基金运行各环节风险及其内控管理

单煜

摘要：新型农村合作医疗基金（新农合基金），作为我国新型农村医疗改革中的重要组成部分，其主要的运行特点是：从政府、集体、农民三方渠道进行筹集，从发动到汇集的时间跨度较长，筹集的方式不一，基金数额巨大，支付流程复杂等。随着2008年，我国新农合制度的全面覆盖后，新农合基金的管理难度也越来越大，可能发生的风险也越来越多。面对这些风险，通过科学地分析总结，对于新农合基金的管理在基金的筹集方面要做好参合农民缴费和政府补助管理的相关工作；在基金的存贮方面加强对基金安全性的防范，对汇缴凭证进行有效管理；在基金支付方面，通过加强对就医环节、医疗服务环节、报审环节以及医疗结付环节等的监督，确保新农合基金的有效运行。新农合基金的良好运行和有效管理对于我国广大农民在看病医疗方面的保障发挥着重大作用。新农合基金的管理机构应该加强对基金运行的各个环节的管理，加强内部控制，避免运行风险，为新农合基金的发展保驾护航。

关键词：基金运行 风险 内控管理

新型农村合作医疗基金（新农合基金），作为我国新型农村医疗改革中的重要组成部分，其主要的运行特点是：从政府、集体、农民三方渠道进行筹集，从发动到汇集的时间跨度较长，筹集的方式不一，基金数额巨大，支付流程复杂等。随着我国新农合制度的全面实施，新农合基金的管理难度也越来越大，可能发生的风险漏洞也越来越多。本文将从新农合基金运行的筹集、存贮和支付三个环节进行阐述，通过分析各个环节的风险来探讨相应的内控管理措施。

一、基金筹集以及相应的内控管理

新农合基金的筹集呈现出方式多样，来源复杂，筹集有一定难度等特点。下面，本文将对参合农民缴费、财政补助资金以及其他方式筹集资金等来进行分别阐述。

（一）参合农民缴费方式以及内控管理

参合农民缴费作为这个新农合基金运行的一个基本单元，表现出缴费形式多样，具有一定风险的特点。

1、定期定点缴费模式

定期定点缴费模式是整个基金筹集中运用最为广泛的模式，通过政府组织下级机构统一布置，各级乡、镇政府以及村委会进行具体的收取执行工作。我国大部分地区的收缴工作在每年的年末进行。具体的流程是，首先村委会通过动员，告知村民具体的缴费信息，包括标准、截止时间以及相关年度的新政策等。在要求时间内，对已经进行过缴费的参合农民开具从上级部门取得的基金缴费专用收据，并将相关情况记录到登记表上。村委会的工作人员在每天都要将相应的款项上交到乡镇新农合经办机构，同时向乡镇新农合经办机构递交专用收据的存根。乡镇新农合经办机构在收缴工作结束后要做好总结工作，并将最后的总结结果向上递交县级新农合经办机构。

2、代扣代缴模式

代扣代缴的模式相对来说比较简单，主要通过银行等农村金融机构或者一些收费部门进行。收费方式一般是通过银行卡方式缴费或者在收取农民其他费用（电费）的时候进行缴费。在一定期限后，银行等缴费部门将款项存入“财政专户”或者“收入户”中。

3、滚动筹资模式

滚动筹资模式和以上两种方式有所不同，它是一种提前扣缴的模式。参合农民在县乡等新农合相关机构或者各级定点医疗机构办理报销等业务时，相关机构直接对下一年的缴费进行扣缴。如果扣缴的单位是县乡新农合管理机构，所扣缴的款项需要计入“财政专户”；如果扣缴单位是各级定点医疗机构的，则需要在规定时间内对款项进行汇总，并计入到“财政专户”中。

在缴费环节产生的原始凭证主要包括：新农合基金缴款专用收据、新农合缴款专用收据领用和回收登记表等。其中的缴款专用收据主要由财政部颁发，各个省份之间由于客观条件的不同存在一定差异。而新农合缴款专用收据领用和回收登记表主要由县制作和使用。

