大泡性表皮松解型药疹的临床观察与护理

刘晓艳，石　雨（中国医科大学附属第一医院，沈阳　110001）

大泡性表皮松解型药疹的临床观察与护理

刘晓艳，石雨
（中国医科大学附属第一医院，沈阳110001）

重症药疹；保护性隔离；皮肤护理

重症药疹以病情凶险、进展快、并发症发生率高、预后差及病死率高为特点，护理在重症药疹病情发展、并发症控制及病情恢复等方面具有极重要的作用，直接关系到患者预后［1］。大疱性表皮松解坏死型药疹是重症药疹中最严重的类型，该病以发病突然，全身出现严重中毒症状为特点，皮损特征为弥漫性红斑快速进展为松弛性水疱或大面积的表皮松解，轻微摩擦后即会发生脱落，出现糜烂创面，创面面积大小不等，可出现大面积皮损［2］。大部分病例会伴有口腔黏膜、球结膜、睑结膜、呼吸道黏膜及胃肠道黏膜的糜烂损伤，重者形成溃疡。患者同时可能继发感染，出现肝脏、肾脏及心肺等功能不全，甚至发展为器官衰竭［3］。现将我科收治的大疱性表皮松解坏死型药疹患者护理措施报道如下。

1　临床资料

2011年1月—2014年12月在中国医科大学附属第一医院皮肤科住院治疗的重药疹患者3例，男1例，女2例，年龄分别为47岁、38岁及71岁。致敏药物分别为克林霉素、卡马西平及头孢哌酮。采用烧伤面积计算的9分法进行皮损面积评估，皮损皮肤占体表面积为46%、41%及67%。临床表现：初期为大小不等的多形红斑，3～5 d发展融合成大疱，破损后暴露出糜烂创面，患者均发热，体温高于38.5℃，血常规白细胞高于10×109/L，创面分泌物细菌培养结果阳性2例，均为金黄色葡萄球菌，71岁高龄患者出现肾功能不全。3例患者均有程度不同的眼部黏膜受累。

2　治疗

入院后立即停用及停止接触一切可疑致敏药物，进行糖皮质激素冲击疗法，采用甲基强的松龙40～80 mg/d，同时联合静脉输注人血白蛋白及丙种球蛋白，对伴有感染的患者应用对肝、肾毒性小的抗生素，密切观察血糖，纠正酸碱平衡及水、电解质紊乱，静脉营养支持。对脏器功能需给予检测，促进患者排痰，预防泌尿系感染。全身皮肤采用药物湿敷、换药。病情控制后糖皮质激素给予逐渐减量。

3　结果

3例患者治疗后分别于住院后第11天、第9天及第16天皮疹发展得到控制，水疱干结，糜烂面结痂，红肿完全消退，眼部结膜及口腔结膜等破损恢复。激素改为泼尼松口服治疗，47岁及38岁患者21 d出院。71岁高龄患者肾功能不全在入院后第16天改善，第37天肾功能完全恢复出院。

4　护理

4.1保护性隔离3例患者皮损面积均在30%以上，其中2例创面细菌培养为阳性，对创面的保护预防感染及积极处理感染创面是护理的重点，3例患者均安排在单独的病房，采用暴露疗法，调节室内温湿度，室内温度保持在26～28℃，湿度40%～50%。地面每日使用湿拭清扫2次，室内擦拭设施均用含氯消毒剂，每日空气消毒两次，保持房间空气流通，新鲜，定时通风，严格限制探视人员，减少感染的机会。接触患者前后必须洗手戴口罩。3例患者经创面保护性护理，创面均得到良好控制，创面感染无进展，无新发感染创面出现。

4.2病情观察①密切观察皮损的动态变化，每天观察是否有新发的皮疹，观察创面是否有渗液，是否有异常的分泌物，分泌物的颜色及气味的变化，对于刚脱皮的创面，观察是否有渗出、糜烂，观察评估是否有感染的可能，对于感染的病人，积极遵医嘱应用抗生素或相应的检查和治疗。②每日4次给予患者测量生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，病情需要情况下给予患者心电血压血氧监护，测量体温时观察患者腋下皮肤是否有破损，腋下可以测体温的情况下，首选腋下，若必须测口温，动作一定要轻柔。患者高热时以物理降温为主，由于患者不同程度皮肤受损，物理降温以冰袋降温为主，鼓励患者多饮水，并且记录好护理记录。测量血压时，观察患者手臂皮损情况，适当的给予患者在袖带与手臂中间用6～8层纱布隔开。③注意观察激素治疗可能出现的不良反应，如感染加重、低血钾、高血糖、高血压、消化溃疡及神经症状等。71岁高龄患者治疗第9天出现血压升高及血糖增高，医师给予调整激素剂量及对症处理后缓解。同时需观察抗生素应用可能出现的继发真菌感染等不良反应，每日观察患者患者口咽部及小便情况，如有伪膜出现，及时通知医师，进行真菌化验并调整抗生素。④观察消化道出血的先兆，询问患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况。观察大便的颜色尤为重要，若有黑便及时留取标本送检，并通知医生对症处理。

