典型病例结合PBL教学模式应用于血液内科临床见习

徐 杨，何 敏(1.苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所，江苏 苏州 1501；.苏州大学 造血干细胞移植研究所，江苏 苏州 1501)



典型病例结合PBL教学模式应用于血液内科临床见习

徐 杨1，2，何 敏2
(1.苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所，江苏 苏州 215021；
2.苏州大学 造血干细胞移植研究所，江苏 苏州 215021)

摘 要：探讨以急性白血病为典型病例结合PBL教学模式在血液科临床见习中的应用，PBL教学模式让学生对血液内科典型病例的诊疗过程有较强的参与感，提高了学生的综合思维能力和临床分析能力，其教学成果优于传统的教学模式.PBL教学模式，促进学生临床实践技能的提高.

关键词：典型病例；PBL；临床见习；血液内科

临床见习是医学院教学内容中极为重要的实践课程，是学生将所学的理论知识与临床工作相衔接的关键环节，是学生从基础知识学习阶段逐渐地过渡到临床实习的重要阶段，可以使学生对书本上的疾病有更多感性而直观的认识，同时培养和锻炼学生的临床思维能力及分析问题能力，在医学教学过程中有着承前启后的作用.在诸多医学学科中，血液学是以血液和造血组织为主要研究对象的一门独立的分支学科，它以原发性血液病以及非血液病所导致的继发性血液病为主要的研究对象，是基础理论与临床实践紧密结合的一门综合性临床学科.血液病具有不同于其他疾病的特点，症状与体征多种多样，往往缺乏特异性，诊断和治疗均较困难[1]，同时，血液学理论知识繁杂，各类疾病的诊疗与基础医学和实验室检查结果联系紧密，且随着医学的不断发展，血液学诊疗内容也日新月异，这都使得学生难以记忆和运用血液学的理论知识.因此，应用何种教学模式使学生在临床实践中，既可以使得学生更深入、更直观地认识血液疾病，同时又能够培养和锻炼学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，是血液学临床见习带教课程中亟待研究和探讨的重要课题.本文探讨了以急性白血病为典型病例，结合PBL教学模式在血液科临床见习教学中的实际应用.

1 传统教学与PBL的比较

传统的见习课主要教学方式是以教师为中心，主要以教师讲解、学生听讲为主，因而实际教授过程中存在较多问题.而传统见习教学中的许多问题是由于学生的人数偏多、临床病例数较少及病人不愿合作等问题引起的.譬如：大部分学生在见习过程中不能充分地参与，传统见习课程往往多是教师对书本内容的重复讲授，学生对见习课程内容中的疾病不能有直观而深入的了解，进而丧失了对见习课的兴趣；另外，由于病种及病例数的问题，学生见习时不一定能看到他们需要学习的病例，教师的简单重复讲课并没有太大收获[2].基于问题的教学模式(problem-based learning，PBL)由美国神经病学教师Howard Barrows于1969年在加拿大Mc Master大学提出[3].此种模式是让学生通过相互合作，以小组的形式在复杂、有意思的问题情境中解决实际性问题.这就将被动学习变成自主学习，让学生参与到病例的诊疗过程中，围绕患者的症状、体征、病史、体格检查、实验检查和诊断结果等进行分析、讨论，并通过查阅文献以及组员间相互分析和讨论，使得学生能够掌握相关的理论基础知识，并且对相关的临床疾病能建立很好的感性认识.近年来由于PBL教学模式具有诸多的优势，PBL教学已在发达国家医学院校的临床医学教学中广泛应用，并逐渐得到我国医学教育界广泛的关注和认可.

