强化谷氨酰胺营养支持对老年危重症患者肠屏障功能及免疫功能的影响

裴婷娜

（辽宁省本溪市中心医院，辽宁 本溪 117000）

强化谷氨酰胺营养支持对老年危重症患者肠屏障功能及免疫功能的影响

裴婷娜

（辽宁省本溪市中心医院，辽宁 本溪 117000）

目的 探讨强化谷氨酰胺营养支持对老年危重症患者肠屏障功能及免疫功能的影响。方法 选择2014年6月至2015年8月医院重症监护室收治的老年危重症患者98例，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组49例。对照组患者给予营养液治疗，观察组患者给予营养液＋谷氨酰胺（Gln），疗程为14 d。于治疗前后对患者的肠功能进行评分；比较治疗前及治疗后15 d患者的血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、二胺氧化酶（DAO）及免疫球蛋白水平；同时，采用流式细胞仪测定外周血中T淋巴细胞数目及T细胞亚群水平；统计分析患者治疗后并发症的发生情况。结果 两组患者治疗后肠功能评分明显低于治疗前（P＜0．05），且观察组显著低于对照组（P＜0．05）；与治疗前相比，两组患者治疗后ALB，PA及TRF水平明显升高，DAO水平显著下降，差异均具有统计学意义（P＜0．05），且观察组患者营养指标及DAO水平改善情况明显优于对照组（P＜0．05）；两组患者治疗后IgG，IgA及IgM水平均明显高于治疗前，而观察组显著高于对照组，差异均具有统计学差异（P＜0．05）；观察组患者治疗后的T淋巴细胞数目、CD4＋及CD4＋／CD8＋明显高于治疗前（P＜0．05），而CD8＋水平之间的差异无统计学意义（P＞0．05）；与对照组相比，观察组患者 T淋巴细胞数目、CD4＋及CD4＋／CD8＋显著升高（P＜0．05），而两组患者 CD8＋水平之间的差异无统计学意义（P＞0．05）；观察组患者并发症发生率为14．29% (7／49)，明显低于对照组的26．53%(13／49，P＜0．05）。结论 强化谷氨酰胺营养支持可有效降低老年危重症患者肠功能评分，改善患者的营养指标及DAO水平，提高患者免疫球蛋白、T淋巴细胞数目及T淋巴细胞亚群水平，降低并发症的发生率，值得临床推广。

谷氨酰胺；老年危重症患者；肠屏障功能；免疫功能

随着年龄增长，老年人各项机能退化，尤其是老年危重症患者在受到手术及创伤等外界刺激时，会对机体的免疫功能造成严重损伤，受损最严重的是肠黏膜屏障功能[1]。肠黏膜具有防止肠道细菌和毒素易位的作用，危重症患者处于高代谢状态，肠黏膜通透性增加，肠道内的细菌毒素入血，会发生“肠源性感染”，易加重病情，引发多器官功能障碍综合征，从而增加老年危重症患者的死亡率[1－2]。因此，进行及时有效的干预，对于改善老年危重症患者的生活质量具有重要意义。

谷氨酰胺（Gln）主要在肠道被吸收，同时作为人体血浆和细胞内含量最高的氨基酸，不仅可以为机体提供氮源，促进蛋白质的合成和维持氮平衡，而且可以合成谷胱甘肽，对于维持小肠黏膜组织的完整性具有重要作用，进而改善免疫功能[3]。机体处于高代谢状态时，机体内Gln被大量消耗，储备量显著下降，如果得不到补充，会引发肠黏膜结构损伤，导致出现免疫功能低下等一系列病症[4]。有研究证实[5]，Gln可有效改善由于创伤、休克、急性胰腺炎及重型颅脑损伤等应激状态下导致的肠黏膜损伤，从而改善肠屏障功能和免疫功能。本研究中通过鼻空肠管给予Gln，探讨其对老年危重症患者肠屏障功能及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：入住重症监护室，且年龄大于60岁；入院前无感染现象；不能自主进食；按照营养风险筛查标准（NRS2002）评分[6]≥3分；生存时间大于30 d；能耐受鼻饲饮食。

