经皮经肝胆囊穿刺治疗老年急性非结石性胆囊炎疗效分析

李海鹏　　庞春宏河南省鹤壁市人民医院普外科，河南鹤壁　458030



经皮经肝胆囊穿刺治疗老年急性非结石性胆囊炎疗效分析

李海鹏庞春宏
河南省鹤壁市人民医院普外科，河南鹤壁458030

[摘要]目的探讨超声引导下经皮经肝胆囊穿刺治疗老年人急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）的临床疗效。方法回顾性分析2010年3月～2014年8月我院对38例老年急性非结石性胆囊炎患者行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）的效果，观察术后疗效。结果38例患者顺利置入引流管，获得有效胆汁引流，成功率100％，1例合并冠心病患者死于急性心肌梗死，37例患者经有效的减压引流后术后24～48 h后腹痛减轻，48～72 h平均体温逐渐由术前38.4℃降至术后36.9℃，白细胞数由术前15.4×109/L降至7.1×109/L，谷丙转氨酶由术前126.8 U/L降至术后28.3 U/L、总胆红素指标由术前50.4 μmol/L降至术后22.8 μmol/L，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后3 d逐渐恢复饮食，34例患者胆汁培养主要包括大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌，4例患者胆汁培养无细菌。术后2～3周拔除引流管，无出血、胆瘘、结肠损伤等并发症。结论对于难以耐受手术的老年急性非结石性胆囊炎患者，PTGBD操作简单、安全有效、符合损伤控制外科原则，值得推广。

[关键词]急性非结石性胆囊炎；老年人；穿刺术；引流术；损伤控制外科

随着我国人口老龄化日益加重，老年患者住院比例逐年上升。在急性胆囊炎的诊治中，70岁以上患者占13％～50％，80岁以上患者占38％～53％[1]。急性非结石性胆囊炎是临床比较凶险的急腹症，起病急，发展快，加之老年患者反应差，易造成诊治的延迟，从而出现患者疾病的加重，甚至出现感染性休克、胆囊穿孔等严重并发症。此类患者往往无法耐受手术或失去手术时机，本文回顾我科自2010年3月～2014年8月收治的急性非结石性胆囊炎38例的临床资料，成功行经皮经肝胆囊穿刺引流治疗，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集我院2010年3月～2014年8月收治的38例老年急性非结石性胆囊炎患者，其中男20例，女18例，年龄64～90岁，平均（73.4±2.2）岁，病程24～78 h，平均36.4 h。所有病例发病前无胆道症状，均急性起病，症状表现为右上腹痛、呕吐、发热、白细胞数量、中性比例明显升高。体征：右上腹压痛及反跳痛，Murphy征阳性，体温均有不同程度升高，3例出现休克前期表现。38例患者行彩超、CT检查证实胆囊增大（9.4 cm× 4.0 cm）～（14.6 cm×5.6 cm）、胆囊壁增厚5～12 mm、胆囊周围无明显积液，均未发现胆囊、胆总管结石及胆总管病理性扩张。患者多合并一种或多种疾病，其中高血压16例，冠心病13例，糖尿病12例，COPD 6例，脑梗死7例，肺炎并Ι型呼吸衰竭1例，合并肾衰竭1例。

1.2治疗方法

评价患者胆囊炎严重程度及心肺功能，术前禁食水，补液、抗休克，纠正电解质紊乱酸碱平衡失调，控制血压血糖，患者仰卧位，超声定位了解胆囊大小、位置与周围关系，根据胆囊具体位置确定穿刺点、进针方向、进针长度，穿刺路径上应避开血管、胆管，局部消毒铺巾，穿刺点麻醉，取2～3 mm切口，超声引导下经肝向胆囊穿刺，抽出胆汁后送培养及药敏试验，置入导丝，拔出穿刺针，经导丝置入8FrPTCD引流管，拔除导丝缝合固定引流管，接引流袋。

1.3术后处理

监测患者血压、脉搏、体温等生命体征，术后应禁食水，术后抗炎治疗，并根据药敏结果调整抗生素，观察胆汁引流量及性状，如胆汁黏稠，可局部甲硝唑冲洗，如导管脱落，可再次穿刺置管，术后3 d复查彩超，根据病情进流食，术后2～3周窦道成熟，夹0.05管无临床症状，复查彩超后拔除引流管。

1.4评价标准

穿刺后3 d测量患者午后体温、复查血常规、肝功，记录白细胞计数、总胆红素、谷丙转氨酶指标与术前对比，对患者治疗前、治疗后腹痛情况进行评分，疼痛程度采用VAS疼痛评分标准[2]（0～10分）。

