快速康复护理理念在结直肠癌手术患者围术期护理中对胰岛素抵抗的影响

陈美玲　　曾凤美　　李坤旺　　吴莺燕.浙江省丽水市人民医院手术室，浙江丽水　33000；.浙江省丽水市人民医院肛肠科，浙江丽水　33000



快速康复护理理念在结直肠癌手术患者围术期护理中对胰岛素抵抗的影响

陈美玲1曾凤美1李坤旺1吴莺燕2
1.浙江省丽水市人民医院手术室，浙江丽水323000；2.浙江省丽水市人民医院肛肠科，浙江丽水323000

[摘要]目的分析快速康复护理理念在结直肠癌手术患者围术期护理中对胰岛素抵抗的影响。方法随机选取我院2012年5月～2014年5月收治的结直肠癌择期手术患者82例，采用随机数字表法分为两组：观察组和对照组，每组各41例。观察组采用快速康复护理理念进行围手术期护理，对照组采用常规护理模式；观察对比两组患者术后各项指标恢复情况、术后并发症发生情况以及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。结果观察组术后胃管留置、尿管留置、进食、肛门排气时间、首次排便时间及住院时间均较对照组明显缩短，观察组医疗费用也较对照组明显减少，但是二者尿管重新安放例数和再住院例数相差无几；观察组不良反应发生率为9.76％，而对照组高达29.27％，差异具有统计学意义（P=0.026）；观察组FPG、FINS以及HOMA-IR分别为（5.1±0.6）mmol/L、（2.3±0.4）μU/mL、（1.0±0.1），对照组分别为（6.3±0.7）mmol/L、（2.6±0.3）μU/mL、（1.2±0.2），观察组FPG、FINS和HOMA-IR均较对照组明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论采用快速康复护理理念在结直肠癌患者围手术期护理中可以有效缩短患者术后恢复时间，降低不良反应发生率和胰岛素抵抗水平，成效显著，值得推广。

[关键词]快速康复护理；结直肠癌手术；围手术期护理；胰岛素抵抗

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来，我国结直肠癌的发病趋势呈现不断增长的趋势[1]。随着微创手术的发展，减轻围手术期的应激反应、控制疼痛等新的理念也逐渐兴起。快速康复理念是指在患者围手术期中采取各种合理有效的措施，减少手术患者的生理和心理创伤应激反应[2]，促进患者快速康复。在结直肠癌患者的围手术期治疗中已取得令人满意的效果。为了研究快速康复理念在结直肠癌手术患者围手术期护理中对胰岛素抵抗的影响，随机选取82例结直肠癌围手术期患者，分为两组，对其采用不同的护理模式，比较两组术后指标恢复状况和胰岛素抵抗指数。现将具体情况报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

随机选取2012年5月～2014年5月我院收治的结直肠癌围手术期患者82例，采用随机数字表法分为观察组和对照组。纳入标准（需满足每一条）：①年龄20～70岁，且临床检查结果符合结直肠癌围手术期相关标准[3]；②所有患者均无心、肺、肾等器官功能障碍；③所有患者均对本研究知情同意，且依从性良好。排除标准（满足一条即可）：①存在远处转移者；②身体状况极差不能耐受手术者；③严重糖尿病、高血压未经控制治疗者；④近期服用影响胰岛素抵抗水平药物者；⑤不愿配合研究者。其中观察组41例，男28例，女13例，年龄38～68岁，平均（55.4±1.5）岁，直肠癌18例，结肠癌23例；对照组41例，男26例，女15例，年龄38～68岁，平均（55.6±1.7）岁，直肠癌19例，结肠癌22例。两组患者在性别、年龄、疾病情况等方面的差异不明显，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2护理方法

1.2.1对照组采用常规护理模式。具体如下：①结直肠癌患者术前容易产生紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，医护人员应该告知患者及其家属相关的手术治疗知识，以减轻患者的心理压力；②手术前嘱咐患者禁食6 h，禁水4 h，并在手术前1 d使用3000 mL浓度为5％的甘露醇进行肠道清洗，肠梗阻者需经肛门清洁灌肠，术前需要常规放置胃管和尿管；③术后禁食、禁水48 h，肛门排气后拔除胃管，3～5 d后拔除尿管，并嘱患者注意适当活动；④肛门排气后可适当饮水和奶类，嘱家属注意术后患者营养物质的摄入，逐渐喂食流质软食，慢慢恢复至正常状态；⑤若患者疼痛难忍，给予合适剂量的止痛剂。

