胡珂运用小青龙汤加味治疗痞满经验

黄丽　胡珂

（1江西中医药大学2014级研究生　南昌330000；2江西省中医院脾胃肝胆科　南昌330000）

胡珂运用小青龙汤加味治疗痞满经验

黄丽1胡珂2

（1江西中医药大学2014级研究生南昌330000；2江西省中医院脾胃肝胆科南昌330000）

痞满；水饮；小青龙汤；胡珂；经验；治法

胡珂，主任中医师，教授，从事内科临床、教学及科研工作三十余年，在治疗脾胃等消化系统疾病方面有丰富的临床经验和心得体会。笔者现将导师胡珂运用小青龙汤加味从水饮论治痞满经验介绍如下：

1　水饮内停为痞满的病机之一

痞满多为感受外邪、情志失调、内伤饮食、脾胃虚弱等病因引发［1］。导师胡珂从临床实践中认识到水饮内停也是导致痞满的病机之一，患者因外感寒湿、饮食生冷、脾胃虚弱导致运化功能失常，水湿内停，化为水饮，水饮阻滞脾胃气机升降而致痞满。《素问·经别论》中说：“饮入于胃，游溢精气，上疏于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下疏膀胱，水经四布，五经并行。”此为水液在体内的正常疏布和代谢过程。肺居上焦，主气，有宣发肃降和通调水道的作用；脾居中焦，主升清和运化水液，上疏于心、肺等脏以濡养，水湿下行，上行下达以营养濡养全身；肾居下焦，主水，蒸腾气化水液，三脏的配合在水液运行的过程非常重要。若肺、脾、肾三脏失调，则水液不运，致水饮内停为患，胃气以降则和，不降则滞，故水饮内停中焦阻滞则生痞满。

2　辨治体会

《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之，”此为治疗水饮之总则，乃治饮之大法。《素问·至真要大论》中“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”饮为阴邪，易伤阳气，其性阴寒凝滞，遇寒则聚，得温则行，当用温药运化，温其阴寒、化其凝滞。“温药和之”为用药当温，亦当用之有度，温通阳气化饮。脾主运化水液，有赖于肾阳的温煦作用，温肾阳，脾阳始能健旺，以先天温养后天。

治疗饮邪所致痞满，当辨析其饮邪之所在，《金匮要略》第十二篇“痰饮咳嗽病脉证并治”中“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”饮邪变动不居，饮流胃肠则有心下痞满、咳嗽、喘满表现；饮到四肢，表现为四肢的胀满、疼痛、沉重。痰饮其病位在里，寒邪外束，当外祛寒邪，内温化痰饮。溢饮因其病位表浅，可使用发汗法，使饮邪从表而出，此为因势利导，以行散水湿。

小青龙汤出自于张仲景《伤寒论》，其组方严谨，攻专力宏，临床上常用于治疗肺部疾病，可谓肺病之良方。导师胡珂用在治疗痞满，可谓独出心裁，灵活运用。小青龙汤病机为外寒里饮，但在临床上无论有无表证均可应用，有表证可发散表证，无表证可温阳化饮、宣肺平喘。饮邪内阻易郁遏阳气化热，可予小青龙汤加味石膏。在《伤寒论》中第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”仲景原文明确提示水饮之邪内停心下，心下即胃脘，影响气机之升降，则胃部痞满。水饮变动不居，流动走窜不定，犯肺则咳吐痰涎清稀量多；流注大肠则大便溏薄，时夹涕状白色黏冻，腹中肠鸣；下注膀胱，影响膀胱气化，且因肺气失于清肃，不能通调水道，下输膀胱，故小便偏少，条文中诸多或然证就是由此而出，临床上亦常见此类兼症，皆饮邪的流动性。方中麻黄、桂枝辛散寒邪，宣肺化饮，止咳利水，不论有无表证皆可应用；干姜、细辛、法夏温化水饮，用量宜大，尤其是干姜、细辛，导师胡珂说虽古有“细辛不过钱（合今之3 g）”的说法，但实际上是指研末冲服，水煎服还是安全的。白芍、五味子收敛肺气，防麻、桂发散太过，养阴血防诸多温燥药伤阴耗血。根据小青龙汤药物分析，有温通上中下三焦，治疗三焦寒饮之功效［2］，但因方中药物辛散温燥，久用惟恐伤阴动血，故而应中病即止。

3　验案举隅

3.1病例1

3.1.1病历资料李某，女，46岁。2013年3月13日初诊。患者反复胃脘痞满3年，近半月复发。患者自2010年出现胃脘痞满，嗳气，食后加重。胃镜检查诊断为慢性非萎缩性胃炎，服用西药抑酸、促胃动力等药，症状可以减轻，但稍饮食肥甘生冷、外感受凉则易复发。间断服用中药治疗，方药如柴胡疏肝散、香砂六君子汤、半夏泻心汤等，疗效不甚明显。半月前因气候变化受凉而痞满复发。有慢性支气管炎病史十余年，发作则痰多清稀。刻下症见：胃脘痞满，餐后益甚，胃纳不馨，嗳气不畅，口不干渴，咳吐痰涎清稀量多，咳剧则胃中泛吐清涎，大便溏薄，时夹涕状白色黏冻，腹中肠鸣，小便偏少。舌偏淡胖，边有齿痕，苔白润泽，脉浮弦滑，上腹扪之稍有紧硬感，按之不痛。辨为外寒里饮，治以温化水饮、和中消痞。予以小青龙汤加味：麻黄10 g、桂枝10 g、干姜15 g、细辛10 g、白芍10 g、法夏10 g、五味子6 g、炙甘草6 g、厚朴15 g、杏仁10 g，5剂。2013年3月18日复诊诉胃脘痞满明显减轻，咳嗽减，泛吐清涎改善，舌脉同前，效不更方，继服上方再予5剂。2013年3月22日复诊诉胃脘痞满好转，纳食正常，咳嗽较前明显改善，大便尚成形，无白色黏冻，舌质淡红，苔薄白，脉弦。改干姜10 g、细辛6 g，继服5剂，胃脘痞满及诸症若失。

