脑电双频指数监测老年患者靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉状态临床评价

袁 雯，段功香

(1．中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008； 2．南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001)

脑电双频指数监测老年患者靶控输注丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉状态临床评价

袁 雯1，段功香2

(1．中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008； 2．南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001)

目的 观察脑电双频指数（BIS）监测老年患者靶控输注和手控输注丙泊酚复合瑞芬太尼静脉全身麻醉状态的应用效果。方法 将2014年5月至2015年9月行复合静脉全身麻醉下直肠癌根治手术治疗的患者337例，根据随机自愿原则分为靶控输注组（T组）168例和手控输注组（M组）169例，记录两组进入手术室后约30 min即麻醉开始前(T0)、置入喉罩时(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后60 min (T3)、手术停止时(T4)、拔除喉罩时(T5)BIS值，术后第1天和第4天随访两组患者有无术中知晓情况发生。结果 T组在T2，T3，T4的BIS值明显低于M组，差异有统计学意义（P＜0．05）；T组术中出现知晓的发生率低于M组，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论 BIS监测指导静脉全身麻醉对降低术中知晓发生率有积极作用，值得临床推广。

脑电双频指数；术中知晓；麻醉；知晓

随着现代医疗技术的发展及患者对医疗服务需求的提高，相关疾病的手术治疗需在全身麻醉（简称全麻）状态下完成的比率也越来越高。麻醉医生为了在全麻过程中保持患者意识消失、无痛和肌肉松驰等，避免不必要的麻醉伤害和术中知晓，就得熟练掌握麻醉药物与方法的正确使用，以及有效控制患者麻醉深度，并维持患者术中生命体征的稳定，这都需要临床麻醉医生能及时准确地判断和监控患者术中的麻醉深度[1－2]。在全麻过程中监测好麻醉深度，不仅可节约麻醉药物用量，还可减少术后的并发症和后遗症，特别是老年患者手术时由于其机体生理、心理功能的衰退，麻醉用药往往不易掌握，麻醉风险提高，麻醉深度的准确监测自然成了临床麻醉医生关注的重点问题[3－4]。为研究靶控输注(TCI)和手控输注(MCI)丙泊酚不同麻醉状态与老年患者术中知晓发生的相关性，笔者选用脑电双频指数监测(BIS)来评判老年患者的麻醉深度，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2014年5月至2015年9月在医院进行复合静脉全麻下直肠癌根治手术治疗的患者337例，依照美国麻醉医师协会(ASA)麻醉前病情评级均为Ⅰ～Ⅱ级；肝肾功能正常；无心脑血管疾病、糖尿病、神经精神病及服用镇痛药、镇静药史，无酗酒史；本研究经医院医学伦理委员会讨论通过，并获得患者知情同意。其中男235例，女102例；年龄62～71岁，平均(63．52±7．54)岁；体重47～69 kg，平均(52．73±6．91)kg；病程0．33～1．42年，平均(0．73±0．54)年。根据随机自愿原则将患者分为靶控输注组（T组）168例和手控输注组（M组）169例，两组性别、年龄、体重和病程等均具有可比性(P＞0．05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1．2 方法

1．2．1 麻醉准备

为了避免抗胆碱能类和苯二氮 类药物对两组患者术中知晓能力的影响，除紧急情况抢救用药外，麻醉术前与术中均不使用此两类药物。两组患者术前常规禁饮禁食8 h，进入手术室后开通静脉输液通道，首先输注复方乳酸林格溶液500 mL，然后连接Dash－4000型监护仪进行心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)监测，最后连接北京思路高BIS监测仪以持续监测BIS值。T组BIS值设定为(45±5)；M组连接BIS传感器，但麻醉者仅凭自身经验和手术需要调控麻醉深度，术中不观测BIS值(术中遮掩BIS监护仪屏幕)，术后再导出所需时间点BIS数据。BIS监测仪4个电极分别粘贴于患者前额正中鼻跟、右侧眉弓上1 cm（2个）、右眼角外1 cm处。1．2．2 麻醉诱导