1.2.2观察组在常规护理模式基础上联合采用快速康复理念模式。具体如下：①术前1 d手术室的护士到病房对患者进行详细的疾病手术知识和健康知识宣教，细致告知患者及其家属快速康复过程中可能出现的状况和解决方法；②术前禁食6 h，禁水2 h，手术前1 d晚上饮用800 mL浓度为12.5％的碳水化合物溶液，另外术前2 h再次饮用400 mL；③低位直肠癌患者术前1 d晚上需使用肥皂水清洁肛门灌肠；④手术前不安置胃管或者麻醉清醒后立即将胃管拔除，尿管在全麻插管后放置，结肠癌患者清醒后立即拔除，低位直肠癌患者手术后2～3 d拔除；⑤患者进入手术室前需将手术室温度调至26℃，患者躺到手术床上之后，护理人员需要为其盖上保温棉被，并穿上棉腿套，进行皮肤消毒时，为患者双肩盖上棉肩套，开始手术后，把温度调至22℃～24℃，使用加热毯给患者加温，腹腔冲洗液需加温至40℃再使用，给患者输入的液体需要加温至37℃；⑥手术中需要注意保护患者的皮肤和神经，采用安全、舒适、无体位并发症、充分暴露手术野、牢固固定并不影响患者的呼吸循环功能为手术体位的安置原则，托脚架需要调整至合适的角度和高度以保护胭窝神经，患者双腿分开角度不得超过90°，双肩需要垫上软垫，以保护皮肤，双手内收；⑦手术过程中需要预防感染，严格执行消毒规范和消毒隔离制度；⑧协助患者术后早期在床上自主活动，如屈膝、坐起、伸髋等，术后第2天医护人员应该指导患者自行翻身活动，第3天可以鼓励患者自主下床活动，在病房和走廊适当走动；⑨术后12 h经鼻息空肠营养管给予患者少量生理盐水，24 h后给予患者肠内营养液，逐渐增加直至足量；⑩术后安置镇痛泵，或者口服镇痛药物。

1.3检测方法

所有患者在手术后第2天早晨空腹抽取3 mL肘静脉血，采用全自动生化分析仪（美国BECKMANAU5800），分别测定空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）和空腹胰岛素（fasting insulin，FINS），前者采用氧化酶法，后者采用放射免疫法测定。所有操作必须严格按照使用说明书的要求，并且所有检测过程均由同一医疗小组协作完成。依据检测结果，计算胰岛素抵抗指数（Homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR）水平，具体计算公式[4]HOMA-IR=FPG× FINS/22.5计算得出HOMA-IR。公式中FPG的单位是mmol/L，FINS的单位是μU/mL。

1.4观察指标及评定标准

1.4.1两组患者术后恢复情况包括胃管滞留时间、尿管滞留时间、进食时间、肛门排气时间、首次排便时间、术后住院时间、住院费用、尿管重新安放例数以及再住院例数等。

1.4.2术后并发症包括尿路感染、咽喉炎/肺部感染、下肢深静脉血栓形成、吻合口瘘、伤口感染/裂开、腹腔脓肿、肠梗阻等，不良反应发生率=不良反应人数/总人数×100％。

1.5统计学分析

对统计所得数据均采用Microsoft Excel进行录入，采用SPSS 18.0统计学软件进行处理分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比或者率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1　两组患者术后恢复情况对比（±s）

表1　两组患者术后恢复情况对比（±s）

0.3±0.1 1.7±0.3 28.348 0.000 1.8±0.8 3.6±1.1 8.474 0.000 1.2±0.5 4.3±1.2 15.269 0.000 3.0±1.0 4.9±1.2 7.788 0.000 3.4±1.2 5.1±1.5 5.667 0.000 7.8±1.3 9.0±1.6 3.727 0.000 12356.3±238.5 14729.8±256.7 43.373 0.000 6（14.63）7（17.07）0.000 1.000 5（12.20）6（14.63）0.000 1.000胃管留置时间（d）尿管留置时间（d）进食时间（d）肛门排气时间（d）首次排便时间（d）术后住院时间（d）住院费用（元）尿管重新安放例数[n（％）]再住院例数[n（％）]观察组对照组t/χ2值P值41 41组别　n

表2　两组患者术后并发症情况对比[n（％）]

