黑热病免疫学异常的临床特点分析

陈栖栖，邬 锐，周 乔，程 佳，龙 丽，刘 建，周 彬

(四川省医学科学院·四川省人民医院风湿免疫科，四川 成都 610072)

黑热病免疫学异常的临床特点分析

陈栖栖，邬 锐，周 乔，程 佳，龙 丽，刘 建，周 彬

(四川省医学科学院·四川省人民医院风湿免疫科，四川 成都 610072)

目的 探讨黑热病患者免疫学异常的临床特点。方法 回顾性分析2006～2014年确诊的22例黑热病住院患者的临床表现、实验室检查特点、治疗及预后。结果 22例患者中17例骨髓穿刺查见杜氏利什曼原虫，1例骨髓穿刺未见，但骨髓活检查见杜氏利什曼原虫，3例骨髓穿刺及活检均未见杜氏利什曼原虫，但查抗利什曼原虫抗体阳性，治疗有效而诊断。22例患者血常规均有白细胞及红细胞减少，18例患者同时有血小板减少。16例患者检查凝血功能，其中9例PT延长，12例APTT延长。12例患者检查CRP均增高。多数患者ANA等免疫学指标异常。所有患者经过葡萄糖酸锑钠的治疗均治愈。结论 黑热病的免疫学异常表现常见，可出现多种特异性很高的自身抗体，同时亦可出现血液系统损害及凝血功能异常，临床上易误诊为结缔组织病，需加强认识，以减少误诊，通过积极治疗预后良好。

黑热病；免疫学；临床

黑热病又名内脏利什曼病，是以白蛉为传播媒介、由杜氏利什曼原虫引起的地方性传染病[1]，是累及单核巨噬网状内皮系统的寄生虫病[2]。此病在除澳大利亚和南极洲以外的大陆都存在，在我国流行已有百余年历史，主要疫区包括山西、陕西、内蒙古、四川、甘肃和新疆[2]。黑热病临床表现可以没有症状，也可以出现发热、肝脾肿大、白细胞减少，而危及生命。目前我国临床主要通过骨髓涂片及组织病理活检病原学和rk39免疫层析试纸条测定对黑热病进行诊断，其中骨髓、淋巴结、脾、皮肤等组织中发现杜氏利什曼原虫为诊断的金标准[2]。骨髓穿刺为临床首选方法。黑热病很难自愈，不治疗死亡率可达90%以上[3]。黑热病在临床上易误诊为结缔组织病，尤其是系统性红斑狼疮[4～6]。本文分析了我院2006～2014年确诊的22例黑热病患者的临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2006～2014年确诊的22例黑热病住院患者，年龄9～59岁，男女比例为19∶3，均经血常规检查、生化检查、抗核抗体(antinuclearantibodies，ANA)检查、抗可溶性抗原(Extractable nucler antigen，ENA)谱检查、抗dsDNA抗体检查及骨髓检查。

1.2 方法 回顾性分析22例黑热病患者的临床表现、实验室检查特点、治疗及预后。

2 结果

2.1 临床表现、血常规、凝血功能、C反应蛋白(CRP)及铁蛋白检查 22例患者均有发热、脾脏增大，血常规均有白细胞及红细胞的减少，18例同时有血小板的减少。16例行凝血功能检查者9例凝血酶原时间(prothrombin time，PT)延长，12例活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)延长。12例行CRP检查者均增高。4例行铁蛋白检查者均增高。

2.2 免疫学指标检查 20例行ANA检查者15例(75%)ANA阳性，滴度1∶100～1∶1000.17例行ENA谱检查者1例(6%)抗dsDNA++，其他出现的自身抗体包括抗SSA抗体(2/17，12%)、抗SSB抗体(1/17，6%)、抗Jo-1抗体(1/17，6%)、抗CENP-B抗体(4/17，24%)，抗Sm抗体均为阴性。4例行自身免疫性肝病抗体检查者1例LKM1阳性、1例LCI阳性、1例抗AMA-M2阳性。6例行抗人球蛋白(Coomb’s)试验者直抗均为阳性，4例行抗中性粒细胞胞浆抗体(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies，ANCA)检查者3例阳性。8例行类风湿因子(rheumatoid factor，RF)检查者2例阳性。15例行免疫球蛋白检查者13例IgG增高，11例行补体检查者均正常。

2.3 骨髓检查 22例患者中17例骨髓穿刺查见杜氏利什曼原虫，1例骨髓穿刺未见，但骨髓活检查见杜氏利什曼原虫，3例骨髓穿刺及活检均未见杜氏利什曼原虫，但查抗利什曼原虫抗体阳性，治疗有效而诊断。

2.4 治疗及预后 所有患者采用葡萄糖酸锑钠治疗均治愈。其中1例治疗1月后复查ANA：1∶320+，抗ds-DNA、抗Jo-1抗体及P-ANCA均转为阴性，CRP、铁蛋白、IgG恢复正常。

