整形美容住院病历书写与医疗纠纷的防范

整形美容住院病历书写与医疗纠纷的防范

刘义芳

目的探讨整形美容科住院病历书写与医疗纠纷的防范，避免和减少纠纷的发生。方法对某院近5年来入院行整形美容手术导致医疗纠纷案例41例进行回顾性分析、总结，并采取相应的管理措施。结果严格规范的病历书写和加强病案质量管理能有效减少整形美容医疗纠纷的发生。结论在整形美容医疗活动中，应建立健全完善的病历书写管理制度，医务人员及时准确完整规范地记录好每一份病案，能够有效防范医疗纠纷的发生。

整形美容病历；医疗纠纷；防范

整形美容是运用手术、药物、医疗器械以及其他医学技术方法对人体各部位形态和容貌进行修复与再塑，进而增强人体外在美感为目的医学科学。近年来，医疗整形美容技术的发展和进步不仅给许多求美者带来了自信，增添了欢乐，也为医院创造了良好的经济效益，但随着整形美容业务量的剧增，临床医生工作任务繁重、广大患者维权意识提高、对美容效果的过高期望、医患对美的理解不一致使沟通不到位等诸多因素，整形美容科医患纠纷呈上升趋势，其中因病案书写缺陷引起的纠纷依然十分常见，那些经行政调解和法律裁决的诸多医疗纠纷案件中、多数属诊疗无过错、非医疗事故赔偿，却因病历书写质量漏洞或缺陷致院方陷入被动局面，甚至因举证不利导致败诉。医疗纠纷的发生严重干扰了医院正常的工作秩序，使医院经济和社会形象受损，而病案质量管理是医疗质量管理的基础，是医疗质量的保障［1］，只有从源头上提高病历书写质量，才是主动规避医疗纠纷的重要措施。医院为进一步提高医疗质量，规避医疗纠纷，以病历质量为切入点，进行了一系列综合整治，取得了一定的成效。

1 资料与方法

资料来源于某院2011年1月～2015年12月入院行整形美容手术导致医疗纠纷41例，收集医疗纠纷案例资料及其相关病案，采用回顾性调查、收集整理、审核、分析数据等方法进行分析。

2 结果

41例纠纷病案中有明显缺陷的26份，占63.4%，主要问题是手术知情同意书告知不全面，对整形专科各种手术术后可能出现的并发症或不良情况风险预测告知内容罗列不全、术前医患谈话沟通不到位或手术告知患者签字不完善等（见表1），患者对整形手术效果期望很高又没有足够承受手术风险的心理准备，一旦出现并发症致外形变丑或身体受损等不良后果，便因肉体和精神痛苦以及经济损失心态失衡导致医患纠纷。

3 整形美容外科病历书写现状

3.1 病案书写不及时

《病历书写基本规范》中规定：入院记录、手术记录、出院记录应在24 h内完成，首次病程应在8 h内完成，但有些医生没有在规定时限内书写病历和记录病程，有的甚至在患者出院几天后来医院要求复印病历时出院记录还未写完。这样凭印象靠回忆来补写的病历，难免会不详实、不准确、不全面，如遇医疗纠纷，患方提出立即封存病案，将会使医院陷入举证不能的被动局面。

3.2 病案超期归档

《医院核心制度》明确规定出院病案3天内归档，死亡病案7日内归档。因有些医生没在规定时限内完成病历书写、科主任和护士长审核签名不及时、个别医师对缺陷病案退改返修不积极、未及时完善，造成每个月出院病案普遍超期归档。因病案归档不及时，病案室不能满足患者及家属对病案资料的复印需求，常导致服务对象对病案科不满和投诉。

3.3 病历拷贝现象

大多数医生在书写病历时复制类似病案和病程记录粘贴，有的对粘贴内容没有进行认真细致的补充修改和审核，造成粘贴内容与真实情况不符，如：切口引流量、体温、脉搏、心率血压病程记录与体温单记录不符、甚至与诊断记录不符等，潜在医疗安全和纠纷隐患。

3.4 病案首页诊断和手术信息填写缺陷

由于整形外科新技术新项目日新月异、临床医生对ICD编码查找方法掌握不熟，造成首页不规范的诊断和手术名称较多，如：主要诊断多数笼统填写“为体表不能接受的外貌而进行特指整形手术”，只有翻看病历才知道整形术具体部位和项目。首页诊断和手术名称是医疗付费的依据，填写缺陷不仅影响病案信息检索质量及物价局收费核查，还易使患者对手术收费产生疑虑引发纠纷。

