双侧输尿管皮肤造瘘伴重度伤口感染患者 1例护理

石　慧，朱卫青，王银云（复旦大学附属华东医院，上海　200040）

·个案护理·

双侧输尿管皮肤造瘘伴重度伤口感染患者1例护理

石慧，朱卫青，王银云
（复旦大学附属华东医院，上海200040）

输尿管皮肤造瘘；伤口感染；护理

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，主要治疗方法是根治性膀胱切除加尿流改道术，回肠代膀胱术是一种较为简单、安全的尿流改道方法［1］；而当出现尿路梗阻致肾积水时必须实施2次尿流改道：输尿管皮肤造瘘术。理想的造口位置通常选择腹直肌处，并避开皮肤皱褶、手术伤口和骨性突起部［2］。但临床上常由于患者的特殊原因，导致造口位置不佳，造口过于邻近伤口易漏尿污染伤口，导致感染或愈合困难，是临床造口护理的难题。2014年11月，我院介入治疗1例全膀胱切除回肠代膀胱术后吻合口狭窄，行输尿管皮肤造瘘术后伤口严重感染患者。由于患者体型较小，造口位置不佳，尿液持续渗漏至双侧伤口严重感染。患者短期内经历2次手术、肾积水引起进行性肾功能障碍、糖尿病和高血压等因素，增加了护理难度。针对患者的具体情况，我们采取个性化的护理措施，取得了良好的效果。现报道如下。

1　临床资料

患者男，54岁。2013年8月28日行全膀胱切除回肠代膀胱术，手术顺利，术后回肠造口色泽红润，血运良好，造口周围皮肤正常，术后掌握造口护理，伤口愈合良好予出院。2014年11月26日，因回肠造口无尿再次收治入院，CT检查示：双侧输尿管扩张；B超检查示：双侧尿路积水，拟“输尿管回肠吻合口狭窄”再次收治入院。于2014年12月10日在全身麻醉下行2次尿流改道术：双侧输尿管皮肤造口术，由于输尿管剥离的难度增加，导致造口位置不佳。术后9 d拆除双侧肋缘下伤口缝线后见创面大面积黄色腐肉覆盖，脓性浑浊液体溢出，伴轻微臭味，由造口师会诊协助处理伤口和造口。经过对创面扩创引流，局部应用敷料清除坏死组织、控制切口感染，水胶体敷料进行切口保护及预防造口袋渗漏措施，经治疗23 d后伤口完全愈合。

2　护理评估

2.1整体评估患者身高165 cm，体重53 kg。术后第9天，白细胞13×109/L，血红蛋白95 g/L，血清白蛋白60 g/L，血肌酐386.9 umol/L，血尿酸：645.3 umol/L，提示肾功能不全，患者2型糖尿病史10年余，口服二甲双胍及诺和龙血糖控制在4.5～8.5 mmol/L。高血压史10余年，口服硝苯地平和依那普利控制血压，维持于正常水平。

2.2造口评估患者回肠造口位于左下腹，为3 cm× 2 cm圆形造口，黏膜红润，周围皮肤正常，左输尿管皮肤造口位于肋缘下1.5 cm，为1.5 cm×1.5 cm圆形造口，黏膜红润，造口高出皮肤1 cm，右输尿管皮肤造口位于肋缘下1.5 cm，造口为1 cm×2 cm不规则形造口，造口高出皮肤0.5 cm，造口位于肋缘下而极易造成底盘粘贴不牢。

2.3伤口评估患者双侧切口位于肋缘下8 cm，长12.8 cm，深3 cm，靠近肋弓处有窦道形成，深约3 cm，伤口上2 cm为输尿管皮肤造口，创面底部75%黄色腐肉覆盖，有脓性混浊液体流出，伴轻微臭味，伤口边缘整齐，周围皮肤无红、肿、热、痛症状。

3　护理

3.1伤口护理

3.1.1伤口清洗与清创发现伤口有感染征象后，及时拆除部分或全部皮肤缝线以扩创伤口，充分引流积液积脓，探查伤口的深度，观察基底组织情况，评估渗液的性质、量和气味。采用锐器与自溶性清创相结合的方式，清除分离的坏死组织和松动的线结，为组织生长创造有利的条件，具体方法为：用75%乙醇棉球消毒创面周围皮肤，由于伤口有大量的坏死组织及分泌物，用20 mL注射器连接吸痰管抽吸生理盐水进行涡轮式冲洗，直至流出液清亮，并用血管钳夹除切口脓性分泌物和腐肉，最后使用水凝胶敷料清除残留的坏死组织。水凝胶是一种自溶清创方法，含有很高的水分（达90%以上），通过将水活性敷料湿敷于伤口，经过软化、水解、自溶等过程，去除失活或坏死组织而达到清创的目的。

3.1.2促进肉芽生长银离子敷料是一种新型的敷料，其基本成分是具有开放网络结构的羧甲基纤维素钠（carboxymethyl cellulose sodium，CMC）以及含量为1.2%的银。CMC具有吸收创面渗液形成凝胶的特性，可起到保持创面适宜的温湿度、支撑创面、与外界污染隔绝和保护裸露的神经末梢、减轻疼痛的作用，敷料内所含的银成分在创面内经氧化后形成活性银离子，可发挥抗感染作用［2］。当患者伤口基底颜色均为红色，仅有少量黄色无味的渗液时，将银离子敷料覆盖于创面及填塞窦道，敷料更换每3天1次，处理5次后，伤口基本愈合。

