先天性心脏病患儿高能量密度配方奶喂养的系统评价

张慧文，顾 莺

（复旦大学护理学院，上海 200032）



先天性心脏病患儿高能量密度配方奶喂养的系统评价

张慧文，顾 莺

（复旦大学护理学院，上海 200032）

摘要：目的 系统检索先天性心脏病患儿高能量密度配方奶喂养的相关研究，探讨高能量密度配方奶喂养的有效性和安全性。方法 以先天性心脏病、营养、高能量配方、高密度配方等为关键词，计算机检索Cochrane Library、JBI循证护理中心图书馆、Nursing Consult、Registered Nurses Association of Ontario （RNAO）、EMbase、PubMed、MEDLINE、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）数据库2014 年12月前的相关文献。最终纳入英文文献4篇。参考Cochrane Handbook和澳大利亚循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）制定的文献质量评价标准评价文献质量，描述纳入人群的基本信息、配方奶能量密度状态、总能量摄入、体重增加及喂养安全性。结果 纳入1项随机对照试验（文献质量为A级）、2项自身前后对照试验（文献质量为B级）和1项队列研究（文献质量为B级），共95例患儿。结论有关先天性心脏病患儿高能量密度配方奶喂养的研究较少，质量参差不齐。现有研究认为，增加配方奶的能量密度，可增加患儿能量摄入，但其对患儿体重增加的有效性及安全性有待进一步研究证实。

关键词：先天性心脏病；高能量密度配方奶；系统评价

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是婴儿最常见的出生缺陷之一，以心功能不全、紫绀以及营养不良、生长发育落后等为主要表现。有研究报道，先心患儿术前营养不良的发生率高达40%，术后仍然有23%存在营养问题，而良好的营养状态能显著提高先心患儿术后的生存率［1-2］。先心患儿因免疫神经内分泌轴活化、异常的血流动力学、代谢亢进等导致能量需求增加，与限制液体量和胃肠不耐受所导致的能量摄入受限成为临床营养管理过程中的突出矛盾［3-5］。已有较多学者探讨通过提高配方奶的能量密度增加患儿的能量摄入，以改善其营养状况。本文通过系统评价高能量密度配方奶喂养对改善先天性心脏病患儿营养状况的有效性与安全性，以期为该类人群的临床营养管理提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 根据PI（E）O-D确定纳入标准。P（population）：小于18周岁并确诊为先天性心脏病者；I/E（intervention/exposure）：高能量密度配方奶喂养；O（outcome）：热卡摄入、体重增长和喂养安全性；D （design）：随机对照试验（RCT）、类实验性研究、队列研究/病例对照研究。

1.2 文献检索 检索数据库包括：Cochrane Library、JBI循证护理中心图书馆、Nursing Consult、Registered Nurses Association of Ontario（RNAO）、EMbase、PubMed、MEDLINE、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网CNKI数据库。检索方法：主题词检索结合自由词检索并参考已检索文献，不断补充同义检索词。检索语种：中文和英文。检索时间为从建库至2014年12月。检索词为：先天性心脏病/先心病/心脏缺损，先天性/心脏畸形/营养/喂养/高能量配方/高密度配方/能量摄入/营养摄入/热卡摄入；congenital heart disease/congenital heart defect/congenital malformed heart/congenital heart lesions/CHD/nutrition/feeding/high energy/more concentrated formula/higher achieved formula/high density formula/high caloric/energy intake/nutrient intake/caloric intake。

1.3 文献筛选 所有文献的质量评价均由2名研究员独立完成，根据研究类型选择不同的评价标准进行文献质量评价并标注等级，达成共识后决定文献的纳入或剔除。如对某个重要证据质量存在分歧，无法达成共识，则由第3名研究人员仲裁决定。

1.4 质量评价 根据相关标准评定文献等级。完全满足下述标准，发生各种偏倚的可能性为最小，则为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，则为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，则为C级。

1.4.1 随机对照试验文献质量评价 按照Cochrane系统评价手册（Version 5.1.0）质量评价标准进行评价［6］。该评价标准共包含6项内容：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法；④对退出或失访是否报道，包括失访例数和原因；⑤是否采用意向治疗（ITT）分析；⑥基线可比性。

