红细胞分布宽度在老年脓毒症患者预后中的价值

宋红转　　华　玮　　张根生.浙江省海宁市人民医院重症医学科，浙江海宁　34400；.上海市杨浦区中心医院急诊医学科，上海　00090；3.浙江大学医学院附属第二医院重症医学科综合ICU，浙江杭州　3005



红细胞分布宽度在老年脓毒症患者预后中的价值

宋红转1华玮2张根生3▲
1.浙江省海宁市人民医院重症医学科，浙江海宁314400；2.上海市杨浦区中心医院急诊医学科，上海200090；3.浙江大学医学院附属第二医院重症医学科综合ICU，浙江杭州310052

[摘要]目的探讨红细胞分布宽度对老年脓毒症患者预后的评估价值。方法回顾性分析2011年1月～2013年12月上海市杨浦区中心医院急诊监护病房65例老年脓毒症患者。比较存活组和死亡组患者入急诊时测定的C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）和红细胞分布宽度（RDW）。根据RDW水平分为正常水平组（11.5％～14.5％）和高水平组（＞14.5％），对两组患者APACHEII评分、SOFA评分及病死率进行比较。结果死亡组的RDW值（15.71± 0.87）％高于存活组（14.55±0.72）％，差异具有统计学意义（P＜0.05）。RDW高水平组的死亡率（40.0％）高于正常水平组（12.5％），差异具有统计学意义（P＜0.05）。RDW高水平组的APACHEII评分（21.96±3.18）和SOFA评分（10.60±2.27）均高于RDW正常组（17.73±3.75，8.15±2.13），差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论RDW与老年脓毒症患者病情严重程度及死亡率有一定的关系，可能作为老年脓毒症预后风险的一个独立因子。

[关键词]红细胞分布宽度；脓毒症；危险因素；死亡率

脓毒症是重症加强治疗病房患者发病和死亡的主要原因[1]。老年脓毒症患者基础状态差，免疫功能低下，起病隐匿，病情进展快，易发展为严重脓毒症、脓毒症休克或多脏器功能障碍综合征，病死率高[2]。早期识别、评估脓毒症的严重程度，并及时给予恰当的治疗对老年脓毒症患者预后改善极为重要。既往研究发现脓毒症预后与多种因素相关，如性别、年龄、生物标志物以及疾病严重程度等。因此，寻找操作简易又经济的预测指标，才有可能满足急诊、门诊以及不同水平的医疗机构诊断脓毒症的需要。

红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）是监测血液循环中红细胞分布体积的变化，容易获取，价格便宜。除了用于贫血疾病的鉴别诊断，近来发现RDW在心血管疾病、静脉血栓栓塞、肿瘤、糖尿病以及其他慢性疾病中出现异常[3]，其机制可能与增高的炎症介质如白介素-6和肿瘤坏死因子等有关。增高的炎症因子通过抑制红细胞的成熟，降低红细胞的半衰期，进而导致RDW水平的抬高[4-6]。最近研究发现RDW在区别脓毒症患者疾病严重程度上具有一定价值，可以作为脓毒症患者预后的生物标志物[7，8]，但RDW在预计老年脓毒症患者的预后中的作用尚不明确。因此，本研究回顾老年脓毒症患者入急诊时RDW水平，分析其与病情严重程度及死亡率之间的关系，以探讨RDW在老年脓毒症患者预后评估中的价值，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

本研究回顾性分析2011年1月～2013年12月就诊于上海市杨浦区中心医院急诊科以及随后入住急诊病房或急诊监护室的老年脓毒症患者的数据信息。脓毒症患者的诊断标准参照2001年美国胸科医师协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）共识[9]。所有住院患者均签署知情同意书。排除标准：住院时间＜24 h，住院期间放弃治疗者，以及合并有血液疾病、免疫性疾病、肿瘤、肺栓塞、心肌梗死或心源性休克的患者。总共有80例患者符合纳入标准，在整个研究期间，15例患者被排除：5例患者治疗期间因病情加重，自动出院；3例拒绝签署入院知情同意书；7例患者出院后，拒绝随访。因此，最终有65例老年患者纳入分析。所有患者入院后按照《严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》治疗[10]。