3.5 手术知情同意签字不规范

（1）部分手术同意书患者及家属未签名，或是有签名但未签署具体意见。（2）手术同意书谈话医生未签名。（3）手术同意书与麻醉同意书签字非患者同一人笔迹。（4）行全麻醉手术的患者无授权委托书或无委托人与受委托人的身份证复印件。缺授权委托书的病历一旦发生医疗纠纷，如发生麻醉意外，医院将处于被动面临侵权赔偿的风险。

3.6 缺乏必要的辅助检查

患者术前未做梅毒、艾滋病、乙丙肝等病毒系列检验，一旦受术者既往有过外院手术和输血史，或在其它环境感染了该种传染病，院方将因拿不出证据而不能免责。

3.7 缺乏逻辑性

常见有手术历时时间、术中出血量手术记录单与麻醉单记录不一致、首页出生日期与身份证及年龄不同等。缺乏逻辑性的病案容易成为医疗纠纷的焦点，更不能作为处理医疗纠纷的依据。

3.8 其它

部分医生未将整形植入体（如硅胶颌面部整形假体等）人工材料条形码粘贴入病历内保存，一旦植入体出现质量问题引起纠纷，医院则因无据可查举证不能。

4 讨论

4.1 病案缺陷产生的原因

4.1.1 主观因素 病历书写质量是临床医生基本素质的体现，也是医院医疗质量、技术水平及规章制度落实的综合体现［2］。从以上查出的病历缺陷来看，有些临床医生对病案的法律意义认识不够，对相关法规重视不足，对病历书写的质量意识和责任心不强；以科主任为首的科级质控小组对医院制定的相关制度和政策贯彻执行不力、对病案质量检控把关不严、未切实履行三级质控管理职责；医院管理层对病案质量管理检查监督力度不够，缺乏适宜的激励机制和奖罚措施，致临床各级医师对病历书写不重视、不积极。

4.1.2 客观因素 由于整形外科医疗工作具有自身的特点，来院要求整形美容手术的人数往往在节假日时间段暴增，医师整天忙于手术、查房及门诊，多是超负荷工作，特别是遇到住院患者周转快，手术多，并且医务人员周转不过来时，更是难能有充裕的时间书写病案，虽经常是加班加点写作，但仍然没有及时完成，也导致病案缺陷问题多。

4.2 病历质量在整形外科医疗活动中的重要地位

近年来，随着《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”等法律法规颁布实施后，患者法律知识和维权意识明显增强，病案资料作为患者的诊疗依据愈来愈受到普遍关注与重视。目前统计数据显示，越来越多的患者及家属要求复印病历，特别是在发生医患矛盾或医疗争议时，患者就会要求立即复印和封存病历，处在运行中最原始的病历可能成为医疗纠纷的举证依据。这给医院提出了挑战和新的课题，随着病历单纯为医教研服务时代的结束，其在医疗事故鉴定、法律诉讼等的原始证据作用更加突显，病历质量将更多的面临广大患者及公众舆论的审视、接受法律的约束［3］，因此，各级医务人员应重视新形势下病案的功能、作用和社会价值，牢固树立责任意识和质量意识，及时准确完整规范地记录好每一份病案。

表1 发生医疗纠纷病案缺陷统计

5 对策

5.1 组织教育培训，强化人员素质

为了更好规避医疗纠纷，可采取以下办法：（1）医院通过采取举办讲座、局域网宣传等多种形式，经常组织在职医务人员学习《医院核心制度》《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》等法规文件，使各级医生护士不断增强法律意识、风险意识，责任意识和质量意识，充分认识到规范书写病案，不仅是对患者和医院负责，也是对自身权益负责，进而自觉树立严谨负责的工作作风，主动克服前述问题，严格落实病历质量标准。（2）医院对进院新的医护人员严格岗前病历书写规范化培训；对在职人员将“三基”“三严” 等业务知识和技能操作培训考核落实到实处。（3）医务科每月定期组织全院科主任、护士长召开医疗质量分析会，对病案书写存在的普遍性缺陷问题作点评分析、提出改进意见并落实整改措施；每季度定期举办优秀病历和缺陷病案展评，组织全院医务人员观摩，达到相互交流学习，促进病案书写水平的提高。

5.2 合理配置人员及工作量

院领导根据科室业务量制定合理的人员计划，及时充实医疗队伍，并合理安排工作量，避免医生超负荷工作。

5.3 制定适宜的奖惩激励机制

为更有效提高病案书写质量，院领导在科主任年度目标考核责任书中重新规制了病案书写质量考核标准和奖惩制度，将病案书写质量纳入临床各级医务人员业务绩效考核范围，将考核成绩与科室绩效及评优挂钩，与个人奖金、年终考核、职称晋升等挂钩；实行病案质量缺陷责任追究制，将科主任与相关各级医生连带责任处罚，并加大乙、丙级及超期归档病案的处罚标准，奖优罚劣，激励先进，鞭策后进，用适宜的奖惩机制激励各级医生提高对病案书写的重视程度，强化岗位责任意识和自我检控意识，认真落实三级医师岗位责任制，把好源头关，把病历各种缺陷消灭在萌芽状态，确保病历书写及时准确、全面完整，促使病案质量稳步提升。病案质控办每月定期将病案质量考核结果提交院领导和相关职能部门落实奖惩制度，并在院内局域网进行反馈、公示，起到舆论监督作用。

