通腑泻下法辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效分析

邵　兴　　章炳文　　徐　晓　　陈　琨浙江省金华市中心医院重症医学科，浙江金华　321000



通腑泻下法辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效分析

邵兴章炳文徐晓陈琨
浙江省金华市中心医院重症医学科，浙江金华321000

[摘要]目的探讨通腑泻下法辅助治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效。方法将我院重症医学科自2010年3月～2015年8月收治的70例SAP患者随机分为治疗组和对照组，每组各35例，其中对照组用西医常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上联合通腑泻下法中药辅助治疗。连续治疗1个疗程后比较两组临床疗效、主要症状及体征恢复时间、实验室指标恢复时间、住院时间、中转手术及死亡例数等情况。结果治疗结束后，治疗组总有效率为85.7％，对照组总有效率为74.3％，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组在主要症状及体征恢复时间、实验室相关指标恢复时间及平均住院时间方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组在中转手术例数及死亡率方面无统计学意义（P＞0.05）。结论通腑泻下法辅助治疗重症急性胰腺炎具有良好的疗效，能促进胃肠功能早期恢复，值得临床推广和应用。

[关键词]重症急性胰腺炎；通腑泻下法；芒硝

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）为临床常见急危重症之一，病情发展迅猛，发病机制复杂，常伴有严重的全身炎性反应并继发感染、休克、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭等并发症，多继发于胆道疾病和暴饮暴食，临床治疗较为棘手，死亡率较高[1]。从西医角度，本病现阶段的治疗多采用抑酶、营养支持、补液及纠正内环境紊乱等非手术治疗方法，但疗效并不十分理想。近年来，越来越多的学者积极探讨中医中药在治疗SAP中的作用，并证实中医药疗法辅助治疗本病可提高疗效，且不良反应少[2]。因此基于此目的，我院自2010年3月～2015年8月采用通腑泻下法中药辅助治疗SAP，取得良好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择我院重症医学科2010年3月～2015年8月收治并确诊为SAP的70例患者为研究对象。所有患者西医诊断均符合2004年《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》[3]相关标准。中医辨证均基本符合少阳阳明合并证[4]（主证：腹胀痞满、疼痛剧烈、发热、口苦咽干、小便短赤、大便燥结不通、舌红苔黄燥、脉滑数或弦数）。其中男40例，女30例；年龄26～65岁，平均（43.75± 8.97）岁；发病诱因：胆系疾病27例，暴饮暴食17例，大量饮酒12例，高脂血症7例，其他原因7例。随机分为治疗组和对照组各35例，同时排除意识不清、需急诊手术治疗及对中药主要成分过敏者。两组在性别、平均年龄、病因、病程等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。患者本人及家属愿意参加本研究并签署知情同意书。

1.2治疗方法

对照组给予西医常规治疗，如禁食、胃肠减压、补液维持水、电解质、内环境稳定、抑制胃酸分泌及胰酶活性、解痉止痛、酌情使用抗生素及营养支持等对症治疗。治疗组在此对照组基础上加用通腑泻下法中药辅助治疗，具体方法为：①大柴胡汤加减鼻饲或灌肠：生大黄12 g（后下）、芒硝10 g（冲服）、厚朴12 g、枳实10 g、柴胡12 g、白芍15 g、木香12 g、延胡索15 g、黄连6 g、黄芩12 g、丹参15 g等为主方组成，并适当随证加减。入科后24 h内使用，每剂浓煎200 mL分2次，每次100 mL经胃管上午及下午注入，鼻饲前先抽吸胃液，如有出血，则应暂停鼻饲，鼻饲后夹管2 h，如鼻饲过程中患者出现明显恶心呕吐等不能耐受情况，可改为保留灌肠30 min左右，灌肠后协助患者排便。若患者大便已通，腹痛腹胀缓解，可减少大黄用量。7～14 d为1个疗程。②腹部外敷法：将1000 g芒硝碾末后放入用棉质布料缝制而成的大小约30 cm×30 cm的布袋中，平铺放置于中上腹部胰腺区域，并用腹带固定，使之与皮肤充分接触，常规每日更换2次。7～14 d为1个疗程。两组均在1个疗程治疗结束后进行评价分析。

1.3观察指标

治疗结束后对比分析两组患者在临床疗效、主要症状及体征（腹胀腹痛缓解时间、恶心呕吐恢复时间、体温恢复时间及首次排便时间）、实验室指标（血、尿淀粉酶恢复时间及白细胞计数恢复时间）、住院时间、中转手术及死亡例数等情况。

1.4疗效评价标准[5]

显效：腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状及腹膜炎体征消失。实验室检查血尿淀粉酶等恢复正常。影像学检查胰腺炎症完全吸收；有效：腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状及腹膜炎体征明显减轻，实验室及影像学检查结果均明显好转；无效：症状未见减轻，各项检查结果明显偏离正常标准，合并有严重并发症或死亡。总有效=显效+有效。