1.2研究方法

患者就诊急诊科时，即采集血标本，测定红细胞分布宽度、CRP、PCT、肝肾功能、动脉血气等指标。在广谱抗生素应用之前，采集血培养。本研究基于急诊科预先登记的脓毒症数据，收集患者的一般资料，包括性别、年龄、基础疾病状态（包括糖尿病、高血压、肝病、慢性阻塞性肺疾病等），最初的血流动力学（包括血压、心率、体温、主要的感染部位，化验结果和微生物学报告），以及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、感染相关器官衰竭评分系统（SOFA）评分结果。本研究主要终点是急诊就诊后的28 d死亡率，28 d前出院的采用电话随访。次要终点是入住ICU比例、机械通气比例、阳性血培养结果等。分组：（1）根据临床预后分为死亡组和存活组，比较两组间的基础特点和相关实验指标。（2）根据RDW的水平（本医疗机构红细胞分布宽度的参考范围是11.5％～14.5％）将RDW分为正常组（11.5％～14.5％）和高水平组（＞14.5％），比较两组间死亡率、病情严重程度以及临床结果等。

1.3统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n（％）]表示，采用χ2检验。相关性采用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组一般资料比较

入选患者年龄66～95岁，平均（76.05±7.25）岁；其中男42例，28 d的总死亡人数为15例（23％）。研究纳入患者的主要感染部位为呼吸道感染，其次为肝胆、胃肠道、泌尿道。通过比较发现，死亡组的年龄高于存活组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。死亡组和存活组的其他基础资料特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组的APACHE-Ⅱ评分高于存活组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1　入选患者的一般资料

2.2存活组和死亡组的主要实验室指标比较

死亡组的RDW水平（15.71±0.87）％高于存活组的RDW水平（14.55±0.72）％，差异具有统计学意义（P＜0.05）。死亡组的CRP及PCT水平也均高于存活组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　存活组和死亡组患者的主要实验室指标比较（±s）

表2　存活组和死亡组患者的主要实验室指标比较（±s）

死亡组存活组t值P 15 50 15.71±0.87 14.55±0.72 5.210 ＜0.05 104.67±19.91 88.95±22.70 2.413 ＜0.05 4.50±1.37 1.46±0.59 12.427 ＜0.05组别　n　 RDW（％）　CRP（mg/L）　PCT（μg/L）

表3　不同RDW水平与临床结果

2.3RDW与临床结果的关系

RDW高水平组的APACHE-Ⅱ评分和SOFA评分高于正常组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。另外，RDW高水平组的死亡率高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。然而RDW正常组与高水平组在住院时间、入ICU比例、机械通气比例及血培养阳性发生率等方面比较无明显差异（P＞0.05）。见表3。

2.4RDW水平与SOFA评分的相关分析

老年脓毒症患者中将RDW作为变量，分析RDW 与SOFA的相关性，Pearson相关分析显示RDW与SOFA呈正相关（r=0.71，P＜0.01）。

3　讨论

本研究回顾性分析了老年脓毒症患者的基础资料，评估RDW水平与老年脓毒症患者预后的关系，结果显示死亡组患者血液循环中RDW水平高于存活组。根据RDW水平分为两组，发现高水平组的APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分及死亡率均高于正常组。由此，预测RDW可能与老年脓毒症患者的病情严重程度有一定关系，且可能成为死亡的预测因子。

RDW是血常规中常规检测的一项，是衡量红细胞异质性的重要参数，RDW值升高常见于造血原料不足、红细胞破坏增加以及输血等可能的原因。近期有研究报道，RDW与许多危重疾病的死亡率有一定关系，这些疾病包括心衰、急性心肌梗死、冠状动脉疾病，肺栓塞等[11-14]。关于RDW与脓毒症预后的关系近年来也开始受到关注，Kim等[15]进行的前瞻性研究中发现，RDW的基线值及其升高变化情况是评估脓毒症患者预后的一个有前景的标志物。Patel等[16]通过meta分析发现RDW水平可能是老年患者死亡发生风险的预测因子，然而RDW在老年脓毒症预后中作用的报道却很少。本研究回顾性分析了老年脓毒症患者已有的数据资料，发现死亡组的RDW值（15.71± 0.87）％高于存活组（14.55±0.72）％；将RDW分组后，RDW高水平组的死亡率（40.0％）高于正常组（12.5％），差异有统计学意义，提示急诊RDW可能与老年脓毒症患者的死亡率有关，与Balta等[8]的研究结论相一致。