4、参合农民缴费的风险和防控

参合农民缴费方式由于流程较为复杂，农民的文化素质普遍不高的客观原因，导致在整个环节中存在着一定的风险。这些风险主要包括参合缴费人数和登记人数之间有出入，现金在收取和递交过程中由于不及时出现不可预测的损失等风险。面对这些风险，相关部门应该制定出内控管理措施，来对风险进行防范。例如要严格确认参合人员身份，在收款的过程中提高规范性和准确性；对于收缴工作要两个人进行负责，会计人员办理登记，出纳负责款项的收集和清点；对于所收缴的款项要在当天就上交到乡镇的新农合经办机构，确保交款的及时性和安全性。乡镇的新农合经办机构对参合农民缴费进行及时存入财政专户或收入户中。对于农民缴纳的参合款项、登记表和相关凭证，新农合经办部门要进行认真核对，对相应的数据保证一致性，避免出现由于工作人员的疏忽大意而出现的错误。

（二）财政补助以及内控管理

财政补助作为整个新农合基金筹集中的重要部分，对整个新农合基金的良好运行有着重大意义。在新阶段我国的各级补助政策是指在新农合基金的运行过程中，从中央、省级、地市级到县、乡级政府都要对新农合基金进行一定的金额补助。其中中央方面有着明确的规定：当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补。通过国家财政直接对各个省级政府直接拨付相应款项，再通过省级财政下拨到各个地方。而地方政府方面的财政补助则相对来说比较灵活，通过对参合人数的确定和筹资责任的大小来决定对新农合基金的补助额。

在财政补助环节可能发生的风险有：中央补助的下发由于环节较多，造成资金的流通存在不畅的问题；由于我国的经济发展还不均衡，个别地市级、县级政府的财政本身比较困难等客观因素造成对新农合基金的补助存在着不能达到相关要求的情况；由于统计困难等客观原因，造成上报农民参合人数和实际申报的农民人数有所出入，造成补助金额的不准确。针对这些可能存在的风险，中央和各级政府在内控管理方面需要采取相应的措施，例如严控住院费用的增长，制止套取新农合基金，对挪用行为进行严厉查处等。通过这些措施来提高风险应对能力，规范新农合基金补助资金流转的规程，对地方政府的基金补助进行有效监控，确保基金划拨的合规性和及时性。

同时，新农合基金在管理运行中可以通过建立新农合信息管理系统来加强内控管理，系统中录入参合信息。同时由新农合经办机构对录入信息进行审核。

（三）其他渠道资金的筹集和内控管理

在整个新农合基金的筹集渠道中还包括了一些其他的渠道，例如地方、集体经济的资助、农村医疗救助的扶持以及捐赠和投资所得等。在这些资金的筹集过程中要加强对相关部门的有效监督、促进相关机构的有效配合，避免部门之间协调不力，资金不到位，实际获得金额与登记的金额不符等现象。

二、基金存贮以及相应的内控管理

新农合基金通过各种渠道进行收缴之后，上交到相关部门后涉及到了基金的存贮工作。依据规定，县级的财政部门要开设新农合基金“财政专户存款”用来存贮资金，在实际工作中要通过“收入户存款”的设立实现过渡。可以直接计入“财政专户存款” 账户的资金包括农村医疗救助资助以及各级政府对新农合基金的直接补助，而集体经济的资助、捐赠和投资所得等需要先转入“收入户存款”，再进行转存。在风险应对和内控管理方面需要注意以下几个问题。

（一）筹集资金的存贮存在着不及时的现象

由于农村的客观原因，有时当日收缴的资金不能及时地存入到指定的新农合基金财政专户中。这对于资金的有效流通以及相应的管理都带来了一定的风险，针对这种风险，新农合基金管理部门应该从是否开设了“收入户存款”两种角度进行分析，首先，对于已经开设了“收入户存款”账户的地区，要加强对参合农民缴费、集体经济扶持两方面的管理，对“收入户存款”中的利息等收入及时转存到新农合基金财政专户。对于还没有设立“收入户存款”的地方，所筹集到的资金要通过不同途径，例如及时网络汇款，亲自上交等方式将所收缴的资金进行及时的存入。

（二）加强对汇缴凭证的管理

在整个新农合基金的运行过程中，涉及到了很多的缴付汇款凭证，例如新农合基金缴款专用收据、缴费情况汇总登记表、专用收据领用和回收表等。对这些汇缴凭证的管理要制定相关规定，设立专门人员，进行系统合理地收集和整理工作，提高新农合基金的运行效率。

