医院静脉用药调配中心1 076例不合理医嘱分析

袁晓燕，杨淇茗

（四川省攀枝花市中心医院，四川 攀枝花 617067）

医院静脉用药调配中心1 076例不合理医嘱分析

袁晓燕，杨淇茗

（四川省攀枝花市中心医院，四川 攀枝花 617067）

目的 了解攀枝花市中心医院静脉用静调配中心不合理医嘱的一般情况、规律，为减少临床给药错误，安全、合理用药提供参考。方法 采用回顾性分析方法，对该院静脉用药调配中心2015年收集的1 076条静脉用药中不合理医嘱进行统计、分析。结果 不合理医嘱主要为药物溶剂选择不当、浓度不当、药物选择不当、配伍禁忌、超说明书用药等。结论 通过药师审核医嘱，提高了临床用药的合理性和安全性。

静脉用药调配中心；医嘱；合理用药；处方分析

静脉用药调配中心(PIVAS)是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过职业药师审核的处方由受过专门培训的药技人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的配置，为临床提供优质的产品和药学服务机构[1]。我院PIVAS于2013年9月建立，现已经承担15个病区长期医嘱的静脉药物配制工作，由专职药师负责处方审核，发现不合理医嘱后，及时与医师沟通，协助医师修改处方，合理选择药物，使应用于患者的药品更有效、安全、合理。笔者对医院PIVAS不合理用药医嘱进行汇总分析，为减少临床用药错误、合理审方、保障医疗安全提供参考。

1 资料与方法

采用回顾性分析方法，对我院PIVAS收集2015年发现的不合理用药医嘱进行分类统计、审核分析。以药品说明书、《中国药典临床用药须知》《中药注射剂临床使用基本原则》《药物注射剂使用指南》《新编药物学》及文献数据库等为依据，审方药师分析病区用药医嘱，主要考虑溶剂选择药物相互作用、剂量，溶液的配置浓度等情况，筛选出不合理用药医嘱，与临床医生沟通，对收集到的1 076条不合理医嘱进行统计、分析。

2 结果

2．1 不合理医嘱分类

不合理医嘱分类情况见表1。

表1 不合理医嘱分类(n＝1 076)

2．2 不合理医嘱情况

2．2．1 溶剂选择不当

目前，大多数药品说明书对注射剂的稀释溶剂作了明确的规定，如多烯磷脂酰胆碱注射液，只可用不含电解质的输液稀释，因其含有大量不饱和脂肪酸基，与强电解质溶液如氯化钠会产生盐析作用，破坏乳剂，使脂肪凝聚，进入血液导致血管栓塞[2]。泮托拉唑注射液只能用氯化纳稀释，硫辛酸、蔗糖铁只能用氯化钠稀释，碳酸氢钠只能用葡萄糖稀释，葡萄糖酸钙注射液不能加入氯化钠，且说明书建议用5%葡萄糖注射液，因其为过饱和溶液，用氯化钠溶容易盐析出现结晶。

中成药应严格按药品说明书用药，通常应选用葡萄糖溶液为溶剂，而不宜选用0．9%氯化钠注射液为溶剂。如参附注射液，建议用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀释；舒血宁注射液也不能加入0．9%氯化钠注射液。而复方甘草酸苷只能用氯化钠稀释成每1 mL含2 mg的溶液。但医师在开写上述中药注射剂处方时，将其与禁忌用的溶剂混合使用，易使药物的内在质量发生改变，给患者的治疗带来难以预料的损害。

头孢哌酮一旦与含有钙离子的溶剂如林格注射液、乳酸林格注射液配伍就会产生反应，若输注给患者则会造成死亡[5]。见表2。

表2 常见输液溶剂选择不当药品统计

2．2．2 药液稀释浓度不当

痰热清注射液药液稀释倍数不低于1∶10，临床医嘱实际倍数为0．167，大于说明书要求。乳糖酸阿奇霉素浓度不大于为2．0 g／L，大于此浓度志愿者均出现注射局部反应。依托泊苷最大药液浓度为0．25 g／L。盐酸亚胺培南西司他丁每100 mL溶液只能配0．5 g，超过浓度就会出现浑浊。盐酸去甲万古霉素静脉滴注浓度一般不超过4 g／L，滴速过快（每小时超过15～20 mg／kg）可致血栓性静脉炎、红斑样或寻麻疹样变态反应、皮肤发红，输液时注意控制滴速。药物由于溶液体积增大，配伍后溶液的pH明显降低，稳定性差，需要短时间输注，建议载体量最好为100 mL，输注时间为30 min左右[3]。见表3。