2 PBL的教学特点

1) PBL模式强调学生在团队合作的过程中，通过对真实情境中的问题进行积极的探究，让学生能够深入了解教学病例的诊疗过程，并且在对教学病例的探究过程中去发现问题、提出问题、分析问题，最终尝试解决问题，让每个组员都能各抒己见，充分参与到病例研究中来，这显然是非常有利于促进学生主动学习的.通常在实施PBL课程的时候，首先由5～7个学生和1位指导教师组成学习小组，由教师提出核心问题，小组成员根据自身的学业背景分配学习问题并进行独立研究，通过查阅文献等方法了解相关知识，得出一定的看法，然后他们分享各自的信息，并且发表对其他组员分享的信息的见解和意见，相互补充相互学习，随后由对教师所提出的问题进行分析、归纳、总结和概括，最终提出相应的解决方案.

2) PBL模式要求教师在学生的学习过程中实施积极的指导与促进作用，要求教师从传统教学中的注意中心和传授者，转变为学生获得知识的指导者.PBL教学模式相比于传统见习课程教学模式而言，教师为学生们解惑的职能远重于简单的传道授业.PBL教学模式中的指导者与传统的教师相比，要多加引导，启发学生通过对选取的典型病例进行研究讨论，使他们能够自主学习，自发地将书本上单一的理论知识与临床工作中多变的情况相结合.当学生在深入学习和分析知识内容后提出了自身尚未理解的临床问题时，教师的引导和讲解能够更有效地帮助学生将所学知识内化为自己的专业能力.而学生在PBL教学模式中提出、分析、解决问题的同时，也需要教师逐步引导他们建立基本的临床思维，并通过学生与教师、学生与学生之间的讨论和交流、相互学习、集思广益，不仅能锻炼学生通过团队合作解决实际问题的能力，更能不断完善其临床思维和实践能力，为日后学生进入临床实习和工作阶段打下良好的基础.

3) PBL以问题为导向，以学生为主体，教师则充当指导者与观察者，充分调动了学生的求知欲，让每个学生都能很好地参与到问题的解决过程中来.通过对实际问题的观察、分析、研究和总结，自主学习，相互促进，从而获得相关领域学科知识的学习方法.这样的教学模式不仅充分调动了学生学习的积极主动性，也有利于同学之间取长补短、共同进步.文献[4]表明，PBL教学模式在提高综合分析能力、学习主动性和学习效率方面的优势明显高于传统教学方法，PBL能够较好地提高学生的综合思维能力和有助于培养其自主学习的能力、临床分析能力和解决实际问题的能力.

在PBL教学模式中，教学内容与病例的诊疗经过联系紧密，将学生角色转变为医师，让学生能够深入了解典型病例从初诊、治疗到转归的一系列过程，诊疗经过参与感强，同时也锻炼了学生的团队协作能力.而教师也不再需要枯燥地重复书本上的知识内容，弱化了传授者的角色，转而注重指导和总结，提供意见和建议，着眼于学生临床实践能力的培养和发散性思维的训练，从而更多地去引导学生自主学习.通过这样的教学方式，学生的临床思维能力以及临床分析、实践能力都得到了锻炼，而这也更有利于学生们今后的学习和工作.

3 PBL在血液内科临床见习中的应用

血液学作为以血液和造血组织为主要研究对象的一门独立的医学分支学科，其内容繁多，形式多种多样，既包括原发于造血系统的疾病，也包括影响造血系统伴发血液异常改变的疾病.血液病常可累及神经系统、内分泌系统和消化系统等许多血液系统以外的系统.同时，血液学知识内容繁杂，血液疾病的症状、体征多样而缺乏特异性，诊疗过程对实验室检查结果的分析能力要求较高，且各类指标、评估标准难于记忆，而随着医学的不断发展，血液学内容也日新月异.传统的教学方法以授课式为主，辅以少量观察式的见习，基础知识与临床实践联系不紧密，相关研究结果更新不及时，不易使学生掌握相关的知识和能力.通过PBL教学模式应用到血液内科教学中，让学生对典型病例的诊疗过程有较强的参与感，不仅能够使学生从被动灌输转换为主动学习，并且有更多的机会参与到病例的分析和讨论中去，加深学生对知识的理解，锻炼学生在临床实践中合理运用基础知识，从而提高解决实际问题能力，并能在教学过程中，逐步建立、完善其临床思维.