（三）注意基金存贮的挪用状况

地方政府有时由于突发情况或者临时财政困难等原因，新农合基金款项存在着被挪用的状况。面对这一风险，新农合基金的管理部门首先应与地方政府进行积极地沟通，并在相关领导的配合下，建立相应的内部监督制度。比较普遍的做法就是在卫生部门和财政部门实行同时准许制度，在银行进行新农合基金的款项拨付时，必须经过卫生和财政两个部门的同时同意，并盖章才可以进行实际拨付。同时，通过卫生、财政和银行的协调，制定出详细的拨付制度，规定好拨付的时间、数额等。

三、基金支付以及相应的内控管理

基金支付作为整个新农合基金运转的最终环节，呈现出管理难度大，流程复杂的特点。参合农民在进行过医疗花费之后申请补偿，由于客观原因，导致风险在这一阶段的发生率要高于前两个阶段。

（一）就医环节的风险和内控管理

这个环节的参与者主要是农民和定点的医疗机构。在整个就医的过程中，有些没有参合的农民、城镇人口等可能会以借用或者租用参合证的方式来就医。针对这一情况，定点医疗机构要进行针对性的管理，通过仔细地对就医人员的身份进行核对，对参合证与本人进行比对，加强对就医人员身份真实性的检验，避免出现租用借用等现象。

（二）医疗服务环节的风险和内控管理

首先在医疗补偿方案的制定上，要坚持“以收定支”为核心，对总基金分开使用，注意住院和门诊统筹基金的比例，一般情况下，两者维持在7：3比较好。要对已有的数据进行科学的测算，通过设立补偿的范围、比例和封顶线等手段最终确定合理补偿方案。

在参合农民享受定点医疗机构的诊疗服务时，可能会出现一定的控制风险。包括医院和病人通过协商，将本来不需要住院的情况改成需要住院的情况，对于不能报销的药品和项目进行伪装，对大处方的项目进行拆解。对于这一方面的问题，应该主要加强监管部门——政府卫生部门的监管力度，制定出对医疗服务具有约束力和规范性的规章制度，加大新型支付方式应用的力度，提高医疗服务机构的自我约束能力。对定点医疗机构进行严格的资质认定，如果医疗机构的管理严格、制度规范，各个科室的设备完整，那么卫生部门就可以对该医疗定点机构进行资质认定。同时还要加强后续的检查，如果在后续的检查中，定点医疗机构指标不合格，那么就要对定点资格进行重新判定。对于一些不符合条件的乡级医疗机构就不将其设为医疗定点机构，避免基金运行的相关风险。同时，增加“共保联办”，加强诊疗全程监管，规范诊疗行为。保险机构巡查人员对每一个入院参合患者进行全程跟踪管理。对入院参合患者进行身份核实，保证实名制就医，防止骗保行为的发生；通过每天查阅电子病历和到病房与医护人员、参合患者进行沟通，实行诊疗全过程的监督管理，实现关口前移，减少违规费用的发生，从而保障新农合基金安全运行。

同时，提高医疗机构内部的服务水平对于有效防范基金风险也是很有帮助的。定点医疗机构中，应该加强对医疗技术人员技能知识的培训，增加医疗技能的熟练掌握程度，添加新的医疗设备，这样能更好地发挥新农合改革的杠杆作用，减小基金在运行中的风险，增加参合农民对整个医疗体系的信任。还要做好控制医疗费用增长较快的现象。如果医疗花费在短期内有大幅度提高，对整个医疗制度的影响都是不利的，在有的地区，存在着医药价格增长过快、增长不合理的现象。针对这一现象，医疗管理机构应该进行严格控制制度，定期对医疗定点机构的费用情况进行分析汇总，对医疗补偿比、住院平均费用进行比对和公示，对医疗费用、药品费用制定不合理的情况进行通报，对医院开具的处方药进行最高价格的限定。对多次通报后仍然不改的单位对主要领导进行问责，并限期整改，如果还是没有效果就要取消其认证资格。