在1994年由欧洲重症医学协会的学者们提出，SOFA作为感染相关性器官功能衰竭评分，能够客观、简单、连续的描述器官的功能障碍以及这些器官功能衰竭的进展过程[11-18]。Vincent等[19]分析了多中心监护室脓毒症患者的临床资料，发现死亡组与存活组的SOFA评分具有明显差异，且SOFA评分越高，器官功能不全的发生率和病死率越高，表明它与脓毒症患者的病情严重程度及病死率有很好的相关性。本研究回顾性分析发现RDW高水平组的SOFA评分（10.60± 2.27）高于正常组（8.15±2.13），差异有高度统计学意义（P＜0.01）。将老年脓毒症患者RDW与SOFA进行相关分析发现两者之间呈明显正相关，提示RDW与老年脓毒症患者的病情严重程度及病死率有一定关系。由此推测，急诊最初监测的RDW水平在评估老年脓毒症患者病情程度以及死亡预后方面具有一定价值。

本研究中存在的主要缺陷有：（1）本研究为回顾性分析；（2）研究对象为单中心的急诊老年脓毒症患者的数据；（3）RDW可能受铁离子、叶酸、维生素B12的影响。因此，本研究结果可能具有一定的局限性。此外，本研究结果表明RDW与28 d死亡率相关，但并不意味着是一种因果关系。但本研究中涉及到的脓毒症患者均按脓毒症指南去管理，且患者入急诊科时就被采集RDW，因此RDW测定时间是均一的。另外，RDW全血细胞计数的一部分在监测血液常规分析时就可以获得，价格低廉，患者容易接受，所以，RDW临床应用前景广泛，尤其对门急诊及基层医疗机构，是诊断脓毒症良好的生物标志之一。

综上所述，RDW与老年脓毒症患者的病情严重程度及死亡率具有一定关系，可能作为其预后评估的重要风险因子之一。若要进一步观察RDW在老年脓毒症患者中的变化特征及确切价值，需要临床大样本、多中心及前瞻性研究去证实。

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The prognostic value of red cell distribution width in elderly patients patients with sepsis

SONG Hongzhuan1HUA Wei2ZHANG Gensheng3
1.Department of Critical Care Medicine，Haining People's Hospital，Haining 314400，China；2.Department of Emergency Medicine，Yangpu District Central Hospital，Shanghai 200090，China；3.Comprehensive Intensive Care Unit，Department of Critical Care Medicine，the Second Affiliated Hospital in Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310052，China

[Abstract]Objective To evaluate the predictive role of red cell distribution width（RDW）in gerontal patients with sepsis. Methods A retrospective study was conducted. Sixty-five elderly patients admitted to Emergency Department of Critical Care Medicine of Yangpu District Central Hospital From January 2013 to December 2011 were enrolled. The base-line characteristics at admission to the emergency department，the levels of CRP，PCT and RDW，and the scores of APACHE II and SOFA were collected and compared between two groups of non survivors and survivors. Furthermore，these patients were also divided into two groups according to red cell distribution width level, normal level group （11.5％to 14.5％）and high level group（14.5％or greater）. Then the APACHEII score，SOFA score and mortality were compared between these two groups. Results Red cell distribution width in non survivors was significantly higher than that in survivors[（15.71±0.87）％vs（14.55±0.72）％，P＜0.05）]. Mortality in the high level RDW group was higher than that in the normal group（40.0％vs 12.5％，P＜0.05）. In addition，the scores of APACHEII and SOFA in high RDW level group were significantly higher than those in normal RDW group respectively [（21.96±3.18）vs（17.73±3.75），（10.60± 2.27）vs（8.15±2.13），both P＜0.01）]. Conclusion Red cell distribution width is associated with the severity and mortality of elderly patients with sepsis，which may be an independent factor for the prognosis of elderly patients with sepsis.

[Key words]Red cell distribution width; Sepsis; Risk factor; Mortality

收稿日期：（2015-08-31）

通讯作者▲

[基金项目]国家自然科学基金（81300015）

[中图分类号]R459.7

[文献标识码]A

[文章编号]1673-9701（2016）01-0005-04