以急性白血病(leukemia)为例，首先把5～7名学生和1位教师组成一个小组，由指导教师选择具有代表性的急性白血病病例，让学生进行病史采集和体格检查，随后由指导教师针对教学目标、教学内容，提出临床相关问题，学生就其初步诊断、鉴别诊断及需要完善的实验室检查内容、应当及时采取的治疗措施发表看法并进行讨论，随后指导教师进一步提供所教学病例的相关辅助检查结果和后续疾病进展经过，引导学生继续思考，就其诊断、分型、治疗方案的选择、预后等问题进行小组式讨论并得出结论，指导教师对学生的讨论过程和结果进行指导、分析与总结.随后，各小组再就其研究的病例进行汇报和讨论，小组之间相互学习，并由教师总结归纳，从而达到让学生们研习更多与教学内容有关的临床病例的目的，使学生对所学习的基础知识能够有更加深入的理解和高效的掌握.当然，在PBL教学的开展过程中，也依然会存在许多需要注意的问题：①选取的病例所涉及的知识点需要建立在学生以前的学科知识的基础之上，不仅包括血液内科本身的基础知识，也应涉及内科学其他方面以及实验诊断学等知识，促进知识的整合，锻炼学生对所学知识的融会贯通和灵活运用；同时，选择的病例尽量与多个教学目标相匹配，这样有助于学习与理解新的学科知识，融会贯通后有的放矢地开展以问题为先导的学习[5].②临床诊断过程是对患者病史、临床症状、体格检查和实验室检查等资料进行综合地分析、归纳和总结的结果，而临床症状和体格检查的结果都是需要学生自己通过问诊、检查才能获取，而学生临床经验缺乏，并且沟通交流能力也较弱.故学生在采集病史和查体过程可能存在许多不足之处，指导教师应适时地加以引导、鼓励，循循善诱，并且引导学生思考教学病例的诊断与鉴别，使学生在获得自信的同时，能够习得问询和诊疗的技能，逐渐锻炼临床思维的独立性，并且在逐步完善学生临床思维和实践能力的同时使其在学习工作中建立一定的自信，为今后更好地开展临床实习和工作打下基础.③选择病例考虑急性白血病的典型临床表现和发病过程，白血病常见的临床表现包括发热、出血、贫血以及关节疼痛、胸骨压痛、淋巴结和肝脾肿大、绿色瘤、齿龈增生等.这些典型表现的患者能够给学生直接形象的认识，充分理解急性白血病患者可能的病理生理过程，而典型病例的相关辅助检查结果、治疗方案选择和疗效评估等内容，又能让学生对急性白血病的诊疗经过能够有一个较为全面而深入的了解.

PBL教学偏重于引导学生去自主学习，通过结合临床分析和讨论，从而有效地提高学生的兴趣和效率.在PBL教学模式中，学生被分为5～7人的小组，由指导教师提出主要问题，学生根据自身所学的专业知识，通过信息整合，发现问题，提出问题，对于不懂的知识点主动去查询资料或者与其他小组成员进行讨论和交流，并将其与其他知识融会贯通，与组员和指导教师一起分析问题，最后由小组提出解决的方案，尝试去解决问题，再由PBL小组的指导教师进行小结；同时，学生也在学习过程中能够不断进行自我总结，在PBL教学中发现自身所存在的不足之处，从而不断充实和完善自己的知识储备，锻炼并提高自己的临床思维能力和综合分析能力，为以后的临床工作奠定坚实的基础.PBL教学模式使得学生并不仅从教师的讲解中学到书本上的知识，而且也从指导教师和同学的讨论中锻炼了分析问题、解决问题的能力，以他人之所长补已之所短.血液学知识内容繁杂，各疾病临床表现多样且具有特异性，需要进行较多的实验室检查以辅助其诊断和治疗，因而血液学临床诊断思路要求高，对学生进行见习带教的时候，不仅要注重传授学生掌握血液疾病的基本特征和常规的处理办法，更重要的是培养学生形成自主学习的意识和正确的诊疗思路，让学生真正参与到教学病例的诊疗过程中，在实践过程中逐步发现自身的问题，不断改进.而这也有利于增加学生对医学的学习兴趣，并让学生在学习过程中获得一定的成就感.

