护理文书标准化书写的质量管理

方　芳，杨　富（上海交通大学附属第一人民医院，上海　200080）

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护理文书标准化书写的质量管理

方芳，杨富
（上海交通大学附属第一人民医院，上海200080）

护理文书；书写；质量管理

医疗纠纷已成为当前社会的热点问题之一，病案作为医疗诉讼中的书证被提升到重要地位，法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高［1］。护理文书作为病案的不可缺少部分，能客观真实地记录医疗护理活动，在临床护理、护理教学、护理科研及护理管理中均有重要价值，是医院护理质量的重要考核指标；护理文书在医疗事故具有特定的法律依据作用，是医疗护理纠纷“举证责任倒置”的有力证据。因此，规范护理文书标准，不仅是医疗护理质量与安全的保障，同时也是杜绝潜在医疗纠纷隐患的关键，对医院管理具有极其重要意义。

1　规范护理文书标准的重要性

1.1我国于2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确规定，患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、护理文书等病案资料，发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历［2］。护理文书是病案的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单和手术护理记录单等，作为法律性文件保证医患双方利益。尽管如此，护理文书的不规范现象仍在临床工作中普遍存在，部分甚至违背了医疗文件书写原则。而且，全国各级医院的护理文书项目和表格差异性较大，各省市或地区未形成统一标准性护理文书。近年来，医院信息化的建设与发展催化了电子护理病历在临床工作中的开发与应用，其在弥补纸质病历的不整洁和遗漏等不足的同时也产生了一系列新问题，使护理文书的规范化与标准化面临新的挑战。

社会与经济的发展促进了人们健康意识和法律维权意识的增强，一方面保护了患者利益，而另一方面导致了医患关系的紧张。近年来，我国医疗纠纷越演越烈，伤医事件越来越多，其所产生的负面影响与后果越来越严重。一旦发生医疗纠纷，患者或患者家属往往会比对医疗和护理文书，寻求其中的缺陷和漏洞，辨别文书记录的真实性。规范护理文书标准，可规范护理人员的职业道德和行为，提高护理人员的责任心和服务水平，对提高护理服务质量和保障护理安全，推动医院建设与发展具有重要意义。做好规范护理文书标准工作，可避免临床护理工作的缺陷及潜在的医疗纠纷隐患，缓解护患关系的紧张与促进医疗环境的和谐，是正常医疗秩序与环境和社会稳定的催化剂。

2　护理文书存在的潜在法律问题及原因

护理文书是护士执行医嘱、观察病情及对患者实施护理措施的客观资料。根据我国《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》［3］和《卫生部关于印发＜病历书写基本规范＞的通知》［4］；护理文书应当遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”6项原则。然而在临床工作中，由于多方面原因，护理文书存在着各种问题，严重影响着医疗护理质量与安全，给医疗纠纷与医疗事故处理过程的“举证”带来了不利影响。

2.1护理文书不及时护理文书不及时主要表现在3个方面：延时记录、提前记录以及医护记录时间不一致。部分护理人员因工作繁忙或觉得记录工作繁琐而将护理文书集中在下班前1～2 h完成，或者在接班后甚至交接班前已完成了护理文书工作（主要发生在晚夜班时间段），造成了“病情观察或巡视不到位”的嫌疑。尤其是抢救急危重患者时，往往会因繁忙及疏忽而发生延时记录现象，造成了“延误患者抢救和治疗”的嫌疑。《医疗事故处理条例》规定，“因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h据实补记，并加以注明”。此外，由于医护沟通不足等因素，医护记录时间不一致的现象在临床上也较为常见，造成了“错误执行医嘱等”的嫌疑。熊梓茜等［5］对525份护理文书分析结果显示，护理文书记录不及时的占32.33%，以治疗情况居多且缺乏连贯性。护理文书的不及时，尤其是在患者病情变化或恶化情况下，回忆性描述使得记录与实际不相符，一旦发生医疗纠纷封存病历，未及时的记录使已实施的治疗与护理措施失去有效依据，从而成为导致医疗护理差错甚至事故的产生。