1.4.2 类实验性研究文献质量评价 按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2004）对类实验性研究的评价原则进行评价［7］。该评价标准共包含10项内容：①研究目的是否明确、立题依据是否充分；②是否清晰描述了样本的入选过程、分组过程、入选标准和排除标准；③是否对研究对象和结果测评者实施了盲法；④实验组和对照组在基线时是否具有可比性；⑤是否描述样本流失情况、流失的样本是否也纳入分析；⑥是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评（要求培训测评者）；⑦除了要验证的干预措施外，实验组和对照组接受的其他措施是否相同；⑧是否描述了评估不良反应或副作用方法；⑨结局指标的设立是否恰当、测评方法是否可信；⑩资料分析方法是否恰当。

1.4.3 病例对照研究/队列研究文献质量评价 按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2008）对队列研究和病例对照研究的评价原则进行评价［7］。该评价标准共包含9项内容：①样本对总体是否具有代表性；②患者在疾病或暴露进程中是否具备相似特征；③选择病例和对照组时是否尽力降低选择偏倚；④是否确定并采取措施控制了混杂因素；⑤是否采用客观的评价标准对结果进行测评；⑥病例追踪或回顾时间是否足够；⑦是否描述失访对象的结局，并将其纳入分析；⑧测评结果方法是否可信；⑨资料分析方法是否恰当。评价结果为是、否和不清楚。

1.5 资料分析 采用均数和标准差描述配方奶粉能量密度、患儿能量摄入以及相关安全性监测指标的集中趋势和离散趋势。

2 结果

2.1 检索结果 初检出238篇文献，剔除重复发表、一般综述研究、个案报道、心得体会以及不符合纳入标准的文献等233篇，初纳入5篇。再通过阅读全文，剔除结局指标数据不明或质量低下的文献1篇，最终纳入文献4篇。其中，中文文献0篇，英文文献4篇［8-11］。因各研究的干预措施和结局指标不一致，无法进行定性合成，仅进行描述性分析。

2.2 纳入研究的质量评价 1项随机对照试验［10］虽未具体描述随机方法和分配隐藏，但盲法实施、失访、基线和干预实施描述均较好，质量较好，为A级。2项自身前后对照试验［8-9］均没有描述是否对研究对象及结果测量者实施盲法，没有描述是否对测评者进行统一培训，也没有描述除干预措施外的其他措施是否一致，因此认为存在偏倚，质量中等，为B级。1项队列研究［11］未具体描述控制混杂因素的方法，也未描述失访情况，认为存在偏倚，质量中等，为B级。

2.3 纳入研究的一般信息介绍 Yahav等［8］的自身前后对照研究中，共纳入14例患儿，通过添加葡萄糖聚合物、蔗糖、植物油和淀粉提高其能量密度至152 kCal/100 mL（1 kCal＝4.186 kJ），干预方法为：普通能量配方奶喂养7天，直接过渡至高能量密度配方奶，喂养7天，结局指标包括胃肠功能、心肺功能、肝肾功能以及热卡摄入情况。Jackson等［9］的自身前后对照研究纳入患儿14例，通过增加葡萄糖聚合物使干预组的能量密度比对照组高25 kCal/100 mL，达到125 kCal/100 mL，干预方法为普通能量配方奶喂养4天，逐渐过渡至高能量配方奶，再喂养4天，结局指标包括心肺功能、热卡摄入及能量消耗。Pillo-Blocka等［10］的随机对照试验中，干预组和对照组各纳入23例患儿，通过浓缩的方法提高配方奶能量密度，干预组为患儿转至普通病房第1日给予78.9 kCal/100 mL配方奶喂养、第2日给予90.8 kCal/100 mL配方奶喂养、第3日至出院给予100.4 kCal/100 mL配方奶喂养；对照组为转至普通病房第1～2日给予66.9 kCal/100 mL配方奶喂养、第3～5日给予78.9 kCal/100 mL配方奶喂养、第6日至出院给予90.8 kCal/100 mL配方奶喂养，结局指标包括体重增长和住院时间。Tanignchi-Fukatsu等［11］的队列研究共纳入患儿21例，通过浓缩的方法将67 kCal/100 mL的标准配方奶提高至77～103 kCal/100 mL，结局指标为胃肠功能、心肺功能和肝肾功能。