1.5统计学方法

运用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比（％）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者临床疗效分析

治疗组临床总有效率为85.7％，对照组总有效率仅为74.3％，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者临床疗效分析[n（％）]

2.2两组治疗后主要临床症状和体征恢复时间比较

治疗组腹胀、腹痛、恶心呕吐、体温及首次排便等恢复时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　两组治疗后主要症状及体征恢复时间比较（±s，d）

表2　两组治疗后主要症状及体征恢复时间比较（±s，d）

组别　n治疗组对照组t值P腹胀　　腹痛　　恶心呕吐　　体温　　首次排便35 35 3.75±1.31 5.50±1.43 3.12 ＜0.05 3.36±1.25 4.88±1.37 2.78 ＜0.05 2.78±0.39 4.27±0.56 2.96 ＜0.05 2.11±0.72 4.65±0.83 3.65 ＜0.05 6.62±1.39 9.51±1.76 4.15 ＜0.05

2.3两组治疗后实验室指标恢复时间及平均住院时间比较

治疗组在血、尿淀粉酶和血白细胞计数恢复正常时间及平均住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　两组治疗后实验室指标恢复时间及平均住院时间比较（±s，d）

表3　两组治疗后实验室指标恢复时间及平均住院时间比较（±s，d）

治疗组对照组t值P 35 35 6.12±1.21 8.24±1.44 3.63 ＜0.05 11.28±1.20 13.11±1.36 4.89 ＜0.05 6.99±0.53 8.78±0.79 3.78 ＜0.05 17.27±1.39 21.14±1.49 5.63 ＜0.05组别　n　血淀粉酶　尿淀粉酶　血白细胞计数　平均住院时间

2.4两组治疗后中转手术例数及死亡例数等情况比较

治疗结束后两组在中转手术例数及死亡例数方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4　两组中转手术例数及死亡例数等情况比较[n（％）]

3　讨论

重症急性胰腺炎（SAP）是指因胰腺出血、坏死并发生休克或多脏器功能衰竭的综合症候群，其发病机制主要由于各种原因引发胰腺的消化酶被激活，导致胰腺组织自我消化，从而使患者出现全身过度炎症反应[6]。因单核巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、内皮细胞等一系列炎性细胞参与病情的发展，使患者的胰腺组织出现局部特异性炎症及持续性坏死，病情如果缺乏有效的控制手段，有可能因胰酶的刺激释放大量炎症介质和细胞因子如IL-6、IL-8、TNF等进入胰腺和血液循环，引发其他器官介质产生“瀑布样”连锁放大反应，导致患者出现多脏器功能损害[7，8]。随着现代医学的快速发展，SAP的临床防治也取得了较大的进步，目前已经形成以内科综合治疗为主、必要时外科干预治疗的模式。但由于本病发病急、病情重、进展快，其死亡率仍高达25％左右[9]。因此探寻更为安全有效的SAP治疗方案已成为目前临床研究的热点内容。诸多医家在SAP的治疗过程中，挖掘祖国的传统医学理论，加用中医中药疗法，与单纯西医疗法相比，取得显著的疗效，且无任何毒副反应。

重症急性胰腺炎在中医古籍中并无这一病名，辨病当属祖国医学“脾心痛”、“腹痛”、“胁痛”、“结胸痛”、“胰瘅”等范畴。其病因多与饮食不节、过食肥甘厚味损伤脾胃，导致热结胃肠、腑气不通；或肝郁气滞、肝胆湿热及蛔虫内扰，气滞不通，横逆犯胃，导致胃肠实热积滞有关。病位是在肝胆脾胃，其急性期的病机是气滞夹积，湿热蕴结肝胆脾胃，腑气不通。不少学者对古籍总结认为临床根据其病因及病程虽可分为肝胆湿热型、阳明腑实型、饮食积滞型、痰凝血瘀、蛔虫上扰型等5种证型，但根据本病急性反应期表现为口苦、腹痛、腹胀、便秘、身热烦躁、脉沉实有力等症候特点，单纯证型较为少见，大多为少阳阳明合并证。中医理论认为“六腑以通为用”，痛则不通，通则不痛。《丹溪心法。腹痛》曰：“初得之，元气未虚，必推荡之，此通因通用之法”。治疗上应以六腑以通为用为总则，治以通腑泻下为主，兼以疏肝利胆、清泄湿热、活血化瘀。