排除标准：具有胃肠道疾病史；格拉斯哥昏迷评分(GCS)大于8分；接受治疗前采用肠内营养液治疗或使用Gln；具有免疫性疾病，并使用免疫抑制剂治疗；临床资料不完整。

病例选择与分组：选取2014年6月至2015年8月我院重症监护室收治的老年危重症患者98例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组49例。对照组中，男30例，女19例；年龄61～77岁，平均（68．74± 4．23）岁；GCS评分3～8分，平均（5．24±1．04）分；疾病类型包括急性脑出血14例，呼吸衰竭10例，感染性休克8例，多脏器功能障碍8例，重症颅损伤9例。观察组中，男29例，女20例；年龄60～75岁，平均（67．82± 6．33）岁；GCS评分3～8分，平均（5．31±1．11）分；疾病类型包括急性脑出血13例，呼吸衰竭12例，感染性休克9例，多脏器功能障碍7例，重症颅损伤8例。两组患者一般资料比较，无统计学差异（P＞0．05），具有可比性。研究方案经我院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1．2 治疗方法

所有患者入院后均接受急诊手术治疗，术后入住重症监护室，同时给予呼吸机辅助通气、抗感染、维持水电解质平衡、营养神经及心电功能检测等综合治疗。两组患者均于入住重症监护室24 h内采用鼻空肠管营养支持，具体操作方法是使用超细胃镜介导，采用Seldinger法将 Flocare鼻肠管置入。基础能量消耗（BEE）参照Harris－Benedict公式计算，能量摄入值根据按照公式“BEE×活动系数×应激系数×体温系数”计算。对照组患者给予营养液（能全素，纽迪希亚制药＜无锡＞有限公司，国药准字J20040077，规格每听320克），剂量逐渐增加，起初30 mL／h，在患者恢复过程中增加至100 mL／h。观察组患者在对照组患者治疗基础上增加Gln进行强化治疗，剂量为0．6 g／(kg·d)。两组患者在治疗过程中，适当鼻饲给予促消化药物，如多潘立酮等，疗程均为14 d。

1．3 检测指标

于治疗前和1个疗程后对患者的肠功能进行评分。于治疗前及治疗后15 d清晨抽取患者肘静脉血测定血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）、二胺氧化酶（DAO）及免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)水平。同时，采用流式细胞仪测定外周血中T淋巴细胞数目及T细胞亚群（CD4＋，CD8＋，CD4＋／CD8＋）水平。统计分析患者并发症的发生情况。

其中,Rm和Tm分别表示平均QRS电轴和平均T波电轴;Rx、Ry和Rz分别表示最大QRS波电轴在x、y和z轴上的投影;Tx、Ty和Tz分别表示最大T波电轴在x、y和z轴上的投影。

肠功能评分标准按照1995年修订的多脏器功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准[7]。0分：腹部胀气消失，肠鸣音正常；1分：腹部胀气，肠鸣音减弱；2分：腹部胀气明显，肠鸣音弱小；3分：出现麻痹性肠梗阻或应激性溃疡出血。分数越低，肠功能越好。

1．4 统计学处理

应用SPSS 18．0软件对所有数据进行统计分析。计量资料用平均数±标准差（s）表示，行 t检验；计数资料用百分比表示，行 χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 肠功能评分

两组患者治疗前肠功能评分比较差异无统计学意义（P＞0．05）；两组患者治疗后肠功能评分明显低于治疗前（P＜0．05），且观察组显著低于对照组（P＜0．05）。见表1。

2．2 营养指标及DAO水平

两组患者治疗前营养指标及DAO水平之间的差异无统计学差异（P＞0．05）；与治疗前相比，两组患者治疗后ALB，PA及TRF水平明显升高，DAO水平显著下降，差异均具有统计学意义（P＜0．05）；且观察组患者营养指标及DAO水平改善情况明显优于对照组（P＜0．05）。见表2。

表1 两组患者肠功能评分比较（s，n＝49，分）

表1 两组患者肠功能评分比较（s，n＝49，分）

注：与同组治疗前相比， P＜0．05；与对照组治疗后相比，＃P＜0．05。下表均同。

组别对照组观察组治疗前1．97±0．23 1．93±0．31治疗后1．02±0．12 0．65±0．11＃

表2 两组患者营养指标及DAO水平比较（s，n＝49）

表2 两组患者营养指标及DAO水平比较（s，n＝49）

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后ALB(g／L) 32．33±3．17 35．26±2．92 32．15±2．86 38．14±1．84＃PA(mg／L) 0．24±0．04 0．33±0．08 0．25±0．03 0．48±0．06＃TRF(g／L) 1．54±0．13 1．83±0．14 1．56±0．09 2．05±0．22＃DAO(mg／L) 4．72±0．44 3．64±0．26 4．68±0．35 2．02±0．31＃

2．3 免疫球蛋白水平

治疗前，两组患者免疫球蛋白水平之间的差异无统计学意义（P＞0．05）；两组患者治疗后IgG，IgA及IgM水平均明显高于治疗前，且观察组患者免疫球蛋白水平显著高于对照组，差异均具有统计学差异（P＜0．05）。见表3。