3 讨论

3.1 文献质量 目前有关高能量密度配方奶喂养对改善先心患儿营养状态效果及安全性评价的实验性研究较少，国内资源尤其匮乏。国内共检索到先心患儿营养支持的研究20余篇，其中体会类文章占半数以上，还包括个案报道、描述性研究和极少实验性研究，研究内容主要涉及营养管理、术后早期营养支持、肠内营养方式以及肠外营养等。本系统评价未纳入中文文献，仅纳入4篇英文文献。Yahav［8］和Jackson［9］的自身前后对照研究分别于1985年和1991年发表，年代较为久远。两项研究均有明确的研究目的和充分的立题依据，样本的纳入、排除标准及入选和分组过程均描述清晰，基线均具有可比性，均无样本流失情况，均对不良反应进行描述，结局指标的设立及测评方法均恰当，资料分析方法准确，但未提及是否对结果测量者进行统一培训和实施盲法，考虑存在偏倚，整体质量为中等。1篇随机对照试验［10］于2004年发表，文中仅提及随机及分配隐藏未具体描述，对参与研究的医师、护士、卫生人员以及患儿父母均实施盲法，干预组和对照组基线可比，对照组失访5例及干预组失访7例，失访原因描述清楚，结局指标采用意向性分析，该研究整体质量较好。于2010年发表的1篇队列研究［11］，两组纳入人群在疾病和暴露进程上具有相似性，采用客观的结局指标，测量方法可靠，病例追踪时间充分为4周，但未描述控制偏倚的方法及失访情况，考虑存在偏倚，质量为中等。纳入的4篇文献研究的样本量均较小，其中仅1篇研究质量较好，1篇研究发表年限较新，2篇研究年代久远，且质量中等。可见，目前该领域的研究总体较陈旧，缺乏高质量的文献支持，需要更多学者开展更多设计严谨的实验性研究，以论证高能量密度配方奶喂养对国内先心病人群的耐受性和有效性。

3.2 研究内容 先天性心脏病的发病率随着时间的发展不断增加［12］，营养供给的失败除了影响长期的生长发育外，还可进一步增加术后死亡率、降低长期存活率［13-14］。先心患儿液体量限制及胃肠道不耐受给营养供给带来挑战，增加配方奶能量密度作为一个可行的解决途径，对其有效性和安全性的探讨尤其重要和必要。

3.2.1 高能量密度配方奶喂养对患儿热量摄入及体重变化的影响 纳入4项研究均认为增加配方奶能量密度可使患儿获得更多的热量摄入，但对患儿体重的影响方面，学者们的观点并不完全一致。Yahav等［8］的研究结果显示，增加配方奶能量密度可增加热量摄入，当能量摄入大于170 kCal/（kg·d）时，患儿体重能持续增长。Jackson等［9］的研究提示，增加配方奶能量密度可增加患儿的热量摄入，保持患儿体重零增长的能量需求为327 kJ（78 kCal）/（kg·d），在此基础上每多摄入31 kJ（7.4 kCal）/（kg·d），可获得1 g/d的体重增长。另两项研究提示，采用高能量密度配方奶喂养可获得更多的能量摄及体重增长［10-11］。

3.2.2 高能量密度配方奶喂养对患儿心肺功能影响纳入的4篇研究中，3篇研究［8-9，11］描述了高能量密度配方奶喂养对患儿呼吸及循环状态的影响，但各研究间选取的评价指标不一致，涉及到的指标包括心率、收缩压、呼吸频率、静息氧消耗和呼吸商。两项研究［9，11］认为，高能量密度配方奶喂养不影响患儿的呼吸循环状态。Yahav等［8］的自身前后对照研究中，高能量密度配方奶喂养患儿的即刻呼吸频率较普通能量密度配方奶喂养时高。