T组采用BIS监测仪，依据患者年龄和体重闭环靶控泵输注丙泊酚注射液（阿斯利康制药有限公司，国药准字H2013054，规格为每支50 mL），血浆靶浓度设为3．5 μg／mL，后静脉注射舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，规格为每支50 μg）0．5 μg／kg，患者意识完全消失时静脉注射注射用苯磺顺阿曲库铵（东英＜江苏＞药业有限公司，国药准字 H20123332，规格为每支 10 mg）0．1 mg／kg，BIS值降至40时置入喉罩，随即连接Drager Febius型麻醉机辅助呼吸；M组手控输注丙泊酚，即静脉注射丙泊酚1．5 mg／kg，其余与T组相同。

1．2．3 麻醉维持

T组患者手术中按麻醉诱导时设定的丙泊酚初始血浆靶浓度(3．5 μg／mL)予以闭环靶控输注丙泊酚，同时靶控输注瑞芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格为每支1 mg）4．0 ng／mL，间断静脉注射注射用苯磺顺阿曲库铵0．05 mg／kg；M组患者按丙泊酚4 mg／(kg·h)微量泵持续泵入的手控输注方法静脉输注，其余与T组相同。术中心率低于50次／分时静脉注射阿托品注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021172，规格为每支1 mL∶0．5 mg）0．5 mg，收缩压低于基础值30%时静脉注射麻黄碱10mg。手术结束前30 min停用静脉注射注射用苯磺顺阿曲库铵，手术结束时停止输注丙泊酚、瑞芬太尼，待患者意识恢复，呼之睁眼，充分吸痰后拔除喉罩，送入麻醉恢复室观察。

1．3 观察指标与疗效判定标准

记录两组患者进入手术室后约30 min即麻醉开始前(基础值，T0)、置入喉罩时(T1)、手术开始时(T2)、手术开始后60 min(T3)、手术停止时(T4)、拔除喉罩时(T5)6个时点的BIS值，并于术后第1天和第4天随访2组患者有无术中知晓情况发生。术中知晓类型分为3类[5]，无知晓：患者对手术过程无记忆；可疑知晓：患者诉手术期间做梦，虽无明确、详细的描述但可能与手术有关或自述对手术过程有模糊的记忆；肯定知晓：患者对手术过程有清晰明确的描述，可判断是发生于手术期间的事件。2次随访如有任意1次评估为肯定知晓，此病例即列为知晓病例；2次随访如均为可疑知晓，此病例即列为知晓病例。

1．4 统计学处理

2 结果

2．1 BIS值

T0，T1，T5时，M组与 T组BIS值比较，差异无统计学意义(t＝1．01，1．58，0．00，P＞0．05)；T2，T3，T4时，M组与T组BIS值比较，差异均有统计学意义(t＝15．03，65．80，26．48，P＜0．05)，M组BIS值均大于T组。见表2。

2．2 术中知晓发生率

经术后第1天和第4天2次随访2组患者，M组发生术中知晓4例（2．37%），T组无术中知晓患者，组间比较，差异有统计学意义(χ2＝4．02，P＜0．05)。

3 讨论

丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉药，二者复合静脉全麻在协同麻醉效果、麻醉安全等方面都适用于老年患者手术[6]。TCI是近年发展起来的一种全新的静脉麻醉技术，是药代动力学与计算机技术相结合的产物，通过计算机程序根据每个患者年龄和体重预设靶浓度，可自动控制麻醉药物输注，以迅速达到并维持靶浓度，实现了静脉麻醉用药的个体化，增加了静脉麻醉的可控性和稳定性，改善了MCI的给药方式，有助于维持有效、精准和恒定的麻醉药物浓度[7－8]。