表3 两组患者免疫球蛋白水平比较（s，g／L，n＝49）

表3 两组患者免疫球蛋白水平比较（s，g／L，n＝49）

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后IgG 10．23±1．42 12．03±1．59 10．35±1．31 14．53±1．44＃IgA 1．67±0．22 1．99±0．23 1．70±0．24 2．73±0．22＃IgM 1．25±0．17 1．77±0．25 1．27±0．19 2．31±0．26＃

2．4 T淋巴细胞数目及T淋巴细胞亚群水平

治疗前两组患者T淋巴细胞数目及T淋巴细胞亚群之间的差异无统计学意义（P＞0．05）；对照组患者治疗后T淋巴细胞数目及T淋巴细胞亚群与治疗前之间的差异无统计学差异（P＞0．05）；观察组患者治疗后的T淋巴细胞数目、CD4＋及CD4＋／CD8＋明显高于治疗前，且差异均具有统计学意义（P＜0．05），而CD8＋水平之间的差异无统计学意义（P＞0．05）；与对照组相比，观察组患者 T淋巴细胞数目、CD4＋及 CD4＋／CD8＋显著升高，且差异均具有统计学意义（P＜0．05），而两组患者CD8＋水平之间的差异无统计学意义（P＞0．05）。见表4。

表4 两组患者T淋巴细胞数目及T淋巴细胞亚群水平比较（s，n＝49）

表4 两组患者T淋巴细胞数目及T淋巴细胞亚群水平比较（s，n＝49）

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后T淋巴细胞数目(×10－9／L) 1．76±0．37 1．80±0．42 1．77±0．34 2．06±0．51＃CD4＋(%) 27．98±3．16 28．62±4．64 28．05±4．24 34．13±5．12＃CD8＋(%) 19．73±5．03 20．13±4．81 20．12±4．87 21．54±4．26 CD4＋／CD8＋1．40±0．31 1．42±0．42 1．39±0．33 1．59±0．27＃

2．5 并发症发生情况

对照组患者并发症发生率为26．53%(13／49)，其中腹泻3例，便秘3例，腹胀2例，消化道出血3例，肠源性感染2例；观察组患者并发症发生率为14．29%(7／49)，其中腹泻2例，便秘2例，消化道出血2例，肠源性感染1例。观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

肠道是人体主要的消化和免疫器官，存在着复杂的神经系统，具有维持机体的营养及免疫功能保持正常状态的作用，也是老年危重症患者应激反应的中心器官之一，也是最早出现病理变化的器官之一[8]。肠黏膜是实现肠屏障功能的主要结构，肠黏膜屏障是一种机械、化学、生物及免疫的复合型屏障[9]。危重症患者处于应激状态时，胃肠道出现缺血，从而破坏肠黏膜，增加肠黏膜的通透性，细菌及内毒素出现易位现象，导致大量炎症因子的释放，进而致使患者的免疫功能紊乱[8，10]。老年危重症患者的分解代谢高于合成代谢，氮大量损失，体内出现水钠潴留，临床常采用营养支持进行综合性治疗，可以有效增加营养底物，防止代谢紊乱，参与支持机体的免疫平衡，降低应激反应[11]。

近年来研究表明，Gln在营养支持中起着重要作用，作为一种条件必需氨基酸，可提高肠黏膜上皮细胞及免疫细胞等的快速增殖，促进蛋白质的合成，有效调节患者的肠屏障功能和免疫平衡[12]。Gln是人体中含量最丰富的游离氨基酸，机体在正常状态下，组织中含有丰富的Gln；但在应激状态下，Gln处于供不应求的状态，影响蛋白质的合成，进而影响免疫功能，所以适当补充Gln非常重要[11]。由于老年危重症患者不易活动、胃肠动力不足等原因，宜采用鼻空管技术进行营养支持。

肠功能评分是反映肠整体生理状态的指标之一，可有效快速地评价肠功能。由表1可知，两组患者治疗后肠功能评分明显低于治疗前，观察组患者肠功能评分显著低于对照组（P＜0．05），提示营养支持有助于改善老年危重症患者的肠功能。其中添加Gln的营养支持方法效果增加明显，主要是由于Gln可有效降低肠壁通透性的增加趋势，为肠黏膜提供能量和营养物质，促进肠黏膜细胞的增殖[12]；另外，还能抑制肠黏膜细胞的过度凋亡，维持肠黏膜屏障的完整性[4，13]。由表2可知，两组患者治疗后ALB，PA及TRF水平明显升高，其中观察组患者营养指标改善情况优于对照组（P＜0．05），表明营养支持特别是添加Gln的营养支持对维持老年危重症患者的蛋白质代谢及氮平衡具有积极作用，可改善患者的高分解代谢状态，促进机体组织愈合[14]。

