刘铁军教授从肝论治胃痛的经验探析

刘世林

（长春中医药大学2012级任继学班　吉林长春130117）

刘铁军教授从肝论治胃痛的经验探析

刘世林

（长春中医药大学2012级任继学班吉林长春130117）

胃痛；从肝论治；经验

胃痛，又称胃脘痛，相当于西医中的急慢性胃炎、消化性溃疡、胃神经症、胃癌以及部分肝、胆、胰疾病［1］。在我国，消化病的发病率近年来呈明显上升趋势。据调查：全球每年胃癌新发病例中42%来自中国，我国胃炎的发病率非常高约为60%。随着人们生活方式、饮食结构的转变，胃痛的发病人数亦日渐增多。刘铁军教授在临床上注重顾护脾胃，在脾胃病的治疗方面造诣颇深，常从肝论治胃痛。笔者有幸侍诊师侧，受益良多，现不揣浅陋，将恩师从肝论治胃痛的经验总结探析如下。

1　中医理论

“胃痛从肝论治”的观点，始见于《黄帝内经》。如《素问·六元正纪大论篇》谓：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《素问·至真要大论篇》曰：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜、肝胃失和有关。

“七情之病，必由肝起”（《柳州医话》）。七情郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发本病。《类证治裁》曰：“故诸症多自肝来，以其犯中焦之脾，刚性难驯。”《仁斋直指方》指出“左胁痛、胃脘痛，妇人多有之，以忧思忿怒之气素蓄于中，发则上冲，被湿痰、死血阻滞，其气不得条达。”《杂病源流犀浊》篇云：“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病，偏寒偏热，水停食积，皆与真气相搏而痛。惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”上述医家均指出胃痛与肝木的关系密切，正如叶天士所云“肝为起病之源，胃为传病之所”（《临证指南医案》）。

人体是一个不断发生着升降出入气化作用的机体。《素问·宝命全形论》曰：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，《难经·八难》曰：“故气者，人之根本也”，天地万物皆本于气，人亦因气而生。气是天地万物的本原，人的生死、物之盛毁，都是气聚散变化的结果。故《庄子·知北游》曰：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死。……故万物一也”。气的根本属性是运动，具体表现在天地上下、升降、出入、动静、聚散、清浊的相互交感。《内经》以“升降出入”四字概之，曰：“出入废则气立孤危，升降息则神机化灭。”人体内气的运动称之为“气机”。而气化运动的升降出入是通过脏腑的功能活动来实现的，故又有脏腑气机升降之说。而《读医随笔·卷四》又说“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”因此，从肝论治，调畅肝的“气机”是治疗胃痛的一种重要的方法。再者“脾与胃以膜相连”（《素问·太阴阳明论》），“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案》），脾气主升，胃气主降，相互协调，共同完成饮食物的消化吸收。脾升胃降，是人体气机上下升降的枢纽。肝属木，脾胃属土，土得木而达。正如《血证论·脏腑病机论》指出“木之性主乎疏泄。食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”可见，肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降枢纽能够相互协调的重要条件。

刘教授通过多年临床经验认为，胃痛病位主要在肝、脾、胃，而病机主要是肝失疏泄、肝胃不和。因此，刘教授指出胃痛从肝论治，临床主要分为：肝气犯胃证、肝胃郁热证、气滞血瘀证、肝郁脾虚证、厥阴胃寒证等类型。

2　肝气犯胃证

2.1临床资料症见胃脘胀满，攻撑作痛，连及两胁，胸闷嗳气，善太息，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则加重，大便不畅，苔薄白，脉弦等。方用柴胡疏肝散加味。刘教授临证多年总结本病此证最为多见，现在社会面临各种生活压力，久而会出现“焦虑”现象，所以教授常说：“胃肠病，焦虑症，久病不治半‘疯’病。”以告诫患者要注意调节好心情。并且认识到肝和胃的密切关系，所以在治疗此病时常常运用疏肝理气之要方—柴胡疏肝散。常加白及［2］和胃止痛；情志影响较重者可加用四磨饮子；胀重可加青皮、郁金、木香；痛甚者加金铃子散；嗳气频作者加旋覆花、丁香、柿蒂等。此外刘教授重视“下法”，临床常加大黄以通腑气。刘铁军教授认同大黄具有“走而不守”、功善通下的药性，可调节肠道菌群，使排便正常、规律，认为其为下法应用之首药［3］。

2.2方解方中柴胡为君，能疏肝解郁，白芍敛阴养血柔肝，与柴胡为伍，一散一收，使柴胡升散而无伤阴之弊。佐以枳壳行胃气之壅滞，与柴胡相伍，一升一降，加强舒畅气机之功。再加川芎、陈皮、香附疏肝解郁、理气和中，使以甘草调和诸药。刘教授运用此方调节全身的“气机升降”。又《中华药海》认为甘松能“行气止痛、醒脾健胃、收湿拔毒”以及朱良春［4］治疗气滞胃痛、胸满腹胀这类患者常用甘松加味获得良效。刘教授结合多年临床，认为在此方基础上加味甘松更能增加解“郁”之效。诸药合用共奏疏肝理气、和胃止痛之效。