3.2.3 高能量密度配方奶喂养对患儿胃肠功能的影响 纳入4篇研究中，仅有两篇［8，11］报道了不同能量密度配方奶喂养对患儿胃肠功能影响，且评价指标差异大。Yahav等［8］的研究采用实验室检查的客观指标评价患儿胃肠道的耐受性，包括粪便检查、十二指肠液检查及肠壁活检，两组在粪便检查中的胆盐吸收率和十二指肠液检查中胆盐含量有差别。Tanignchi-Fukatsu等［11］采用每日排便次数和呕吐次数作为胃肠道耐受性的评价指标，暴露组每日排便次数低于非暴露组，呕吐次数两组无差别。先天性心脏病患儿由于血流动力学异常使得术前胃肠道供血减少以及术后再灌注损伤，进而导致胃肠功能极其脆弱［15］。而配方奶能量密度增加的同时也增加了其渗透压，给患儿的胃肠功能带来负担。因此，高能量密度配方奶喂养的安全性评价中胃肠道功能极为重要，包括通过临床判断监测胃肠不耐受症状（胃内容物的色、质、量以及大便的性状）、坏死性小肠结肠炎的发生率［16］等。

4 小结

研究除纳入随机对照试验，还纳入了类实验性研究和队列研究，文献质量参差不齐。部分文献因年代较久远，且受当时测量技术的制约，研究结果有一定局限性。研究未纳入中文文献，缺乏本土化依据。整体而言，增加配方奶的能量密度可增加先心病患儿能量摄入，对呼吸循环功能无明显影响，但对患儿体重及胃肠功能的影响未能得出明确的结论。结合文献研究结果，对今后研究提出以下建议：①就高能量密度配方奶喂养角度而言，除采用浓缩和添加的方式提高配方奶能量密度，还可尝试采用其他方式，如使用营养素更加均衡的高能量配方奶粉。②可增加研究样本量，并由高质量的随机对照试验代替类实验性研究、病例对照研究和队列研究，提高研究的因果论证强度。③选择更具有可操作性的结局指标，尽量减少对患儿的刺激，短期的效应指标固然重要，也需要长期效应指标的补充，如机械通气时间、住院时间等。

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A systematic review on infants with congenital heart disease fed high-energy density formula

（School of Nursing，Fudan University，Shanghai 200032，China）
ZHANG Hui-wen，GU Ying

Abstract：Objective To systematically search studies on infants with congenital heart disease fed high-energy density formula，and discuss the efficacy and feeding safety of high-energy density formula.Methods Randomized controlled trials，quasi-experimental studies，case-control studies，cohort studies published before 2015 were searched in the database of Cochrane Library，JBI Library，Nursing Consult，Registered Nurses Association of Ontario（RNAO），Excerpt Medica Database（EMbase），PubMed，MEDLINE，China Biology Medicine Disc（CBM）and China National Knowledge Infrastructure（CNKI），and the publication language was limited to English and Chinese.The quality of included studies was evaluated according to Cochrane Handbook and Joanna Briggs Institute criteria，and the descriptive analysis was performed to analyze patients′basic information，energy density of formula，energy intake，weight gain，and feeding safety.Results One randomized controlled trial（A grade），two one-group pretest-posttest designs（B grade），one cohort study（B grade）involving 95 patients were included.Conclusion The studies about high-energy density formula feeding of infants with congenital heart disease are limited and the quality is uneven.According to the existing studies，high-energy density formula feeding could increase energy intake of infants with congenital heart disease.But the efficacy of weight gain and feeding safety should be further studied.

Key Words：Congenital heart disease；High - energy density formula；System review

基金项目：复旦大学护理科研基金资助项目（FNF201426）。

通信作者：顾 莺（1976—），女，副主任医师，博士，主要从事儿科护理及管理。

作者简介：张慧文（1990—），女，护士，硕士在读，研究方向儿科护理。

收稿日期：2015-05-19

中图分类号：R47

文献标识码：A

文章编号：1009-8399（2016）02-0027-04