4.3皮损的护理重症药疹患者的皮肤屏障作用遭受到不同程度的严重破坏，若护理不当，极易导致败血症，甚至生命危险，因而加强皮肤护理，保护皮肤不受损伤或感染是护理成功的关键［1］。①采取暴露疗法：将患者暴露于温湿度适宜的病房内，每天或随时更换床单及衣物。严格执行无菌操作。定时翻身，为防止压疮，给予患者易发生压疮部位压疮贴预防，为避免创面与床单粘连，受压部位给予外敷碘伏纱布以减轻疼痛，更换时如创面与纱布粘连，可用生理盐水喷湿纱布后轻缓分离，防止用力牵拉而引起疼痛、出血。糜烂、渗出面给予红光治疗每日2次，促进创面愈合。②无糜烂渗出创面皮肤的护理：加强卫生宣教，剪短指甲，避免骚抓皮肤。较大的水疱、血疱可在无菌操作下低位抽取疱液，保持疱壁的完整性。

4.4黏膜的观察与护理重症药疹患者常合并眼部损害，发生率约为91%，对眼部护理治疗要及早采取措施，以防后遗症［3］。每天用生理盐水冲洗双眼2次，每次冲洗前先用生理盐水棉签清除眼睛周围的分泌物，同时观察分泌物是否减少，眼睑水肿及球结膜充血的消退情况。保持局部清洁，勿用手揉擦眼部。口唇、口腔黏膜用生理盐水浸湿棉签，浸湿后轻拭口唇，患者微微张嘴，可以擦拭牙齿及牙床，若患者疼痛难忍，停止清洗。每天用生理盐水行口腔护理2次。益口漱口水漱口可多次，观察口腔黏膜糜烂、溃疡及发展情况。在进食前后鼓励并帮助患者饮用少量温开水，以保持口腔清洁，促使创面愈合。若症状减轻，给予生理盐水棉球正常口腔护理，动作轻柔，患者疼痛即停止操作。每日2次洗必泰棉球轻柔擦拭会阴部，保持会阴部干燥。生理盐水棉签轻柔擦拭鼻腔。3例患者黏膜损伤经以上护理措施，均未继续恶化，早于皮肤损伤治愈。

4.5营养支持患者由于口腔黏膜受累，均影响食欲，甚至不肯进食［4］。患者机体的营养状况与机体的免疫力有直接关系，机体营养不良或缺乏时，将不可避免的影响机体的免疫功能，必须尽可能改善患者营养状况，除每天遵医嘱给予静脉营养外，鼓励患者多进食高热量、高蛋白，高维生素的流食，如豆浆、牛奶、骨头汤、蛋白质粉等，每次150～300 mL，每天6次，并鼓励患者多饮水，病情好转后逐渐改为半流食、软食等。给予患者的食物应接近体温，不宜给予过热过刺激性食物。

4.6穿刺部位的护理穿刺部位包括采血及输液部位，因患者皮肤破损部位不同，可能对穿刺部位选择带来困难，尤其留置针的固定方式。对该类患者，安排高年资护士四手操作，尽量避免使用止血带，减少皮肤损伤，固定方式选择裁剪后的小面积脱敏愈肤膜，减少皮损。对于无合适浅静脉穿刺部位的患者，可行颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺或股静脉穿刺，必要时行大隐静脉切开，缝合方式固定导管。

4.7延续护理对患者出院后建立一患一护的延伸护理模式，对海鲜、牛羊肉、粉尘、花粉及芒果等可能诱发过敏反应的食物及生活环境应尽可能避免接触。详细向患者讲解激素逐渐减量的机制和重要性，嘱其出院后严格执行激素减量计划按医嘱正确服药。并注意激素所带来的副作用，尤其是严重的继发感染等情况。讲解本病的相关知识，让其充分理解，重症药疹患者出院后应用任何药物均应咨询医生，在医嘱下用药，尤其中药制剂及药理不明的药物，避免药疹再次出现。

［1］徐玉斓，袁红娣.重症药疹合并糖尿病酮症患者的护理［J］.中华护理杂志，2011，46（12）：1172-1173.

［2］张学军.皮肤性病病学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：111-115.

［3］Cooper KL.Drug reaction，skin care，skin loss［J］.Crit Care Nurse，2012，32（4）：52-59.

［4］Zhu QY，Ma L，Luo XQ，et al.Toxic epidermal necrolysis：performance of SCORTEN and the score-based comparison of the efficacy of corticosteroid therapy and intravenous immunoglobulin combined therapy in Chian［J］.J Burn Care Res，2012，33（6）：e295-e308.

R473.75

B

1009-8399（2016）04-0075-03

2015-11-20

刘晓艳（1986—），女，本科，护师，主要从事临床护理工作。