表3 药液稀释浓度不当统计

2．2．3 药物选择不当

药物选择不当多见于儿童用药，如左氧氟沙星、奥硝唑氯化钠、泮托拉唑、依达拉奉注射液不能用于儿童。

2．2．4 配伍禁忌

中药注射剂在临床使用普遍存在剂量大、浓度高、疗程长的特点，且本身成分复杂，与其他药物配伍，可能发生的反应及对患者造成的损害难以预测。如痰热清、葛根素注射液等，其药品说明书明确交代不宜在同一容器中与其他药物混合使用，但通常出现在上述输液中加入胰岛素的医嘱，降低了用药安全性。近年来，中药注射剂的不良反应引起了重视，有报道指其位居不良反应发生率第2位[4]，且提倡“能口服不肌肉注射，能肌肉注射不输液”的用药原则，尽量避免由于使用中药注射剂而导致药品不良反应的发生。

注射用还原型谷胱苷肽、硫普罗宁注射液临床常用于改善肝功能及降低放、化学治疗的不良反应，二者结构中都含有巯基，具还原性，不宜与氧化性的药物合并使用，会产生氧化还原反应，使二者疗效减弱或消失，但医师处方时，常将谷胱苷肽或硫普罗宁与氧化性的维生素K1注射液或含有维生素K1的复方制剂配伍使用，使药物治疗不能达到预期效果。另外，维生素C与维生素K1在输液中出现的频率较高。葡萄糖酸钙不能与氧化剂（维生素C）注射液配伍，葛根素与碳酸钠配伍颜色变黄。

如硫酸庆大霉素注射液与维生素C注射液配伍，硫酸庆大霉素属于抗生素，配伍维生素C注射液抗菌作用会减弱。又如维生素B6注射液与地塞米松注射液配伍，地塞米松为肾上腺皮质激素，可拮抗维生素B6或增加维生素B6经肾脏排泄，引起贫血或周围神经炎。

复方制剂有使用方便、组分众多的特点，临床使用多见于含有维生素的制剂，以满足成人和儿童对维生素的生理需要，如复方维生素注射液(内含维生素K1)、水溶性维生素(内含维生素C)，常见前者与维生素C注射液配伍，后者与维生素K1注射液配伍，易引起维生素C与维生素K1发生氧化还原反应，使药物作用降低或消失，这主要是由处方医师对复方制剂的组分不了解所致。卡文是肠胃营养的简易配方，其中含有氯化钾1．8 g，很多医生不了解该制剂组分，医嘱出现“卡文＋5支钾（50 mL）”的情况，导致钾浓度超标，严重威胁用药安全，审方时应予以特别注意。

同组输液医嘱中的配伍禁忌容易引起注意，而多组输液间的配伍禁忌易被忽视[5]，含丹参的注射剂（注射用丹参酮ⅡA磺酸钠、丹参注射液、丹红注射液、参芎葡萄糖注射液、丹参川芎嗪注射液、血必净）与氟喹诺酮类配伍应使用不同输液器，序贯配伍时须用输液间隔冲管[9]。

2．2．5 超药品说明书用药

剂量不合理：药品说明书对药品用法、用量作了明确规定，如注射用氨溴索，严重病例可增至每次30 mg，每日2～3次，但医嘱中有时会出现注射用氨溴索每次90 mg，每日2次；注射用加贝脂，前3 d每天300 mg，以后每天100 mg维持，但临床中亦有注射用加贝脂每日500 mg，甚至600 mg的处方。甲钴胺注射液说明书规定用量为成人1次1安瓿含甲钴胺500 μg，1日1次，1周3次，有些科室医嘱用量为每次0．2～0．3 g，持续1周，严重超过药品说明书用量。

超过最大持续给药时间：如血塞通、血栓通等最大持续时间不超过15 d，但医嘱中经常出现持续用药1个月，有的中成药如参芪扶正注射、丹参酮Ⅱ等输注1个月以上。

2．2．6 其他

处方开错，如医嘱10%氯化钠注射液10 mL＋维生素C 2 g；亚叶酸钙每支100 mg，医嘱使用量为20 mg，系200 mg笔误；去甲万古霉素每支0．4 g，使用量为10支／次，是电脑录入操作错误。