DAO主要存在于哺乳动物的小肠黏膜上层，具有高度活性，其含量高低可以反映小肠黏膜的完整性及修复程度，是判断肠黏膜屏障功能的敏感指标之一[1]，机体处于正常状态下，血液中DAO含量很低，受到刺激后，DAO水平明显升高[13]。由表2可知，与治疗前相比，两组患者的DAO水平显著下降，而观察组患者下降趋势更加明显，且差异均具有统计学意义（P＜0．05），提示营养支持或添加Gln可以加速老年危重症患者的肠屏障功能，Gln的修复效果更加显著，可能是由于Gln为肠黏膜细胞的增殖提供主要能量来源，且可以维持肠道黏膜结构的完整性[2]。

随着分子生物学和免疫学的快速发展，人们越来越意识到免疫平衡的重要性，老年危重症患者的免疫功能受到重大损伤，进行及时有效的修复具有重要意义[5]。由表3可知，两组患者治疗后IgG，IgA及IgM水平均明显高于治疗前，而观察组显著高于对照组（P＜0．05），表明营养支持可以改善老年危重症患者的免疫功能，添加Gln后其改善效果显著，主要是由于Gln可以为分泌型免疫球蛋白的浆细胞提供能量，减少附着在肠黏膜上的肠道细菌，维护机体的免疫系统[13]。

T淋巴细胞是免疫功能的效应细胞和调节细胞，包括两个亚群辅助性T淋巴细胞（CD4＋）和抑制性T淋巴细胞（CD8＋），这两类细胞的平衡对机体的免疫功能具有重要影响，机体在正常状态下，CD4＋和CD8＋比值处于平衡状态，当比值下降表明机体免疫功能受到抑制[5]。由表4可知，对照组患者治疗后T淋巴细胞数目及T淋巴细胞亚群与治疗前之间的差异无统计学差异（P＞0．05），提示营养支持对T淋巴细胞及其亚群没有影响，而观察组患者治疗后的 T淋巴细胞数目、CD4＋及CD4＋／CD8＋明显高于治疗前（P＜0．05），而 CD8＋水平之间的差异无统计学意义（P＞0．05）；与对照组相比，观察组患者T淋巴细胞数目、CD4＋及CD4＋／CD8＋显著升高（P＜0．05），而两组患者CD8＋水平之间的差异无统计学意义（P＞0．05），表明Gln可有效维持机体的细胞免疫功能，可能是由于Gln通过调淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞的功能来增强机体的免疫功能，同时，Gln还可以为免疫细胞提供能源[1，14]。观察组患者并发症的发生率明显低于对照组（P＜0．05），可能与Gln可以减轻胃肠道损伤，修复肠屏障功能，防止病原菌和内毒素易位，提高机体的免疫功能有关[15]。

综上所述，对老年危重症患者进行强化Gln营养支持可有效改善患者肠功能，提高患者的营养和免疫指标水平，改善其肠屏障功能，提高免疫力，降低并发症发生率，可作为治疗老年危重症的方案之一。

[1]韩维嘉，孙建琴，王一倩，等．含谷氨酰胺的肠内营养改善老年危重症病人营养与免疫功能的研究[J]．肠外与肠内营养，2014，21(1):4－7．

[2]钟 雷，李 娟，唐运章，等．谷氨酰胺在老年危重病患者中的应用价值[J]．华南国防医学杂志，2014，28(3):209－211．

[3]梁国瑞，王 影，张 莹，等．谷氨酰胺强化营养治疗在临床中的应用[J]．临床合理用药杂志，2015，8(2):172－173．

[4]王俊英，谯 明，彭 艳，等．丙氨酰－谷氨酰胺对神经危重症患者肠屏障与免疫功能的影响研究[J]．中国医药导刊，2015，17(7):668－669．

[5]孙 鹏，李双成．用谷氨酰胺强化早期肠内营养对ICU患者机体应激和免疫功能影响的研究[J]．热带医学杂志，2013，13(10):1 250－1 252．

[6]蒋朱明．临床诊疗指南－肠外肠内营养学分册[M]．北京:人民卫生出版社，2009:8－20．

[7]王今达，王宝恩．多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准(经庐山95全国危莺病急救医学学术会讨论通过)[J]．中国危重病急救医学，1995，7(6): 346－347．