5.4 加强医患沟通

良好科学的医患沟通是正确签署手术知情同意书的前提，也是构建和谐医患关系提高患者满意度有效规避医疗纠纷的重要方法。医院要求术者严格履行术前查看患者记录和告知义务，要做到真实而有效的告知和沟通，使求美者在详细了解知情并充分理解和评估了手术风险的基础上再做书面签字，并乐意配合医生做好术前及术后照相。

5.5 规范手术同意书，完善签字制度

手术同意书是医患之间重要的法律文件，它对确立医患双方的权利义务关系和责任承担有着重要的不可替代的作用［4］。我院为了更有效规避医疗纠纷，由医务科牵头邀请美容医疗及法律专家对整形科各类手术知情同意书的内容和格式进行完善、规范和统一，并制成电子模板分发给各个医师。明确规定由管床医生和上级医生负责谈话和审核签字。

5.6 规范诊断和手术名称

病案科对当日出院病案首页进行网上监控、逐份审核，将发现的问题及时与相关医师沟通和纠正。经常与医务科、整形科医师共同研究制定新开展手术项目的诊断和手术名称，一方面为规范诊断正确编码；另一方面及时报备物价局规范项目收费，规避因收费不合理而引起纠纷。

5.7 加强环节质量管理，实施全程监控

针对整形美容科出现的病历质量缺陷问题，院领导加大加强对运行病历环节质量检查监管力度，用强有力的检查来推动和促进各项制度的贯彻落实［5］。以医务科、护理部等职能部门为主的医疗质量检查督导小组负责该科各个环节医疗质量管理规划的落实，通过对在院运行病历施行网上实时监控、定期深入科室抽查架上病历、定制专项检查及对缺陷高值项目重点持续跟踪检查等形式，及时了解掌握运行病历质量状况，将存在的缺陷问题及时汇总反馈给科领导并限期整改，督促质控小组履行职责，认真落实三级医师查房和审签责任制，确实做好病案出科前的“三级把关”，将病案缺陷消灭在病历形成的过程中，进而提高终末病案质量。院领导重视是提高病历书写质量的关键，在院科两级领导高度重视齐抓共管努力下，经过坚持密集的环节质量检查督导、结合病案科持续做好终末质控、院级专家考核组每月对归档病案内涵质量进行控制等多层次全方位的监控，根据目标管理实行全程质量监控，持续质量改进等措施，整形美容科病历质量及病案按期归档率能够有所提高并能保持相对良好水平，同时促进了医务人员各方面素质和整体医疗水平的提高。

［1］ 全国卫生专业技术资格考试指导． 病案信息技术［M］． 北京：人民卫生出版社，2009：349．

［2］ 王银硕，商向明，初艳彬，等． 病历书写质量调查分析［J］． 中国病案，2013，14（9）：23-25．

［3］ 刘杰，许固军，张烨． 46例医疗纠纷病案质量分析［J］． 中国病案，2015，16（2）：45-47．

［4］ 刘宇． 手术同意书的法律意义及其形式内容改进［J］． 中华医院管理杂志，2003，19（5）：308-311．

［5］ 黄江红，赵豫，李群． 加强病案环节质量管理理 促进医疗质量的提高［J］． 中国医院统计，2007，14（4）：372-373．

Medical Record Writing and Prevention of Medical Disputes in Plastic and Cosmetic Surgery

LIU Yifang Department of Medical Record Management，Siming Branch Hospital，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

ObjectiveTo discuss the prevention of medical disputes and medical records of plastic and cosmetic surgery，to avoid and reduce the occurrence of disputes．Methods41 medical disputes cases of the past 5 years to be admitted to the hospital in plastic surgery patients were retrospectively analyzed and summarized，and to take the corresponding management measures．ResultsThis could effectively reduce the occurrence of plastic and cosmetic medical disputes by strict standardization of medical records writing and strengthening the quality management of medical records．ConclusionIn the plastic cosmetic medical activities，a effective system of medical records management should be established． The medical staff recorded every medical record in a timely，accurate and complete manner，can effectively prevent the occurrence of medical disputes．

Plastic and cosmetic surgery medical records，Medical dispute，Precaution

R 697+．35

A

1674-9316（2016）36-0012-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．007

厦门大学附属第一医院思明分院病案统计室，福建 厦门361003