表2 两组患者不同时点BIS值比较（s）

表2 两组患者不同时点BIS值比较（s）

组别T组(n＝168) M组(n＝169) t值P T0T1T2T3T4T585．81±7．72 87．47±4．79 1．01＞0．05 40．37±1．03 40．87±1．41 1．58＞0．05 45．83±6．98 66．45±3．04 15．03＜0．05 42．53±1．32 67．38±1．61 65．80＜0．05 44．25±2．89 68．57±4．15 26．48＜0．05 81．03±1．43 81．03±1．66 0．00＞0．05

BIS是目前监测麻醉深度较敏感和客观的指标之一，对大脑皮层状态变化能较好地进行监测，并较好地预测患者术中及术后的意识消失与恢复程度，与麻醉深度有较好的关联性，根据BIS值监测指导临床麻醉深度能显著降低患者术中知晓的发生率[9－10]。在闭环靶控输注丙泊酚静脉麻醉过程中，BIS值信号能自动反馈控制患者镇静水平和麻醉药物浓度[11－12]。

本研究中采用TCI复合BIS监测静脉全麻，将血浆药物浓度与麻醉深度有机地结合起来，以更客观地对TCI和MCI丙泊酚的药效学进行比较研究，结果发现TCI患者术中BIS值及术中知晓发生率均低于MCI患者(P＜0．05)，表明BIS监测指导静脉全麻对降低术中知晓发生率有积极作用，与有关报道结果相近[13－14]。这可能是由于在BIS监测指导下应用麻醉药物进行麻醉管理，具有使麻醉平稳、术中躁动少、血流动力学较稳定等优点，能有效地抑制置入喉罩和手术引起的应激反应，原则上通过确保患者在全麻过程中接受足够量的麻醉药物可预防术中知晓的发生[15－16]。

综上所述，BIS监测指导静脉全麻对降低术中知晓发生率有积极作用，值得临床推广。麻醉术中知晓的发病机制目前尚未明了，预防术中知晓也只处于探索阶段，预防术中知晓不仅是个医学问题，同时也是一个值得重视的社会问题，需要多方努力。

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Clinical Evaluation of Bispectral Index Monitoring on Target Controlled Infusion of Propofol and Remifentanil Intravenous Anesthesia State of Elderly Patients

Yuan Wen1,Duan Gongxiang2
(1．Xiangya Hospital of Central South University,Changsha,Hunan,China 410008; 2．Nursing College of Nanhua University,Hengyang,Hunan,China 421001)

Objective To observe the application effect of bispectral index(BIS)monitoring on target－controlled infusion in elderly patients with hand－controlled infusion of propofol and remifentanil intravenous anesthesia state．M ethods 337 cases with undergoing radical operation for rectal cancer treated with combined intravenous anesthesia were selected and divided into target－controlled infusion group(T group)168 cases and hand－controlled infusion group(M)169 cases according to the principle of voluntary．The BIS values were recorded after the two groups entered the operating room about 30 min,i．e．,before the start of anesthesia(T0),when placing the laryngeal mask(T1),at the start of surgery(T2),60 min after the start of operation(T3),when the operation stopped(T4),removal of the laryngeal mask when(T5)．The intraoperative awareness of the two groups were followed up at 1,4 d after operation．Results The BIS values of group T at T2,T3,T4were significantly lower than those of group M(P＜0．05)．The intraoperative incidence in group T was significantly lower than that of group M(P＜0．05)．Conclusion BIS monitoring for guiding intravenous anesthesia to reduce the incidence of intraoperative awareness has a positive effect,which is worthy of clinical promotion．

bispectral index;intraoperative awareness;anesthesia;awareness

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)09－0022－03

袁雯，硕士研究生，主治医师，主要从事临床麻醉工作，（电子信箱）zhangxianhui520＠aliyun．com。

2016－01－10)

湖南省教育厅课题基金，项目编号：14C0984。