2　结果

2.1患者术后恢复情况

观察组患者术后胃管留置时间、尿管留置时间、进食时间、肛门排气时间、首次排便时间、术后住院时间均较对照组明显缩短，而且前者住院费用也较后者明显减少，差异均具有统计学意义（P＜0.01）；但两组尿管重新安放例数、再住院例数之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2术后并发症情况

观察组患者术后并发症发生率为9.76％，对照组为29.27％，两组差异具有统计学意义（P=0.026），但是就各项并发症发生情况对比，两组患者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3两组患者FPG、FINS、HOMA-IR水平

观察组FPG、FINS、HOMA-IR水平与对照组比较均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3　两组患者FPG、FINS、HOMA-IR水平对比表（±s）

表3　两组患者FPG、FINS、HOMA-IR水平对比表（±s）

观察组对照组t值P 41 41 5.1±0.6 6.3±0.7 8.334 0.000 2.3±0.4 2.6±0.3 3.842 0.000 1.0±0.1 1.2±0.2 5.727 0.000组别　n　 FPG（mmol/L）　FINS（μU/mL）　HOMA-IR

3　讨论

结直肠癌是一种常见的消化道肿瘤，其发病率仅次于胃癌和食道癌。结直肠癌患者死亡率在我国常见的恶性肿瘤死亡统计数据中，男性排第5位，女性排第6位[5，6]。该病的好发部位经常在直肠以及乙状结肠和直肠的交界处，多在60～70岁发病，且逐渐有老龄化的趋势，男女发病比例约为2:1。结直肠癌的发病因素有很多，包括糖、脂肪、蛋白质摄入过量，体力活动量减少等。胰岛素抵抗是一种综合性的病理状态，其主要表现[7-9]为胰岛素生物学效应性下降或丧失，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，细胞增殖、分化异常，蛋白质合成和调节功能受损等。基于胰岛素抵抗和结直肠癌代谢方面的紊乱，有学者提出胰岛素抵抗-结直肠癌假说[10-11]，指出二者可能存在一定的相关性。快速康复理念以患者为中心，通过麻醉、微创手术、围手术期3个环节的相互配合达到良好的手术以及护理效果，高效完成护理服务。

3.1术前肠道准备

传统的结直肠手术术前需要常规进行肠道准备，包括清洁灌肠以及口服洗肠液等。快速康复理念中认为[12，13]，常规的肠道准备是一种应激反应，会导致患者脱水、水电解质失衡、增加麻醉过程中低血压的发生几率。有相关研究资料指出[14]，常规肠道准备会导致肠道菌群异位，最终导致术后腹腔感染、吻合口瘘等不良反应发生率增加。本实验研究结果表明，采用快速康复理念对结直肠癌患者围手术期进行护理与采用常规护理模式相比较，术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率并无显著差异，说明术前不进行肠道准备或简单的肠道准备并不会增加术后腹腔感染和吻合口瘘的发生风险。

3.2术前饮用碳水化合物

多个麻醉协会组织一致建议，手术前禁食6 h，禁饮2 h。有研究资料表明[15，16]，术前1 d晚上饮用800 mL浓度为12.5％的碳水化合物液体，术前2 h再次饮用400 mL，可以明显减轻患者术前口渴、饥饿、烦躁的状态，并且可以大幅度降低术后胰岛素抵抗指数水平。结直肠癌患者术后FPG水平会明显升高，外周血FINS水平也会升高，有可能导致高胰岛素血症，胰岛素抵抗程度也相应升高，而FINS和HOMA-IR又具有促进结直肠癌发生发展的作用，因此，如果胰岛素抵抗水平过高，最终有可能导致患者病情恶化。术前饮用碳水化合物，可使患者处于更合适的代谢状态，有效减少术后各种应激反应，在一定程度上减少胰岛素抵抗程度，促进患者术后恢复。本研究中，观察组的FPG、FINS以及HOMA-IR水平均较对照组明显降低，说明术前饮用碳水化合物可以有效降低术后患者胰岛素抵抗程度，降低病情恶化的风险。需要注意的是，对于糖尿病患者来说，需要根据患者的实际情况饮用低糖或者无糖饮料。

