新型血流导向装置Pipeline治疗颅内动脉瘤的护理

张 丽，陈圣攀

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）



新型血流导向装置Pipeline治疗颅内动脉瘤的护理

张 丽，陈圣攀

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

关键词：颅内动脉瘤；新型血流导向装置；Pipeline支架；护理

颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一。SAH一旦发生，未经治疗的致死率接近50%，治疗后的致残率高达60%［1］，是严重危害人类健康的疾病之一。当前动脉瘤的治疗方法有弹簧圈栓塞动脉瘤、动脉瘤夹闭手术、载瘤动脉闭塞术等。血流动力学被认为是颅内动脉瘤发生、进展和破裂的一个主要因素［2］，所以动脉瘤的最终治疗目标是重建血管壁和纠正血流动力学紊乱。血流导向装置是一种低网孔率和高金属覆盖率的密网支架，具有血流动力学和生物学效应，可改变血流方向促进动脉瘤内血流淤滞和血栓形成，亦可促进支架内的内皮细胞和新生内膜组织增生，进而依靠瘤颈的内膜化起到修复载瘤动脉的作用［3］。在此基础上，动脉瘤内的血栓最终被逐渐吸收，动脉瘤得到治愈。血流导向装置的出现使动脉瘤的治疗模式由瘤体栓塞转为为载瘤血管的重建。医院神经外科近年来针对颅内巨大动脉瘤患者进行新型血流导向装置Pipeline治疗，取得良好疗效。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年10月—2015年1月在首都医科大学宣武医院被经外科治疗的颅内动脉瘤患者8例，男1例，女7例，年龄38～68岁。8例患者均为巨大动脉瘤，动脉瘤直径均＞2.5 cm。其中，4例患者为颈内动脉海绵窦区动脉瘤，1例颈内动脉床突段动脉瘤，1例左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，1例左侧后交通段动脉瘤，1例左侧颈内动脉虹吸段动脉瘤。8例患者临床症状：头痛5例，其中伴视力模糊2例；头晕1例；复视或视力下降2例。8例患者术前均无动脉瘤出血史。

1.2 治疗方式 8例患者均取仰卧位，予全身肝素化，在全身麻醉插管下，经股动脉穿刺成功后置入8F鞘管，经8F引导导管将新型血流导向装置Pipeline输送至颅内载瘤动脉，释放密网支架，使其完全覆盖动脉瘤颈。密网支架将载瘤动脉流向动脉瘤内的血流导向远端正常的血管内，进而减少了局部血流对动脉瘤内的冲击，使瘤内血流减少、减慢或血流方式改变，使动脉瘤内血栓形成。

1.3 转归 8例患者应用的新型血流导向装置Pipeline全部释放到位。术中复查造影显示：密网支架位置良好，载瘤动脉血流通畅，动脉瘤内造影剂滞留。7例患者术后无并发症的发生。1例左侧颈内动脉虹吸段动脉瘤患者术后3 h右侧肢体肌力下降至3～4级，同时伴有完全性失语，经抗凝治疗后于术后第3天症状减轻，出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 防止动脉瘤破裂出血 为患者创造一个安静、舒适、安全的环境，减少探视。有高血压的患者每日监测血压的变化，避免因血压过高或情绪激动等不良刺激导致动脉瘤破裂出血。嘱患者多食蔬菜、水果、粗纤维食物等，预防便秘。

2.1.2 用药指导 术前连续3天服用抗血小板药物：拜阿司匹林300 mg口服1次/d；氯吡格雷75 mg口服1次/d。指导患者按时按量服药，宜饭后服用，以减少胃肠道反应；同时还要观察患者有无出血的症状。

2.1.3 心理护理 由于手术风险较高，给予患者心理支持，使患者及家属能面对现实，接受疾病的挑战，减轻挫折感，消除患者焦虑、恐惧等不良情绪，使患者能够保持乐观情绪配合医护人员的工作。同时向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、手术过程及手术的意义，完善各项辅助检查，为手术做好充足准备。

2.1.4 术前准备 完善术前各项检查，了解患者凝血机制，观察有无出血等异常情况，并检查双侧瞳孔的直径及光反应。术前一日了解患者足背动脉搏动情况，给予患者双侧腹股沟区备皮、碘过敏试验，禁食水8 h。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 ①体位。术毕返回病房后，麻醉未清醒者给予去枕平卧位，头偏向一侧，并注意保持呼吸道通畅。②持续心电监护。监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，密切观察患者神志、瞳孔等变化，详细记录其语言、运动、感觉及各种反射的变化。③保持呼吸道通畅，给予低流量氧气吸入（1～2 L/min）。④制动。患者术后股动脉鞘管拔出后，患侧肢体仍需制动，局部穿刺点应用弹力绷带加压包扎24 h，必要时给予沙袋按压穿刺部位。患者需绝对卧床24 h。避免增加腹压的动作，咳嗽时用手按压穿刺部位防止出血。注意患侧肢体皮肤的温度、色泽及末梢血运情况。常规监测足背动脉搏动情况2 h，每15分钟1次，观察有无出血及血肿，并详细记录。⑤遵医嘱给予补液治疗或多饮水，以促进造影剂排泄。⑥准确记录24 h出入量，保持水电解质平衡。⑦导尿管护理。留置导尿管者，每日用0.5%碘伏清洁尿道口2次，观察尿液的颜色、性质。妥善固定尿管，防止尿液返流，定时夹闭尿管，尽早拔除尿管，防止泌尿系感染。⑧清醒患者术后第1天可经口进流食，有意识障碍者给予留置胃管，鼻饲流食。