2.3典型病案李某，女，20岁。2015年4月11日初诊，主诉：胃脘胀满7 d。现病史：7 d前由于假期与人发生争执郁怒不畅胃脘胀满，食后加重，未经治疗。现症：胃脘胀满，食后加重，并连及两胁，胸闷嗳气，善太息，得嗳气、矢气则舒，小便尚可，大便不畅日1次，舌淡苔薄白，脉弦。中医诊断为胃痛，辨为肝气犯胃证。方用柴胡疏肝散基础上，合用保和丸和瓜蒌承气汤。处方：柴胡10 g、陈皮10 g、白芍15 g、甘草10 g、川芎10 g、枳壳10 g、香附20 g、甘松6 g、山楂15 g、莱菔子20 g、焦六神曲20 g、姜半夏10 g、茯苓20 g、连翘15 g、瓜蒌30 g、厚朴20 g、枳实20 g、大黄3 g。5剂早晚饭后服用，服药后自述上述症状均改善。后改用中成药逍遥丸而愈，并嘱咐适时运动，保持好心情，病情随访未复发。

3　肝胃郁热证

3.1临床资料症见胃脘灼痛，得凉则舒，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干舌燥，口气热臭，牙痛，面热，或牙宣出血，舌红少苔，脉弦数等。方用柴胡疏肝散合清胃散加味。气有余便是火，刘教授认为此证是前证的进一步发展，久病气郁，郁而化热，临床常在柴胡疏肝散基础上合用清胃散加味。肝胆实火上炎者可合用龙胆泻肝汤；口干者可加“对药”［3］天花粉、石斛；胃火旺而兼肾水不足者合用玉女煎。

3.2方解柴胡疏肝散能疏肝理气、和胃止痛。清胃散中黄连和升麻配伍，取清热解毒和“木郁发之”之意，黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，则散火而无升焰之虞［5］；生地凉血滋阴；丹皮、石膏凉血清热；当归以养血活血，诸药合用，共奏清胃凉血之功。

3.3典型病案曹某，男，60岁。2015年3月2日初诊，主诉：烧心1月余。现症：患者自觉胃脘灼痛，得凉则舒，泛酸嘈杂，口干口苦，口气热臭，牙痛，牙宣出血，平素心烦易怒，头痛目赤，舌红苔黄而干，脉弦数有力。方用龙胆泻肝汤合用玉女煎。处方：龙胆草15 g、生地黄15 g、甘草10 g、黄芩10 g、柴胡10 g、车前子10 g、当归10 g、盐泽泻15 g、栀子10 g、生石膏30 g、熟地15 g、麦冬15 g、知母15 g、牛膝10 g。服用7剂后未再来就诊。后取得联系询问得知服药后上述症状均改善而未来就诊。

4　气滞血瘀证

4.1临床资料症见胃脘疼痛，痛如针刺，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或失眠多梦，两胁胀痛，心烦易怒，或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩等。方用柴胡疏肝散合用血府逐瘀汤加味。常加蒲黄、丹参活血化瘀止痛；若有出血者可加“对药”［3］三七粉、仙鹤草或加五灵脂；若腹内有硬（瘀）块者可加穿山甲、水蛭等。

4.2方解柴胡疏肝散调节全身“气机”；血府逐瘀汤是由桃红四物汤、四逆散加牛膝、桔梗变化组合而成，用“桃红四物汤”养血活血，用“四逆散”为疏肝解郁要方，牛膝能引血下行，桔梗能载药上行，二药相合能活血通经、行气止痛。诸药合用共奏活血化瘀、行气止痛之效。

4.3典型病案刘某，男，34岁。2015年3月7日初诊，患者自述左胁部及胃脘部胀痛3年，偶刺痛加重3个月。现病史：平素急躁易怒，3年前无明显诱因出现左胁部及胃脘部胀痛，食后加重，自服保和丸等消食剂有所缓解，3个月前无明显原因出现上述症状并伴有刺痛。现症：左胁部及胃脘部刺痛，痛处固定，按之尤甚，夜间明显，纳少晨起恶心，眠差，小便略黄，大便时干时稀日1次，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。自备“消化系彩超”：脂肪肝。诊断为胃痛，辨证为气滞血瘀证。方用柴胡疏肝散合用血府逐瘀汤加味。处方：柴胡10 g、陈皮10 g、白芍15 g、甘草10 g、川芎10 g、枳壳10 g、香附20 g、甘松6 g、牛膝10 g、桔梗10 g、当归10 g、生地黄20 g、红花10 g、赤芍10 g、桃仁15 g、大黄3 g。上方7剂早晚饭后服用。二诊，自述服药后自觉左胁部及胃脘部刺痛消失，其他症状均有所改善，查舌质暗或有斑点，脉涩。继服上方并配合枳实导滞丸服用。三诊，上述症状均好转。后改用中成药“肝脂溶颗粒”服用1个月而收功。病情随访未复发。