3 讨论

PIVAS的开设扩大了医院药学服务的内涵，审核用药适宜性，发现问题及时纠正，减少差错的发生，同时便于提高全院合理用药水平，为医院药师队伍建设和临床药学服务的深入开展开辟了新的领域。可通过药师审方、监督、反馈，让医生能及时了解配伍信息[6]，既有效阻止了配伍禁忌医嘱的使用，又宣传了合理用药，增强了全院合理用药意识，减少了用药随意性。

目前，因中药注射液成分复杂，稳定性较差，临床使用广泛，近年来有较多不良反应相关报道[7]，故PIVAS在中药注射液应用上要把好审方关，避免因浓度问题产生不溶性微粒或者超剂量使用等。建议中药注射剂只能单独使用，不要与其他药物配伍，同时注意使用的持续时间，有效合理地应用中成药，避免医疗资源浪费。

审方药师的专业水平对审方成效有直接影响，随着药物种类、品种、剂型的不断增加及药物联合用药的普遍性，药师的责任更加重大，只有不断提高专业水平，才能更好地完成审方工作，为临床提供安全、有效的药物咨询。

有不少药物缺乏相关的配伍资料，PIVAS的药师还可通过参与临床调研，及时了解药物的使用情况。这些信息既可有助于药师在药物调配的同时，加强对药品不良反应的信息反馈，不断地总结归纳，还能使其通过深入临床了解到更多的临床信息，加强与临床沟通，相互学习。有条件的医院可尝试结合查阅病例，来更全面地了解患者的用药情况，合理地干预临床用药，保证用药安全。

虽然超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但超说明书用药有因无大量临床研究数据支持，也未获得药品监管部门批准，必然存在一定的风险[8－10]。超药品说明书用药不受法律保护，如用药导致不良后果，医生和药师要承担相应法律责任，应引起注意。

[1]张晓乐，赵 蕊，黄志文，等．静脉药物配置中心与现代医院药学[J]．中国药学杂志，2004，39（1）:70－71．

[2]吴 杲 ．静脉用药不合理的原因分析[J]．中国药业，2009，22（20）:63－65．

[3]瞿洪慧．医院静脉药物配置中心处方分析[J]．中国医院药学杂志，2009，29（12）:1 045－1 046．

[4]程晓军．静脉输液配制中溶媒的选择及其他注意事项[J]．基层医学论坛，2009，13(S1):59－61．

[5]刘 静．两种活血化瘀中药注射剂治疗急性缺血性脑卒中的风险评价及特点分析研究[D]．北京：北京中医药大学，2011．

[5]李桂荣，布海力且木，闫 波，等．我院静脉药物配置中心不合理医嘱干预效果分析[J]．中国药房，2012，23(29)：2 771－2 773．

[6]朱福海，许杜娟，夏 泉，等．静脉药物配置中心在合理用药中的作用[J]．安徽医药，2010，14（1）:107－109．

[7]谭乐俊，王 萌，朱 彦．中药注射剂的不良反应研究进展[J]．中国中药杂志，2014，39(20):3 889－3 898．

[8]黄 亮，申向黎，陈 力，等．正确认识并有效规范超说明书用药行为[J]．中国医院药学杂志，2009，29（11）:949－951．

[9]李玉堂，杨昌云，李炎丹，等．超说明书用药的审核分级与综合处理[J]．中国药房，2011，22（17）:1 574－1 576．

[10]唐 蕾，韦炳华，何秋毅，等．超说明书用药的现状及其法律风险[J]．中国药房，2014，25（45）:4 225－4 228．

Analysis of 1 076 Irrational Prescriptions in the Hospital′s PIVAS

Yuan Xiaoyan,Yang Qiming
(Panzhihua Central Hospital,Panzhihua,Sichuan,China 617067)

Objective To understand the general situation and rules of the irrational prescriptions in Pharmacy Intravenous Admixture Services of Panzhihua Central Hospital to provide a reference for reducing the errors in clinical administration,safety and rational use of drugs．M ethods Retrospective classification was used to analyze the statistics and analysis of 1 076 cases of unreasonable medical orders in intravenous medication in the hospital in 2015．Results Irrational prescriptions were mainly the drug solvent selection,improper concentration,the frequency of drug delivery being unreasonable,ultra manual medication,incompatibility and so on．Conclusion Through examining the prescriptions by pharmacist,the rationality and safety of clinical medicine usage is improved．

pharmacy intravenous admixture service;medical order;rational drug use;prescription analysis

R969．3；R952；R451

A

1006－4931(2016)09－0070－04

2016－01－22)