（三）报审环节的风险和内控管理

在报审环节中，主要分为即时结算单据报审和手工单据的报审两个方面。首先对于即时结算单据的县内报审来说，主要是医疗机构对参合农民的医疗就诊费用和该医疗机构的垫付补偿的情况进行汇总，报送给新农合经办机构。 在上报过程中，报送资料存在的问题主要集中在两个方面：一是确定医疗机构上报的资料是否符合真实情况，二是呈送的报送资料缺乏合规性。新农合经办机构要对该问题引起重视，在检验文件真实性方面，通过电话回访、实地调查等方式来加强检验效果。同时对不符合规定的上报资料要发回重做。其次，对于县外医疗机构手工单据的报审来说，程序更加复杂。参合农民首先要将相关材料递交给村委会工作人员，在规定时间内，交乡级的新农合经办机构审核，审核后再统一上交给县级新农合经办机构进行复核。由于就医地点在外地，对手工单据审核要通过灵活的审核方式来获取详实的资料。对大额的费用，要对医嘱、病历资料等原始凭证进行严格检验。在建立的新农合信息管理系统中进行手工药费单据录入、审 核、复审，确保补偿公开、公平、公正、合理。需要医院即时结算的单据，也要及时上传到新农合信息管理系统，实现对就诊信息的监控。

总体来说，对定点医疗机构监管要做到以下方面。新农合经办机构成立联合检查小组，对区内各定点医疗机构的门诊处方和住院病历进行不定期的检查。针对检查中发现的问题，如不合理用药、过度检查化验、过度治疗、不合理收费等问题，与各相关负责人进行现场沟通，并形成书面检查报告，提出限期整改意见，对问题严重的给予警告，并当面约谈。定点医疗机构诊疗行为更加规范，新农合基金补偿支出增长得到控制。

对新农合基金管理人员的选择要引起重视。由于新农合医疗制度的改革影响人群较广，对整个“三农”工作的展开都有很大的影响。所以在选择管理人员的时候，首先管理人员必须持证上岗，其次，要拥有一定的医学专业知识和管理技能，最后由于服务的对象主要是农民，所以要有一定的责任心和耐心，细致地为参合农民进行医疗服务。新农合经办机构严格执行不相容职务分离制度，在费用审核、复审、稽核、出纳、会计、统计、档案管理等方面要设置相应的职位，所设置职位的工作人员不能兼任其他职位。

（四）结付环节的风险和内控管理

结付方面是整个新农合基金运行的最后一个方面，通过结付，新农合基金将对参合农民的补偿拨付到位，应该说这个环节是参合农民最为关心的一个环节。由于各地客观原因的不同，在结付方面也存在着一定的差异。如果该地没有开设“支出户存款”，则一般都在“财政专户存款”账户直接进行拨付。如果开设了“支出户存款”，有的地方要求拨付资金先拨到“支出户存款”中，“支出户存款”再根据实际情况，下拨到相应的医疗机构进行结付方面的办理。而有的地方要求“支出户存款”只能对县外就医进行拨款结付。在结付环节的内控管理上，完善基金运行制度，在结付方面做到及时、足额。加强对“支出户存款”账户的监督，严格防范基金专户与新农合基金有关账户之外的账户进行转账。对于基金的使用情况进行定期公布，让广大的参合农民也参与到基金的管理中，保证他们的知情权，密切结合新闻、审计等各个机构，实现全方位、立体式的监督，有效的加强基金的运行工作。

同时，要加强在结付方面的网络建设和高新技术的应用。由于结付工作的工作量比较大，要充分利用现代化的手段，引进先进的管理软件，加强对工作人员在新技术方面的培训，通过在新农合基金的信息管理系统中进行统一付款，并生成补偿款明细表，补偿明细表经新农合经办机构的负责人、主管领导、主要领导审批同意后传给银行，银行根据生成的明细进行款项补偿工作。通过这种方式，有效地避免了在结付方面由于人为失误造成的损失，提高结付数据的准确性和时效性，防范基金在运行过程中造成的风险。

四、结束语

我国自从2008年完成了新农合制度的改革之后，新农合基金的规模越来越大，基金管理的难度也随之增大。通过分析，对于新农合基金的管理在基金的筹集方面要做好参合农民缴费和政府补助管理的相关工作；在基金的存贮方面加强对基金安全性的防范，对汇缴凭证进行有效管理；在基金支付方面，通过加强对就医环节、医疗服务环节、报审环节以及医疗结付环节等的有效监督，确保新农合基金的良好运行。新农合基金的良好运行和有效管理对于我国广大农民在看病医疗方面的保障发挥着重大的作用。新农合基金的管理机构应该加强对基金运行的各个环节的管理，加强内部控制，避免运行风险，为新农合基金的发展保驾护航。

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