3.1.2讨论患者素罹咳嗽、咳痰十余年，发作则痰多清稀，平素稍饮食肥甘生冷、外感受凉则痞满易复发。胃脘痞满曾用常规治法如疏肝和胃、健脾理气、辛开苦降等疗效欠佳。导师胡珂认为患者痰饮素盛，内伏于肺，发作则痰多清稀，为饮邪为主。饮停胃脘，胃气不和，则胃脘痞满，餐后益甚，胃纳不馨，嗳气不畅，胃中泛吐清涎。舌偏淡胖，边有齿痕，一主肺脾阳气亏虚，一主痰饮水湿内盛，苔白润泽多津为饮象。脉浮弦滑为痰饮甚，脉浮既主饮邪甚，病位高，也可主兼太阳表证。本证属本虚标实，肺脾阳气不足，不能制约阴凝水饮之邪，水气泛滥。刻诊以水饮标实为主，临床表现一派水饮阻滞、流溢之象，而本虚之象则为标证所掩，隐伏不现。胡师认为此时若在治疗时孟浪投以温补，势必甘满壅滞气机，则痞满益甚。故在治法上应急则治其标，缓则治其本，先拟温化水饮为主，辅以和中消痞；后则随证治之，或温阳化饮，或健脾助运，补土生金。方选小青龙汤加味。方中加味厚朴、杏仁既治肺，仿仲景桂枝加厚朴杏子汤之意，更治胃，厚朴降气除满，已故著名老中医章次公擅用杏仁治疗胃病，认为能和胃止痛消胀，此之意也。

3.2病例2

3.2.1病历资料刘某，男，60岁，2008年5月24日初诊，患者胃大部切除25年余，本次发病半月余，胃部胀满不适，曾于门诊治疗，服用中药平胃散加减后，未见明显疗效。刻下症见：胃胀不适，纳食不佳，四肢发胀，舌质淡胖，苔黄腻，大便调，小便平，脉浮滑。证属外寒里饮、郁久化热，治以解表散寒、祛饮清热，麻黄10 g、桂枝10 g、细辛10 g、干姜6 g、五味子6 g、白芍10 g、法夏10 g、炙甘草6 g、石膏10 g，7剂。二诊诉服上药后症减，胃脘部不胀，纳食正常，心中烦闷改善，小腹部胀，以脐周明显，矢气多，双下肢坠胀，以肘膝关节下明显，难握拳，二便平。口不干不苦，舌质淡，苔白腻，脉细弦。麻黄10 g、桂枝10 g、细辛10 g、干姜10 g、白芍10 g、法夏10 g、炙甘草6 g、五味子6 g、厚朴15 g，7剂。三诊自觉肢坠胀减轻，右下腹及脐下胀满，舌质胖大，苔黄腻，脉滑软。上方去厚朴，加附片15 g（先煎）、细辛改12 g，7剂。四诊服药腻苔可减，肢重似减。麻黄10 g、桂枝10 g、细辛15 g、干姜10 g、白芍10 g、法半夏10 g、炙甘草6 g、五味子6 g、附片20 g（先煎30 min）、威灵仙30 g，7剂。五诊服药下肢似减，舌胖苔根腻，脉弦软。汗出舒适。上方附片改为30 g（先煎1 h），7剂，后诸症悉去。

3.2.2讨论本案中医辨病属水饮之溢饮范畴，《金匮要略》中“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之”。每见体制壮实、无汗、烦躁甚、脉浮弦紧者，当选大青龙汤；每见咳喘、痞满等心下有水气，外寒里饮者，当用小青龙汤。根据患者症候分析，胃部胀满不适为心下有水气，“心下”即胃脘也，饮乃有形之邪，停滞胃脘；四肢发胀为水饮流溢于肢体；舌质淡胖为溢饮甚，脉浮滑，苔黄腻为饮郁化热。其病机为外寒里饮、郁久化热，当选小青龙加石膏汤，治以解表散寒、祛饮清热。故方中加味石膏清热，与麻黄配伍可发越水气。二诊复诊考虑患者苔由黄腻转为白腻，热症祛，故去石膏；小腹部胀，以脐周明显，故方中加用川朴，以行气消积、除满燥湿；此次复诊虽患者胃胀缓解，但饮邪未祛，下肢坠胀明显，握拳困难，故干姜增加剂量，以增强温化水饮之力度。三诊患者右下腹及脐下仍胀满，考虑为饮停下焦，饮邪性阴寒黏滞，致气行不畅，阻碍气机运行，故去厚朴，加用附片至15 g及加大细辛用量，以进一步加强温化之效果。附片性味大辛、大热，有毒，故嘱患者先煎附片以减轻其毒性，以其温阳散寒以温化水饮，阳气健旺，水液得以运化。

［1］田德禄，蔡淦.全国普通高等教育中医药类精编教材-中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2013.110-111

［2］刘渡舟.中医名家名师讲稿丛书-刘渡舟伤寒论讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2008.59

R256.32

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.06.027

2016-05-28）