2.2护理文书不准确护理文书不准确主要表现在内容、记录时间、病情观察及描述等，不能客观真实地反映患者在院期间的疾病情况与过程。护理人员因“慎独”精神缺乏以及法律意识淡薄等，未严谨对待护理文书工作，从而使得护理文书缺项漏项乃至缺页漏页等在临床上较为普遍。患者出现病情变化，未见如实的护理记录或治疗处理情况，或者缺乏治疗后效果的评估与反馈，护理文书缺乏连续性和全面性。护理文书记录错误的现象在临床上层出不穷，如出入水量计算错误，医嘱执行方式与时间错误，护理措施的实施错误等。因专业水平的差异性及工作责任心不强等，护理人员在观察患者病情时，会出现护理文书记录前后矛盾、左右肢体或健侧与患侧的混淆等，不重视性质和量化描述以及专业术语使用不恰当，凭自我主观感觉进行描述或表达等等。有研究显示，护理文书的准确性缺陷及完整性缺陷分别达30.25%及37.66%［6］。因此，规范护理文书标准，杜绝工作中的护理缺陷和潜在的纠纷隐患，才能有效防范和减少医疗纠纷和事故。2.3电子版护理文书的潜在法律问题随着信息技术和网络技术的发展，电子病历得以不断推广与发展，电子版护理文书也得以迅速发展。根据《2010年中国大型医院电子病历应用状况调研报告》（《调研报告》）以下简称显示，被调查的医院中已经部署并使用电子病历的医院占48.05%。2010年2月26日，我国卫生部颁布了《电子病历基本规范（试行）》，确立电子病历的合法性。但是，在医疗环境中，任何新技术的引入在带来益处的同时，也可能引入新的风险因素［7］。在《调研报告》中显示，74.32%的人认为，可以导致病历内容简单粘贴及不法人员篡改病历等行为是电子病历存在的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第58条，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：伪造、篡改或者销毁病历资料。复制拷贝现象、重复或多余文字及手写签名不及时等也是电子版护理文书的主要问题［8］。一旦出现医疗纠纷，患方要求立即封存病历时，若复制拷贝未及时修正的病历就成了虚假病历，在庭审过程中若患方家属有证据证明这是一份伪造的病历，这样的病历将失去法律效力，有可能导致医方败诉［9］。

3　规范护理文书的改进措施

3.1提高医疗法律意识法律是人们行为规范的准则，对医患双方的合法权益起到保护作用。医务人员应学会运用法律手段来维护护患双方的合法权益及医院的正当权利。我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中规定，随着“医疗行为举证责任倒置原则”的确认，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有力的证据证明自己无过错。因此，护理人员必须严格遵守职业道德和职业规范，以及医疗护理工作的各项规章制度及技术规范；了解医患之间的“供求关系、合同关系、经济关系、平等关系”四大法律关系，加强《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及《护士条例》等相关法律法规的学习，强调护理行为的严肃性和严谨性，确保患者安全和提高自我保护意识。

3.2落实规范化培训强调规范护理文书的重要性，通过多种形式（如院内培训、科内培训、专家授课及小组讨论等）积极开展护理文书规范化培训；进行电子病历相关知识培训，如电子病历功能模块及安全等，同时加强护理人员书写能力和计算机操作能力的培训等。尤其是新入职的护理人员，应当经培训考核合格后才能上岗。护理文书的规范性与护理人员的责任心，职业能力和职业素养等因素息息相关，因此，在开展护理文书规范化培训的同时，还应注重护理人员的专业知识及技能的培养，加强护理人员的在职教育以提高其专业能力和水平。鼓励护理人员参加学历教育或深造，提高自我职业能力和职业素养，促进护理人员职业生涯发展。