1.5统计学分析

采用SPSS19.0软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

38例患者均穿刺成功，成功率100％，引流出脓性胆汁13例，褐色胆汁9例，深绿色胆汁10例，黑色黏稠胆汁6例，1例合并冠心病患者术后发作急性心梗死亡，37例患者经有效的减压引流后术后24～48 h后腹痛减轻，48～72 h平均体温逐渐由术前38.4℃降至术后36.9℃，白细胞数由术前15.4×109/L降至7.1× 109/L，谷丙转氨酶由术前126.8 U/L降至术后22.8 U/L、总胆红素指标由术前50.4 μmol/L降至术后22.8 μmol/L（表1），差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3 d逐渐恢复饮食，34例患者胆汁培养主要包括大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌，4例患者胆汁培养无细菌。术后2～3周窦道成熟，夹管无临床症状，复查彩超后拔除引流管，本组病例均无出血、胆瘘、结肠损伤、导管滑脱等并发症。

表1　治疗前后临床检测

3　讨论

3.1老年急性非结石性胆囊炎临床特点

急性胆囊炎主要由胆囊管梗阻和细菌感染引起，95％为结石性，5％为非结石性[3]。老年急性非结石性胆囊炎发病机制仍不十分明确，通常认为与创伤、休克、脓毒症、多次输血等应激情况有关。Savoca等[4]研究发现，在无上述急重症的老年患者也常发生非结石性胆囊炎，尤在原有动脉粥样硬化等心血管疾病老年人更易发生。年龄增加以后，原发性高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等多种疾病同时出现，这成为老年非结石性胆囊炎的发病特点之一[5]。急性非结石性胆囊炎症状与结石性胆囊炎相似，因发病率低，影响因素多，早期不易诊断，加之老年人机体功能减低，条件反射减弱，同时对疼痛的感知能力减弱，所以老年患者发病时无明显的腹部体征，易造成误诊。随着诊治延迟，病情逐渐加重，就诊时往往出现胆囊坏疽、穿孔、感染性休克等严重并发症，这些特点都可导致老年急性非结石性胆囊炎的预后较差。

我们总结老年AAC特点：①合并疾病多，就医时往往合并其他疾病，就医晚，本组患者平均年龄（73.4± 2.2）岁，平均病程36.4 h。②起病隐匿，症状往往不典型，多以腹胀、呕吐发病，甚至个别病例仅仅表现为不明原因的发热和肝功能损伤。③临床症状体征往往与病情不符，原因与老年人年龄大，疼痛反应差，表述能力弱，病理上胆汁淤积胆囊逐渐增大而非急性梗阻引起。④起病急、发展快，诱发原有疾病恶化，为治疗增加困难。⑤易被原发病掩盖，尤其急重症和慢性消耗患者，不能准确表述病情、配合检查。

3.2AAC的诊断

对出现以下情况的患者均应考虑AAC：①具有高危因素如手术、较大创伤后、合并基础疾病患者；②出现不明原因的右上腹痛、呕吐、腹胀、发热等症状患者，有时症状可不明显。体格检查多表现为右上腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，肝区叩击痛。血常规白细胞总数、中性比例升高。本病的诊断多依赖影像学检查，B超为首选，B超对AAC的诊断意义，影像学特点[6]：①胆囊内无结石；②胆囊膨胀；③胆囊壁增厚，大于3 mm；④胆囊周围液体存积。Lmamoglu等[7]认为AAC患者腹部B超可发现5种征象：即胆囊增大、胆囊壁厚≥3.5 mm、不成影回声物质、胆汁淤积和胆囊周围积液，每个患者首次B超有两种以上征象，对诊断有意义。同时可辅以腹部CT检查，尤其对发热或不明原因腹痛者。