3.1.3避免伤口继续污染由于伤口位于造口旁，且造口位置欠佳位于肋弓下缘难于固定，极易导致尿液渗漏，使伤口感染，延迟愈合，因此银离子填塞完创腔面后，再根据伤口的大小裁剪大小适宜的安普贴水胶体敷料进行覆盖。安普贴水胶体敷料可保持伤口局部湿润，避免敷料与伤口新生肉芽组织的粘连，形成一个闭合性敷料屏障，为伤口提供一个接近生理的愈合环境，减少感染机会，加快伤口愈合［3］。同时，该敷料还能保护创面的神经末梢，促进组织再生［4］。敷料上层表面的半透膜特性，增加了患者的舒适度，安普贴上涂防漏膏后再粘贴造口底盘，有效地隔离了输尿管皮肤造口渗尿对腹部切口的污染。早期渗液较多时每天更换，渗液量少时可根据需要更换每3天1次。

3.2造口的护理避免尿液渗漏污染伤口是保证伤口顺利愈合的关键。本例患者由于造口与伤口位置过于接近，造成造口袋粘贴困难，尿液大量外渗至伤口，影响伤口愈合。选择45 mm的造口底盘，其柔韧性和贴合性更适合患者。操作前在造口上将纸巾、纱布等吸水性材料揉成圆柱状有效吸收尿液，用生理盐水棉球清洁造口周围皮肤，待造口皮肤彻底干燥，裁剪造口底盘大小，要求大于造口基底部1～2 mm，边缘光滑，伤口上覆盖安普贴裁剪至造口边缘，安普贴上涂防漏膏后再粘贴2件式造口底盘，用手指从内往外轻压底盘使其与皮肤紧贴，扣上造口袋，有效收集尿液，造口袋每2天更换1次。

3.3营养支持治疗该患者处于癌症晚期，营养物质的消化吸收功能受到严重的影响。患者进食量少，处于营养不良的状态。通过鼓励患者进食，特别是增加水分、蛋白质和维生素的摄入，逐步改善营养状况，为组织修复和伤口愈合提供了必要的条件。结合考虑肾功能不全，控制蛋白量应予以优质蛋白。

3.4控制血糖水平糖尿病患者的胰岛素分泌不足，在手术应激性刺激下血糖升高，白细胞吞噬作用减弱，抵抗力低下，同时高糖的渗出均可促进细菌的生长。因此，控制血糖水平对患者伤口愈合尤其重要。每日监测患者血糖4次，分别为清晨空腹、早餐后2 h、晚餐前、睡前。根据血糖水平及时调整胰岛素用量及饮食计划，控制血糖水平在空腹血糖＜7.8 mmol/L、随机血糖＜10.0 mmol/L［5］。

3.5心理干预该患者在1年内经历2次手术，切口感染延迟了康复进程，同时患者在原回肠造口的基础上又增加了双侧输尿管造口，对正在适应造口的患者而言，加重了心理负担。通过及时进行针对性的疏导，主动与患者沟通、耐心解释，嘱其家属予关心支持，教会患者造口护理相关知识，缓解了患者的心理压力，避免不良情绪的发生。患者能正视疾病，并逐步适应造口。

4　小结

尿路造口相比肠造口有其特殊性，尿液为有刺激性的液体，且不受控制流出，尿液外渗可刺激皮肤并造成皮肤损伤，尤其当患者造口位置不佳导致造口袋固定困难时，极易造成造口邻近伤口感染。本例患者的护理中，首先处理感染伤口，彻底清除坏死组织，并选择既能控制伤口炎症又能对渗液进行有效管理的银离子敷料促进伤口愈合。避免尿液渗漏再次污染伤口是保证伤口愈合的关键环节。首先使用安普贴敷料可达到密闭隔绝伤口的目的，同时创造湿性愈合环境，促进伤口愈合；其次选择质地柔软且顺应性好的底盘，并通过合理的裁剪有效防止尿液渗漏。经上述方法处理后减少了换药次数，减轻了医护人员的工作量及患者的经济负担，也加速了患者的康复，取得了较好的效果。

［1］Jemec GB，Martins L，Claessens I，et al.Assessing peristomal skin changes in ostomy patients：validation of the Ostomy Skin Tool［J］. Br J Dermatol，2011，164（2）：330-335.

［2］Ovington LG.The truth about silver［J］.Ostomy Wound Manage，2004，50（9A Suppl）：1S-10S.

［3］谭放花，王克强，黄智灵.水胶体敷料在压疮护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2011，28（6）：41-42.

［4］周君桂.水胶体敷料治疗老年患者一期压疮疗效观察［J］.护士进修杂志，2010，25（6）：559-561.

［5］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010版）［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：55.

R473.73

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1009-8399（2016）03-0091-03

2016-01-11

石慧（1981—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。