3.3强化质量监督管理实行护理质量三级监控网络（护理部-科护士长-护士长），定期对护理文书质量进行监督检查，对检查中出现的护理文书问题应进行讨论分析，查找原因提出改进措施，并护理文书质量纳入护理工作考核之中，与个人绩效考核挂钩，做到全院全程质量控制。持续质量改进能提高了护理文书的书写质量，提升了护理人员的书写水平，体现了优质的管理模式，营造了科室良好的学习氛围，防范了医疗纠纷的发生［10］。加强护理文书的管理，电子版护理文书应及时审查修正与打印整理归档入病案，护士长应对本科室病案中护理文书进行复查。加强易发生护患纠纷薄弱环节的管理，易发生意外和纠纷的护理操作应取得患方的知情同意并签名后才能进行，最大限度地杜绝潜在不安全因素。

3.4增进医护沟通协作增进医护之间的沟通与合作，能有效避免医疗和护理文书间的不相符。因此，在临床工作中，护理人员在做好本职工作范围内应及时与医疗文书进行核查，遇到两者不一致情况时，应积极与医生进行交流沟通和核查，避免医护文书不相符而导致文书失去真实性，对有出入的地方应及时取证核实，需修改时应签名［11］。严格遵循护理文书的基本要求，保证护理文书质量，杜绝护理差错与纠纷的发生，保障护理安全。

3.5适应发展规范标准随着信息技术在医院信息管理中的应用，修订新形势下《护理记录书写标准》，对护理记录的内容、格式、记录方法及具体要求进行明确的规定，以利于护理人员实时、准确和连续的记录病情动态变化，避免在书写护理记录中出现遗漏或不规范现象，同时也便于医院之间、地区之间和国际间护理记录数据的监测与对比。

4　小结

社会进步与发展，对医疗质量和安全的要求越来越高，病案管理工作也就显得尤其重要。护理文书作为病案的重要组成部分，因其重要的法律作用也越来越受到更多的关注，其存在的潜在法律问题成为社会焦点。在护理工作中，规范护理文书标准，增强医疗法律意识，让护理文书充分发挥其“举证责任倒置”的法律作用，保障医务人员及患者的合法权益，是护理人员所肩负的重要使命。

［1］董凡秀.从法律角度完善病案管理［J］.中国病案，2012，13 （3）：17-18.

［2］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫医发［2002］193号：医疗机构病历管理规定［EB/OL］.［2002-08-02］. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/200804/bb805af37e 68400389aa305a4bb4bb35.shtml

［3］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫医发［2010］7号：卫生部关于加强医院临床护理工作的通知［EB/OL］. ［2010-01-19］.http：//www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s10697/ 201001/45757.shtml

［4］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫医发［2010］11号：卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知［EB/ OL］.［2010-01-22］.http：//www.moh.gov.cn/mohbgt/s10696/ 201002/45871.shtml

［5］熊梓茜，刘玉华.护理记录中存在的问题分析及对策［J］.长江大学学报（自然版），2013，10（21）：101-103.

［6］陈桂萍，王艳，王加风.护理记录中潜在的法律风险及对策［J］.中华现代护理杂志，2011，17（4）：449-451.

［7］费晓璐，魏岚，黄跃，等.电子病历应用中存在的风险研究［J］.中国医疗设备，2014，29（12）：72-74.

［8］邱华，潘美莲.142份电子病历中护理记录缺陷及改进措施［J］.当代护士（专科版），2013，（7）：179-180.

［9］龚智峰，马志雄，谭敬礼.应用电子病历存在的问题及对策［J］.广西医学，2011，33（12）：1659-1661.

［10］陈丽萍，冯月文.持续质量改进在护理文书质量控制中的应用［J］.解放军护理杂志，2011，28（24）：70-72.

［11］张勤颖，卢岚敏，张丽萍.电子版护理文书书写中潜在的医疗纠纷［J］.山西医药杂志，2014，43（4）：444-446，447.

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1009-8399（2016）04-0093-03

2016-06-20

方芳（1971—），女，主任护师，硕士，主要从事护理管理。