3.3对于老年患者应采取个体化治疗方案

老年人急性胆囊炎治疗以挽救生命为目的，可耐受手术者胆囊切除术仍为首选，对于老年重症患者，不能耐受手术者，在无胆囊穿孔或弥漫性腹膜炎之前，微创是正确选择。近年来，随着损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的推广[8]，胆囊穿刺引流术在临床应用越来越广，尤其对于老年患者。治疗后患者通常24～48 h后腹痛缓解，48～72 h体温逐渐恢复正常，大多数患者2～3周窦道成熟，夹管无临床症状，复查彩超后拔除引流管，也可经导管行胆道造影，了解胆道情况。胆囊穿刺置管术路径有两种选择：①经皮经肝胆囊穿刺置管术，该方法引流管相对固定，不易滑脱，穿刺成功率高，但易损伤肝脏造成出血；②经皮胆囊穿刺置管术，此方法不经肝脏，减少出血几率，但穿刺成功率低，引流管易滑脱移位，拔管后可出现胆瘘。对于老年急性非结石性胆囊炎患者，经皮肝胆囊穿刺引流术充分引流既是初步治疗，也是终末治疗，不必再进行计划性胆囊切除术[9]。在行PTGBD治疗过程中，熟练掌握操作要点是预防并发症出现的关键[10]，我们总结操作应注意以下几点：①穿刺前常规查血凝四项、血小板计数，了解凝血机制，防止出血。②萎缩胆囊置管困难，胆囊胀大者相对容易。③经皮经肝进入胆囊，穿刺针与胆囊呈直角进入，减少胆汁性腹膜炎发生[11]，应避开肝内大血管、胆管。④穿刺过程动作轻柔，切忌暴力，力求一次成功，防止胆瘘发生。⑤穿刺管宜选用猪尾型导管，长短适宜并固定，过长容易打折，影响引流，过短易滑脱。⑥穿刺时应避开膈肌，并嘱患者平静呼吸，呼气末穿刺，防止气胸。⑦及时冲洗引流管，防止胆汁过度黏稠堵塞引流管，造成穿刺失败及重新穿刺可能[12]。围手术期对老年患者尤为重要，术后常规应用抗生素，可根据细菌培养及时更换敏感抗生素，维持水电解质酸碱平衡稳定，纠正贫血、低蛋白血症，如果老年患者合并高血压、糖尿病，应该降血压，使血压稳定在正常水平，避免血压骤升骤降；尽量控制血糖水平，使之接近正常，这可相对减少心脑血管意外发生[13]。鼓励早期下床活动，适当应用抗凝药物，防止深静脉血栓形成，加强肺部护理，定时翻身扣背，定时雾化，降低肺部感染机率，尽早恢复经口进食。适当少量激素的应用有利于患者病情恢复，可以使术后心率减慢，使患者疲乏，食欲不振，倦怠发热等全身炎症反应得以改善[14]。加强围手术期处理是降低患者并发症、死亡率的关键因素之一。

老年急性非结石性胆囊炎往往合并有严重的基础疾病，我们认为应优先考虑经皮经肝胆囊穿刺引流术作为治疗首选，这符合损伤控制外科理念，经皮肝胆囊穿刺引流术治疗老年急性非结石性胆囊炎是DCS在外科领域的进一步体现和应用，是对DCS的完美诠释[15]。经治疗能迅速缓解患者症状，发挥微创优势，操作简便，准确安全，特别在目前医疗环境紧张的环境下，此技术更具优势。当然对老年急性非结石性胆囊炎患者，应采取个体化治疗方案，以最小的创伤来使患者最大受益。

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Effects analysis on percutaneous transhepatic gallbladder drainage in treatment of acute acalculous cholecystitis in elderly patients

LI Haipeng PANG Chunhong
Department of General Surgery, Hebi People's Hospital in Henan Province, Hebi 458030, China

[Abstract]Objective To discuss the effects of ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage（PTGBD）in treatment of acute acalculous cholecystitis（AAC）in elderly patients. Methods 38 elderly patients with AAC and receiving PTGBD from March 2010 to August 2014 were reviewed and the effects after operation were observed. Results Drainage tube placement and biliary drainage were successfully conduced in all the 38 patients（100％）. One patient combined with coronary heart disease died of acute myocardial infarction. The other 37 patients reported relief of abdominal pain after 24-48 hours of drainage. At 48-72 h after operation, the average body temperature of patients was lowered from 38.4℃before operation to 36.9℃, the white blood cell count was reduced from 15.4×109/L to 7.1×109/L, glutamic-pyruvic transaminase was reduced from 126.8 U/L to 28.3 U/L, and the total bilirubin was reduced from 50.4 μmol/L to 22.8 μmol/L, all these differences were significant（P＜0.05）. Food and drink intake was gradually regained after 3 days postoperation. The bile bacteria culture showed that in 34 patients, the bacteria were mainly escherichia coli, staphylococcus aureus, klebsiella pneumonia, and anaerobic bacteria, and the other 4 patients showed no bacteria. The drainage tube was removed at 2-3 weeks after operation, no complications such as hemorrhage, biliary fistula, or colon injury was observed. Conclusion For elderly patients with AAC and cannot tolerate surgeries, PTGBD is a simple operation with high safety and effectiveness, which conforms to the damage control surgery principle and is worthy to be promoted.

[Key words]Acute acalculous cholecystitis; Elderly patient; Paracentesis; Drainage; Damage control surgery

收稿日期：（2015-11-20）

[中图分类号]R657.4

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）02-0042-03