5　肝郁脾虚证

5.1临床资料症见胃痛，或腹痛，每逢烦恼郁怒时加重，肠鸣，痛则即泻，泻后痛减，矢气多，胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡，脉弦等。方用肝郁脾虚经典方［6］加减。此方是刘教授常用自拟的合方，由柴胡疏肝散合痛泻要方、左金丸加白豆蔻、马齿苋、黄连、大黄等组成。临床治疗收获很好的疗效。

5.2典型病案朱某，女，40岁。2015年7月15日初诊，主诉：间断性腹痛及胃脘痛1月余。现病史：1个月前因加家中琐事繁多出现腹部及胃脘胀痛，未经治疗，后每因情绪不畅时上述症状反复出现。症见：间断性腹部及胃脘胀痛，每因情绪不畅时加重，伴有肠鸣，泻后胀痛减，纳少，眠可，自述平素每因饮食生冷时便溏，怕冷，小便清长，大便时干时稀，次数不定。舌淡苔白，脉弦滑。中医诊断为胃痛，辨为肝郁脾虚证。自拟肝郁脾虚经典方。处方：柴胡10 g、陈皮10 g、白芍15 g、甘草10 g、川芎10 g、枳壳10 g、香附20 g、防风20 g、白术20 g、甘松6 g、吴茱萸3 g、黄连5 g、白豆蔻10 g、马齿苋15 g，上方5剂早晚饭后服用，并嘱咐保持好心情。7月22日二诊，服药后自觉腹痛及胃痛、肠鸣均有所改善，但尚未完全好转。继续服用上方7剂，并施行中药塌渍温敷10 d。8 月2日三诊，自述上述症状均改善。三诊未用药嘱咐饮食忌生冷，保持好心情而收功。病情随访未复发。

6　厥阴胃寒证

6.1临床资料症见胃痛隐隐，绵绵不休，冷痛不适，喜温按，食后泛泛欲吐，或呕吐酸水，或干呕，或清涎冷沫，巅顶头痛，畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟等。方用吴茱萸汤加味。刘教授临证常见胃痛患者兼有头痛不适的症状，尤其是伴有厥阴头痛的患者从肝论治屡获奇效，刘教授见到此类病人常说：“厥阴头痛胃寒呕，吴茱萸汤用之”，因此称这类证侯为“厥阴胃寒证”。本证病机为肝胃虚寒，胃失和降兼气逆。厥阴之脉夹胃属肝，上行入于头顶部，故常见“厥阴头痛胃寒呕”的症状。若脾虚湿盛者，可合二陈汤；若头痛甚者可加川芎、藁本、白芷、蔓荆子；若兼见腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣，形寒肢冷等肾阳虚证者，可合用肾气丸助肾阳以温脾和胃。

6.2方解方中吴茱萸与生姜相配，和胃降逆止呕，温降之力甚强。人参合大枣能益气健脾、温中补虚。四药共奏温中补虚、降逆止呕之功。

6.3典型病案何某，女，54岁。2015年10月14日初诊，患者胃痛1月余，伴头痛加重7 d。1个月前无明显诱因出现胃痛，自述用热水袋温敷后有所缓解，7 d前出现胃痛伴头痛加重，未经治疗。症见：胃痛隐隐，绵绵不休，畏凉喜温按，食后加重，欲吐时有呕吐酸水，头顶痛，纳可，眠差入睡困难，头部畏风，自觉畏寒，小便尚可，大便成形日1次。舌淡苔白，脉沉弦。诊断为胃痛，辨为厥阴胃寒证。方用吴茱萸汤加味。处方：吴茱萸15 g、生姜15 g、大枣10 g、党参15 g、藁本10 g、白芷5 g、钩藤10 g、远志10 g、合欢花10 g、首乌藤15 g、柏子仁15 g、全蝎5 g、蜈蚣2条，服上方7剂后，自觉上述症状均改善，眠差改善不佳，后改用归脾汤5剂而愈。病情随访未复发。

7　讨论

刘铁军教授依据肝、脾、胃的生理病理关系，以及脏腑气机升降理论，结合多年临床经验，指出胃痛从肝论治，将疏肝解郁、理气止痛之法贯穿治疗全过程，目的是拓展对胃痛的辨证思路和指导临床治疗，刘教授治有侧重，圆机活法，从肝论治胃痛，理论导性明确，疾病实质针对性强，治疗靶向作用显著，疗效快捷，通过实践应用已经取得了十分理想的治疗效果。

［1］田德禄，蔡淦.中医内科学［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，2014.189-190

［2］吉兴旺，刘彦晶.刘铁军教授应用“对药”治疗肝病的经验［J］.中西医结合肝病杂志，2009，19（2）:109-111

［3］张景洲，霍丹丹，张莹.刘铁军教授运用中医下法治疗肝病的经验探讨［J］.时珍国医国药，2007，18（1）:248-249

［4］朱良春.甘松芳香以醒脾解郁而安神［J］.上海中医药杂志，1998，22 （8）:28

［5］邓中甲.方剂学［M］.北京:中国中医药出版社，2010.112

［6］冷炎，常玲，刘彦晶.腑气不降状态下的脾胃病病论治［J］.中国民间疗法，2016，24（1）:11-12

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.028

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