2.2.2 穿刺部位的观察及护理 由于患者术后需绝对卧床24 h，且穿刺肢体需处于伸直、制动、平卧位状态，许多患者会感觉腰酸背痛或全身酸痛等不适。可协助患者向健侧翻身30°。指导其健侧肢体进行伸屈等活动，以减少身体的不舒适感，避免压疮的发生。患者交替更换体位时，穿刺肢体保持髋关节和膝关节伸直。避免做增加腹压的动作，咳嗽时用手按压穿刺部位防止出血。

2.2.3 并发症的观察及护理

2.2.3.1 脑缺血 缺血性并发症是血流导向装置治疗颅内动脉瘤后最常见的并发症［3］。血流导向装置Pipeline支架植入血管内可引起血管内血栓形成，造成动脉血管狭窄或闭塞，引起脑缺血的发生。且患者的平均动脉压下降会导致脑灌注压降低，可造成脑缺血，影响氧供。由于脑组织缺氧超过5 min即可造成不可逆的损伤，长时间脑组织缺血缺氧会导致永久性神经损伤，导致患者预后不良［4］。因此术后收缩压要求控制在110～140 mmHg之间。同时还要观察患者生命体征、意识状况、语言和肢体功能的变化。术后还应给予扩容治疗，每日输液总量达到3 000 mL左右。如有心功能不全的患者要控制好输液速度，避免在短时间内输注大量液体。1例左侧颈内动脉虹吸段动脉瘤患者术后3 h出现右侧肢体肌力下降至3级，同时伴有完全性失语，给予肝素钠注射液3 000 U静脉推注，替非罗班5 mL/h持续微量泵静脉泵入，5 h后再次给予肝素钠注射液2 000 U静脉推注等抗凝扩容治疗。患者术后第3天肌力恢复正常，仍伴有混合型失语。

2.2.3.2 颅内出血 由于患者术前服用抗血小板聚集药物、术中应用肝素，术后予连续皮下注射抗凝药物3 d：低分子肝素钙（0.6 mL）或依诺肝素钠（0.4 mL），1次/12 h。同时继续口服拜阿司匹林300 mg 1次/d；氯吡格雷75 mg 1次/d。因相关药物使用会增加患者脑出血的风险，护士需严密观察患者生命体征的变化。如患者出现剧烈头痛、恶心呕吐、血压升高、意识障碍或瞳孔不等大时，提示脑出血的发生。用药期间还要观察患者皮肤黏膜、牙龈、二便等有无出血的情况。必要时监测凝血情况，避免发生出血。8例患者术后均未发生脑出血。

2.2.3.3 脑血管痉挛 脑血管痉挛为常见的并发症之一。发生脑血管痉挛时患者可出现头痛、意识障碍、肢体活动差、失语等症状，因此护士应密切注意患者的意识、语言、肢体运动情况，进行细致地动态观察和记录，必要时可行床旁脑血管超声检查，及时诊断脑血管痉挛的程度。术后予尼莫地平0.2 mg/mL以3～5 mL/h静脉给药，以防止脑血管痉挛的发生。尼莫地平可引起患者的血压下降，因此在输注过程中注意监测血压变化。如出现血压过低时可停用药物，避免患者发生脑缺血。在静脉使用尼莫地平的过程中，要经常巡视病房，及时发现有无药液渗出等情况。药物在使用过程中应避免阳光直射。8例患者术后均未发生脑血管痉挛。

3 出院指导

由于患者出院后需长期口服拜阿司匹林和氯吡格雷，因此在出院前教会患者及家属观察药物的不良反应。需特别注意观察全身皮肤有无淤斑及出血点、牙龈、二便等有无出血现象，定期门诊抽血监测凝血功能。指导患者合理安排日常生活，避免剧烈运动，防止受伤。若有病情变化，立即到医院检查治疗。对于出现一侧肢体活动不利、失语的患者，建议出院后至康复医院进行康复训练。

4 小结

血流导向装置已被证实为一种治疗颅内动脉瘤的有效方法，尤其在宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、大型或特大型动脉瘤的治疗中，具有完全闭合率高及并发症较少等优点［5］。其治疗动脉瘤的机制和方法以及释放技术和检查方法与传统的颅内自膨胀支架都有较大的差异［6］。然而，作为一种新的治疗方法，其远期疗效及安全性尚需进一步证实和不断研究探索，避免并发症的发生。作为临床护理人员要不断地学习、掌握新技术新业务，提升自身的专业知识水平，才能根据患者的病情和手术方式，有针对性地采取不同的护理方案，从而保障患者的安全。

参考文献：

［1］Zacharia BE，Hickman ZL，Grobelny BT，et al.Epidemiology of aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurg Clin N Am，2010，21（2）：221-233.

［2］Radaelli AG，Augsburger L，Cebral JR，et al.Reproducibility of haemodynamical simulations in a subject-specific stented aneurysm model--a report on the Virtual Intracranial Stenting Challenge 2007 ［J］.J Biomech，2008，41（10）：2069-2081.

［3］Pierot L.Flow diverter stents in the treatment of intracranial aneurysms：Where are we？［J］.J Neuroradiol，2011，38（1）：40-46.

［4］刘秀梅，林英华，卓玉荣.颅内动脉瘤术后并发低血压的护理［J］.护士进修杂志，2014，29（7）：669-670.

［5］蒋春雨，王建波.血流导向装置在颅内动脉瘤介入治疗中的应用［J］.介入放射学杂志，2014，23（3）：267-271.

［6］王奎重，袁绍纪.血流导向装置治疗颅内动脉瘤的技术探讨［J］.中华神经外科杂志，2012，28（5）：529-531.

作者简介：张 丽（1972—），女，主管护师，本科，主要从事神经外科临床护理工作。

收稿日期：2015-06-09

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）02-0052-03