3.3导管的放置、留置时间和护理

常规的结直肠癌手术前，均需放置胃管和尿管。快速康复理念认为，放置胃管和尿管的过程会对患者产生不良刺激，增加肾上腺素以及儿茶酚胺释放的水平[17，18]，而对于下消化道手术患者来说，胃管只是起到防止误吸的作用，但同时也会增加患者咽喉炎等并发症的发生率，而不放置胃管更有利于患者的术后恢复。尿管在术后应该尽快拔除，以免影响患者术后早期活动，增加泌尿感染的发生几率。本研究中，两组患者尿管重新安置例数并无明显差异，观察组尿管留置时间明显较对照组缩短。

3.4术中护理

手术过程中需要做好患者的保暖工作并严密监测患者的体温，以免发生术中低温状况，引发多种并发症，如药物代谢速度降低、机体免疫能力降低、感染概率增加、凝血机制障碍、术后苏醒延迟等，甚至有可能引起严重的心肺疾病[19，20]。另外还要注意对患者皮肤、神经的保护，如托腿架偏高，会加重腿部受压，增加血管、胴窝神经的张力，角度过大容易导致胭窝神经受损，还要注意给患者双肩垫上软垫，以免引起皮肤损伤。还要注意预防感染，通过一定的干预手段预防感染也是手术室护理人员的重要工作之一，因此需要加强对手术室感染控制措施，严格按照消毒规范和消毒隔离制度操作，限制参观人员数量，手术室门外挂醒目标示拒绝参观，尽量减少进出手术室次数，保持层流手术室的正压状态。

3.5疼痛护理和术后早期下床活动

疼痛会影响患者术后恢复，采用镇痛泵和口服止痛药可以降低手术伤口引起的应激反应，有利于患者的早期进食、活动，同时还可以减少心肺系统并发症的发生率。观察组术后在医护人员的指导下自控镇痛，有效缓解其不适感和焦虑情绪，促进术后恢复。另有研究表明术后长期卧床会增加胰岛素抵抗水平，损耗肺功能，导致下肢深静脉血栓形成。因此医护人员应该鼓励并指导患者术后早期活动，促进肠道功能快速恢复，防止肌肉萎缩，减少血栓形成。本研究中，观察组患者早期进行翻身、饮食、下床活动等，其住院时间较对照组明显缩短，住院费用也显著减少。

3.6术后早期肠内营养

实践证明[21]术后早期肠内营养是一种非常有效的营养支持手段。目前，术中12 h开始使用鼻息空肠营养管重力滴注生理盐水，24 h后开始逐渐增加营养剂量，直至满足代谢所需热量。本研究中，对观察组患者给予术后早期肠内营养液，有助于患者术后早期活动和身体恢复。

综上所述，采用快速康复护理理念对结直肠癌手术患者围手术期进行护理，可以有效降低术后并发症的发生率，促进术后恢复，节省医疗费用，并降低胰岛素抵抗指数，护理和治疗效果显著，值得在临床实践中大力推广。由于本研究受样本量和研究过程中各因素限制，所得数据结果可能存在一定偏差，但是快速康复护理理念的成效是可以肯定的。期待广大医学工作者积极研究，为结直肠癌患者提供新的护理和治疗手段，挽救更多生命。

[参考文献]

[1]陈小珍.结直肠癌患者58例围手术期护理[J].中国临床研究，2013，26（9）：991-992.

[2]张聪.快速康复外科理念在结直肠癌患者围手术期的应用[J].内蒙古中医药，2013，32（28）：45，48.

[3]冯杏君，陈晓萍，杨秀英.快速康复外科在结直肠癌护理中的应用[J].浙江创伤外科，2013，18（6）：944-945.

[4] Chih-Hung，Lin Ibrahim A，Aljuffali Jia-You，et al. Lasers as an approach for promoting drug delivery via skin[J]. Expert Opinion on Drug Delivery，2014，11（4）：599-614.

[5]张玉芳，林渭珍.快速康复外科在结直肠癌患者围手术期护理中的应用[J].临床医学工程，2013，20（2）：245-246.

[6]李少英，朱元增，张建成，等.快速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术的应用进展[J].中国实用医刊，2015，42（8）：121-123.

[7]龙结根，蒋志宏，龙凤，等.快速康复外科在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用[J].西部医学，2015，27（1）：102-104，107.

[8]叶帅.胰岛素抵抗与结直肠癌关系的临床研究[C].中华医学会糖尿病学分会教育管理研讨会暨2012国际糖尿病教育管理论坛，2012.

[9]褚祥文.快速康复外科在老年结直肠癌患者围手术期的应用体会[J].吉林医学，2013，34（15）：3011.