3 讨论

3.1 黑热病的免疫学异常表现 黑热病可以出现的免疫学异常包括：可以出现抗利什曼原虫抗体、高γ球蛋白血症、自身抗体产生、II型冷球蛋白血症及单克隆的丙种球蛋白血症[7，8]。其中自身抗体包括：ANA、抗-dsDNA、抗Sm抗体、Coombs试验、抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody，ASMA)、抗CCP、RF-IgM、ANCA、抗核糖体抗体及抗磷脂抗体[7，8]。包括在系统性红斑狼疮中特异性很高的抗-dsDNA及抗Sm抗体。有文献研究在黑热病中ANA阳性率为88%，RF阳性率为63%[7]。

3.2 黑热病出现免疫学异常的原因 B细胞的多克隆活化被认为是免疫球蛋白和抗体形成的主要原因[9，10]。 B细胞可以通过微生物抗原产生的免疫球蛋白的广泛交联或者通过其他细胞产生的细胞因子兴奋而发生多克隆的活化[11]。另外，利什曼原虫可以引起组织破坏，释放自身抗体，充当B细胞丝裂原[10]。此外，利什曼原虫和人类抗原的交叉反应是黑热病产生自身抗体的另一机制[8]。

3.3 黑热病与系统性红斑狼疮的鉴别诊断 黑热病容易误诊为SLE的原因包括：两者都可以出现高球蛋白血症、自身抗体，包括ANA、抗ds-DNA、抗Sm抗体，Coomb’s实验，心磷脂抗体，临床上都可以出现发热、脾大及全血细胞减少[7，8，12]。鉴别诊断包括：黑热病脾脏增大明显且质地硬，而系统性红斑狼疮脾脏很难触及而且质软；黑热病不会出现蝶形红斑、关节炎、脱发、多浆膜腔积液及肾小球肾炎，而系统性红斑狼疮可以出现上述表现；黑热病患者CRP均增高，铁蛋白增高明显，而系统性红斑狼疮只有在有关节炎、浆膜炎或伴感染时出现CRP增高。另外流行病史在诊断时亦非常重要[8]。

本研究同样发现，黑热病发生ANA的比例高达75%，且出现了系统性红斑狼疮的特异性抗体即抗ds-DNA抗体，Coombs’实验中直接抗人球蛋白抗体比例高达100%，免疫球蛋白G升高的比例高达87%。国外研究表明黑热病都有凝血功能的异常，系统性红斑狼疮APTT延长出现在有抗磷脂综合征存在时，而D一二聚体及纤维蛋白原正常[8]。本研究中，16例检查凝血功能的患者9例PT延长，12例APTT延长。国外的研究表明黑热病也容易出现低补体[8]，本研究表明检查补体的11例患者补体全部正常。这是否与人种有关，还需要更大样本的研究进一步验证。

3.4 黑热病的治疗与预后 黑热病的治疗有特效药物：锑剂。黑热病很难自愈[3].，不治疗死亡率达90%以上，经特效药物锑剂[2]治疗，痊愈率较高，可获终生免疫。经过治疗后肿大的脾脏可缩小。因此对于黑热病的诊断最重要。有研究表明16例患者中有7例患者治疗3月后自身抗体转阴[7]，本研究只有1例患者1月后随访时自身抗体转阴。

提高对黑热病的认识，尤其是认识到黑热病可以模拟风湿病表现可以提高临床医师的诊治水平，以减少误诊漏诊及延误治疗。黑热病免疫学异常的临床特点分析国外报告少，国内尚无类似报道，更多的研究有待进行。

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The clinical features of immunological abnormalities of kala-azar patients

CHEN Xi-xi，WU Rui，ZHOU Qiao，CHENG Jia，LONG Li，LIU Jian，ZHOU Bin

(Department of Rheumatology and Immunology，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

LONGLi

Objective We analyzed the clinical features of immunological abnormalities of kala-azar patients.Methods A retrospective analysis of clinical features，laboratory examinations，treatment and prognosis was performed on kala-azar 22 who were treated at our department from 2006 to 2014.Results Of the 22 patients，leishmania donovani was found in 17 patients during bone marrow puncture.The pathogen was not found during bone marrow puncture but revealed during bone marrow biopsy in one case.The pathogen was not found during bone marrow puncture or biopsy in 3 patients but the there was positive for anti-Leishmania antibodies.Their diagnosis was confirmed by effective therapy.Moreover，the 22 patients all had reduced blood leukocytes and erythrocytes，and 18 patients also had thrombocytopenia.In 16 patients having examination of coagulation function，PT in 9 patients and APTT in 12 patients were prolonged.CRP levels in 12 patients were increased.In most of the patients，ANA and other immunological abnormalities were determined.All patients were cured with sodium stibogluconate treatment.Conclusion Abnormal immunological indexes in kala-azar are common.There may be a variety of specific autoantibodies.At the same time，blood system damage and coagulation dysfunction may also occur.These may be clinically misdiagnosed as connective tissue disease.Therefore，it needs to strengthen the awareness in order to reduce misdiagnosis.Through active treatment，prognosis of the disease is good.

Kala-azar；Immunology；Clinic

龙 丽

R531.6

A

1672-6170(2016)03-0054-03

2015-11-04；

2016-01-24)