[8]何多奇，张西强，云慧斌，等．谷氨酰胺强化鼻空肠管营养对老年重症颅脑损伤患者肠黏膜屏障及免疫功能的影响[J]．上海交通大学学报(医学版)，2015，35(5):785－788．

[9]王印华，王宝华，唐明贵，等．创伤后肠屏障功能障碍与免疫失调的相关性研究[J]．肠外与肠内营养，2014，21(3):129－131．

[10]Chen H，Mao X，He J，et al．Dietary fibre affects intestinalmucosal barrier function and regulates intestinal bacteria inweaning piglets[J]．Br J Nutr，2013，9:1－12．

[11]周 燕．肠内应用谷氨酰胺对重症颅脑外伤患者免疫功能的作用分析[J]．河南医学研究，2014，23(5):135－136．

[12]朱 龙，寇 堃，吴继华，等．强化早期肠内营养在预防重型颅脑损伤后患者免疫功能下降中的作用[J]．现代医药卫生，2014，30(8):1 127－1 128．

[13]赵永华，杨开敏，贾秀艳，等．丙氨酰谷氨酰胺对重型颅脑损伤患者肠黏膜通透性及血浆二胺氧化酶水平的影响[J]．中国全科医学，2014，17(2):214－216．

[14]李 炜．早期肠内营养加用谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者细胞免疫和营养状态的影响[J]．中外医学研究，2013，11(10): 3－4．

[15]王海燕，武丽萍，杨秀芬，等．谷氨酰胺强化的肠内营养在重症颅脑损伤患者中的临床应用[J]．现代中西医结合杂志，2014，23(9):945－947．

Influence of Nutritional Support Enhanced by Glutamine on Intestinal Barrier and Immune Function of Elderly Patients with Critical Illnesses

Pei Tingna
(Benxi Central Hospital,Benxi,Liaoning,China 117000)

Objective To investigate the influence of nutritional support enhanced by glutamine on intestinal barrier and immune function of elderly patients with critical illnesses．M ethods 98 cases of elderly patients with critically illnesses from June 2014 to August 2015 admitted in intensive care unit were divided into the control group and the observation group according to the random number table method,49 cases in each group．The control group was treated by nutrient solution,while the observation group was treated by nutrient solution＋glutamine(Gln)．The course of treatment for both groups was 14 d．The bowel function of patients was scored respectively before and after treatment,and the serum albumin(ALB),prealbumin(PA),transferrin(TRF),diamine oxidase(DAO)and immunoglobulin of the patients were detected before and after treatment of 15 d．At the same time,the T lymphocytes in peripheral blood and T cell subgroup were tested by flow cytometry instrument．In addition,the incidence of complications of patients after treatment situation was analyzed．Results The bowel function score of two groups after treatment were significantly lower than before treatment(P＜0．05), while the intestinal function score of the observation group was significantly lower than control group(P＜0．05);compared with before treatment,the levels of ALB,PA and TRF after treatment in both groups rose obviously,and the level of DAO decreased significantly (P ＜0．05);the levels of nutrition indicators and DAO of observation group were observed obviously better than those of control group (P＜0．05);the levels of IgG,IgA and IgM in the two groups after treatment were significantly higher than those of before treatment, and immunoglobulin of observation group patients were significantly higher than that of control group(P ＜0．05);the number of T lymphocytes,CD4＋and CD4＋／CD8＋in the observation group after treatmently were significantly higher than those of before treatment (P＜0．05),while the difference of the level of CD8＋had no statistically significant difference(P＞0．05);compared with control group,the number of T lymphocytes,CD4＋and CD4＋／CD8＋in the observation group increased significantly(P＜0．05),while the difference between the level of CD8＋of the two groups showed no statistically significant difference(P＞0．05);the incidence of complications in the observation group was 14．29%(7／49),which was significantly lower than 26．53%(13／49)of the control group(P＜0．05)．Conclusion Nutritional support enhanced by glutamine can effectively reduce bowel function score of elderly patients with critically illness,improve the level of nutrition and DAO of patients,and improve the level of immune globulin and T lymphocyte number and T lymphocyte subsets of patients．It can reduce the incidence of complications,which is worthy of popularization and application in clinic．

glutamine;elderly critically illnesses patients;intestinal barrier function;immune function

R969．4；R977．4

A

1006－4931(2016)09－0041－05

裴婷娜（1968－），女，大学本科，副主任医师，主要从事临床营养工作，（电子信箱）656417090＠qq．com。

2015－10－11)