[10] Young LM，Masya MJ. Identifying indicators of colorectal cancer care coordination：A Delphi study[J]. Colorectal disease：The Official Journal of the Association of Coloproctologyof Great Britainand Ireland，2014，16（1）：17-25.

[11]蓝静，金玉珍.快速康复外科在结直肠癌患者手术护理中的应用[J].河南外科学杂志，2013，19（4）：141-143.

[12]梁宇海.快速康复理念在结直肠癌手术中的应用效果[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（2）：101-102.

[13]邓亚竹，徐伟，鞠世龙，等.快速康复理念在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用价值[J].贵阳医学院学报，2015，40（5）：544-546.

[14]王若天，周义然，李鹏，等.加速康复外科对结直肠癌患者术后胰岛素信号传导通路中TRB3表达[J].昆明医科大学学报，2015，36（4）：110-113.

[15]唐冰，许燕玲.快速康复外科理念在结直肠癌术后患者管道管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20（3）：368-370.

[16]邹瞭南，刁德昌，万进.中医健脾通腑法联合快速康复外科在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用[J].广东医学，2013，34（14）：2256-2258.

[17] Pan-Soo Park，Kee-Deog Kim，Hiran Perinpanayagam，et al. Three-dimensional analysis of root canal curvature and direction of maxillary lateral incisors by using conebeam computed tomography[J]. Journal of Endodontics，2013，39（9）：1124-1129.

[18]傅平，周凯，洪华章.快速康复外科对老年结直肠癌患者术后免疫功能的影响[J].江西医药，2014，61（11）：1125-1127.

[19]江梦梅，邱赛男，刘勤，等.腹腔镜结直肠切除围手术期快速康复外科流程的价值[J].中国内镜杂志，2013，19（10）：1045-1048.

[20]陈秋文，章育盛，张高耀.快速康复外科在结直肠手术围手术期中的应用[J].实用医学杂志，2013，29（6）：967-969.

[21]宋玉成，张广坛，宋笑飞，等.快速康复外科理念在手助腹腔镜结直肠癌手术患者中的应用[J].中国医药科学，2012，2（2）：12-13，16.

Effect of rapid rehabilitation nursing concept in perioperative nursing of patients with colorectal cancer surgery

CHEN Meiling1ZENG Fengmei1LI Kunwang1WU Yingyan2

1.Department of Operation Room, Lishui People's Hospital of Zhejiang Province, Lishui 323000, China; 2.Department of Anorectal, Lishui People's Hospital of Zhejiang Province, Lishui 323000, China

[Abstract]Objective To discuss and analyze the effect of rapid rehabilitation nursing concept in perioperative nursing of patients with colorectal cancer surgery. Methods A total of 82 cases of patients with rectal cancer underwent elective surgery in our hospital from May 2012 to May 2014 were randomly selected, who were divided into two groups according to random digital table method, the observation group and the control group, each group 41 cases. The observation group were given the concept of rapid rehabilitation nursing, and the control group were given conventional nursing model. The postoperative recovery, postoperative complications, and insulin resistance index（HOMA-IR）of patients in the two groups were observed and compared. Results The indwelling catheter, indwelling gastric tube feeding, hepatic portal, first anal exhaust discharge and hospitalization time in the observation group were significantly shorter than those in the control group, and the medical cost in the observation group was than decreased significantly than that in the control group, but the numbers of patients who placed catheter again and went to stay hospital again were similar in the two groups. The incidence of adverse reactions in the observation group was 9.76％, while the control group was 29.27％, so the difference was statistically significant（P=0.026）. The FPG, FINS and HOMA-IR in the observation group were respectively（5.1±0.6）mmol/L,（2.3±0.4）μU/mL,（1.0±0.1）, while the control group respectively（6.3±0.7）mmol/L,（2.6±0.3）μU/mL,（1.2±0.2）, so the FPG, FINS and HOMA-IR in the observation group were significantly lower than those in the control group, between which the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion The concept of rapid rehabilitation nursing in patients with colorectal cancer during operation can effectively shorten recovery time,reduce adverse reactions occur rate and insulin resistance levels, with remarkable effects, which is worthy of promotion.

[Key words]Rapid rehabilitation nursing; Colorectal cancer surgery; Perioperative nursing; Insulin resistance

收稿日期：（2015-09-23）

[基金项目]浙江省医药卫生一般研究计划（2013KYA235）

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）01-0146-04