患者同时测得的HRV和DC值，可作为评估这类患者肝功能的参考指标之一。而且这些检查是无创心电学的检测手段，方法简单，只进行一次动态心电图检查就可以同时检测HRV和DC的各项值，不会增加患者的经济负担，且具有良好的重复性，也可作为评估病毒性肝炎肝硬化患者预后和治疗效果的观察指标。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001:1856.

[2] 黄永麟.无创心电技术评价自主神经功能的现状与展望[J].临床心电学杂志，2009，18(3):161-171.

[3] 郭继鸿.心率减速力检测[J].临床心电学杂志，2009，18(1):59-68.

[4] Dillon JF，Plevris JN，Nolan J，et al. Autonomic function in cirrhosis assessed by cardiovascular reflex tests and 24-hour heart rate variability[J].Am J Gastroenterol，1997，89(9):1544-1547.

[5] 胡望明，尹朝礼，陆再英.肝硬化病人胆囊运动功能与自主神经功能的关系[J].中华消化杂志，1997，17(6)：336-338.

[6] 于亚杰，王雁.心率变异性改变在肝硬化者中的改变[J].实用心电学杂志，2010，19(6)：415-416.

[7] 关秀兰，李小梅.不同程度慢性心力衰竭患者心律失常及其心率变异性的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(4)：577-578.

[8] Bernardi M，Rubboli A，Trevisani F，et al.Reduced cardiovascular responsiveness to exercise-induced sympathoadrenergic stimulation in patients with cirrhosis[J].J Hepatol，1991，12(2):207-216.

[9] Thuluvath PJ，Triger DR.Autonomic neuropathy and chronic liver disease[J].Q J Med，1989，72(268)：737-747.

[10] 薛妮娜，吴岳平.糖尿病患者心率减速力与心率变异性分析[J].岭南心血管病杂志，2012，18(3)：227-229.

[11] Lewek J，Wranicz JK，Guzik P，et al. Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST- segment elevation myocardial infarction[J]. Cardiol J，2009，16(6):528-534.

Analysis of deceleration capacity of rate and heart rate variability in patients with liver cirrhosis

Xue Ni-na1, Wu Yue-ping2

(1. Department of Electrocardiogram, Xinglin Branch of the First Hospital Affiliated to Xiamen University; 2. Department of Cardiac Function, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen Fujian 361004, China)

ObjectiveTo investigate the changes of autonomic nervous function in patients with liver cirrhosis. MethodsTime domain analysis of heart rate variability(HRV) and analysis of heart rate deceleration(DC) were performed on 90 patients in liver cirrhosis group and 78 normal cases in control group. ResultsCompared with the control group, SDNN, SDANN, rMSSD and pNN50 significantly decreased(P<0.01) in liver cirrhosis group, and so did DC(P<0.05). For liver cirrhosis patients with different Child-pugh classification, the more severe the degree of liver cirrhosis was, the more significantly the time domain indices of HRV, and DC decreased. ConclusionAutonomic nervous dysfunction can occur in patients with post-virus-hepatitis cirrhosis at different level of liver function damage.

liver cirrhosis; autonomic nerve; heart rate variability; deceleration capacity of rate

361004 福建 厦门，厦门大学附属第一医院杏林分院心电图室(薛妮娜)；厦门大学附属中山医院心功能科(吴岳平)

薛妮娜，主治医师，主要从事无创心电指标临床应用的研究。

吴岳平，E-mail：daniu0322@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.04.016

2016-06-08)(本文编辑：李政萍)