4 PBL的应用要求

PBL教学模式的授课过程通常是由指导教师提出问题，学生通过查阅文献、分析讨论，运用自己的知识和思维分析能力去解决这一问题，这虽然能很好地调动学生学习的积极性，但也容易导致学生的思维容易局限于教师的问题当中，不能很好地运用发散性思维去吸收相关的教学知识，进而无法达到预期的目标.因此，欲使PBL教学模式能够顺利开展，就应对指导教师提出较高的要求，PBL教学的指导教师不仅须具有较高的专业知识水平和丰富的临床实践经验、具有高度的责任心，最重要的是善于引导，这样才能提出有深度、有思考空间的问题，同时指导教师也需要能及时发现所带教的学生存在的问题，并循循善诱地帮助他们去主动地寻找答案，从而达到开阔学生眼界，开拓其思维的目的，从而很好地去调动学生的积极性，使学生能够更热情地投入到学习中去.因此，实施PBL教学模式，需要配套相应的教育资源以支持其顺利开展.PBL教学模式要求带教教师不仅要有扎实的基础知识和丰富的临床经验，更要有引导学生自主学习的能力.而配备合适的教育资源，也需要相关的师资培训从原来的课程化培训到对学生分析问题、解决问题能力的培训，并且要完成从原来的传统教学模式到PBL教学模式转变.这都需要相关教学管理部门的高度重视，提供配套的经费和物质来支持PBL教师的培训和学生PBL课程的开展.

总之，PBL教学模式比传统教学具有诸多优势，通过结合临床典型病例能够提高学生学习的自主性和积极性，培养学生的临床思维能力、诊断分析能力以及解决实际问题能力，并且能提高学生学习兴趣，锻炼学生团队合作能力，应当在医学教育中推广应用.

参考文献：

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[5] 刘晓丹，姚丽，李子龙，等. 肾内科学PBL教学案例的选择[J]. 中华医学教育探索杂志，2012，11(5)：506-508.

[6] 李勇刚，陈慧勤，郭亮，等. 基于PACS的医学影像学交互式教学法的应用及发展前景[J]. 苏州市职业大学学报，2012，23(3)：85-87.

(责任编辑：施建平)

引文格式： 徐杨，何敏.典型病例结合PBL教学模式应用于血液内科临床见习[J].苏州市职业大学学报，2016，27(2)：89-92.

中图分类号：G642.4；R5

文献标志码：A

文章编号：1008-5475(2016)02-0089-04

DOI：10.16219/j.cnki.szxbzk.2016.02.022

收稿日期：2016-01-28；修回日期：2016-03-01

基金项目：国家自然科学青年科学基金资助项目(81302046)

作者简介：徐 杨(1980-)，男，江苏南通人，副主任医师，讲师，主要从事造血干细胞移植研究.

Application of Typical Cases Combined with Problem-based Learning in Clinical Probation of Hematological Disease

XU Yang，HE Min
(1.Jiangsu Institute of Hematology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215021，China；
2.Institute of Blood and Marrow Transplantation，Soochow University，Suzhou 215021，China)

Abstract：Discussed is the role of the typical case combined with PBL teaching mode in clinical probation of hematology diseases. It is found that that PBL teaching mode can promote medical students to participate in diagnosis and treatment of typical cases of hematological diseases and improve the ability of comprehensive thinking and clinical analysis for medical students. The PBL teaching is superior to the traditional teaching mode is terms of effect. It is necessary to collectively enhance the advantages of PBL teaching mode and improve the clinical skills of medical students.

Key words：typical cases；problem-based learning；clinical probation；hematology