本研究根据本病急性期的病机病理特点研究，本着急则治其标原则，辨证运用通腑泻下为主的中药辅助治疗SAP，内治和外治法相结合的多途径给药。方中生大黄、芒硝能通腑散结，泄热祛实，荡涤肠胃积热，调畅肠胃气机，泄气外邪之功；厚朴配枳实以行气散结，消痞除满；柴胡配木香以疏肝解郁、行气消胀；黄芩配黄连以清热解毒、泻火燥湿；白芍、延胡索以养血柔肝、缓急止痛；丹参活血化瘀改善胰腺局部微循环。本方诸药合用，能通达肠胃，清除积滞，荡涤里实，使脏腑畅通，内邪自出。同时，在运用本方的过程中，需观察患者的病情变化，及时调整用药。

芒硝为含水硫酸钠的天然矿物经加工精制而成的结晶体，内服具有清热泄下、软坚润燥之效，主要用于大便干结、湿热积滞及肠痈等病症，外敷具有清热、消肿及止痛功效。现代药理学研究证实芒硝外敷具有高渗作用，能够扩张局部血管，改善微循环障碍，促进腹腔渗液脓肿吸收，降低血浆内毒素水平，提高机体免疫能力，减少感染，消炎止痛，刺激肠蠕动，防治肠麻痹，减轻炎症因子对胰腺及肠组织的病理损害等功效[10]。

临床研究发现SAP病变后患者常并发严重胃肠功能障碍，由此导致肠道菌群过度繁殖及移位，进而累及其他组织脏器，加速病情进展，因此避免肠道功能衰竭，保持肠道通畅十分关键。药理学研究也发现，生大黄中含有大黄酸、芦荟大黄素、大黄素等有效成分，可抑制肠道内细菌移位和内毒素吸收，促进胃肠蠕动功能，从而加快肠道内毒素的排泄降低毛细血管通透性，并可减少胰液渗出，从而改善局部血液循环和氧代谢，同时对多种病原微生物具有较强的抑制作用，预防腹腔感染可能。此外，大黄还能抑制血小板聚集及吸附，降低血液黏稠度，并促进组织修复，改善肠壁和腹腔脏器周围血供，有助于维持肠道屏障作用[11-12]。柴胡的主要成分为柴胡皂苷，能抑制炎症过程中的炎性介质的释放，改善局部组织的毛细血管通透性[13]；厚朴、枳实对痢疾杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等多种肠道细菌有抑菌及杀菌作用；同时对胃肠道还具有兴奋作用，可促进胃肠蠕动，降低腹内压，避免腹腔间隙综合征的发生，改善腹腔脏器灌注[14]。白芍、延胡索对抗痉挛而止痛[15]；木香可以松弛胆道括约肌，使胆汁排泄更加通畅，防治胆汁淤积[16]；黄连、黄芩具有广谱抗菌作用，解热止痛，增强胃肠蠕动，使肠道内容物迅速排空，促进细菌排出，减少内毒素吸收[17]；丹参具有抗凝、抑制血小板黏附及聚集作用，扩张血管，改善血液流变学指标.从而改善胰腺微循环功能障碍，避免胰腺因缺血缺氧导致坏死[18]。诸药合用，能显著促进胃肠蠕动、胰液以及胆汁排泄，防止毒素内聚重吸收，抑制胰腺消化酶的分泌，从而使腹痛、腹胀、便秘、呕吐、黄疸及全身情况得以有效改善。

同时，现代诸多医家也对通腑泻下中药进行相关性的临床研究，充分证实其临床可行性、有效性和安全性[19-23]。张志华等[19]经过研究证实，2009年2月至2012年4月期间运用柴芩承气汤为基本方的通腑泻下法辅助治疗SAP患者116例，并随证加减。热重，加金银花、蒲公英；呕吐重，加姜半夏、竹茹、代赭石；湿热重加金钱草、黄连；严重腹胀，加大腹皮、槟榔、菜菔子。结果显示总有效率94.64％。王先坤等[20]将40例SAP患者随机分为两组，对照组20例单纯采用西医治疗；治疗组20例在此基础上加用加味大承气汤灌肠-胃管注入-口服三步骤序贯疗法。结果显示加味大承气汤能显著提高疗效，下调白细胞介素水平，缩短病程，减少并发症的发生，进一步证实通腑泻下类中药辅助治疗SAP疗效可靠安全。与相关研究相一致。

综上所述，本研究表明早期应用通腑泻下法中药辅助西医常规治疗重症急性胰腺炎，能显著提高临床疗效，促进患者胃肠功能早期恢复，改善全身症状及体征和促进局部炎症的消退，缩短病程，是一种有效、安全、经济的治疗方法，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]陈孝平，汪建平．外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：482-488.

[2]景云玲，黄屏.中医对急性胰腺炎的治疗研究进展[J].云南中医中药杂志，2014，35（2）：71-73.

[3]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J]．中华内科杂志，2004，43（3）：236-238.

[4]李冰震，杨越涛，王理富.柴黄汤泻下法治疗重症急性胰腺炎临床观察[J].中国乡村医药杂志，2014，21（2）：48-50.

[5]黄峻，陆凤翔．实用内科诊疗规范[M]．南京：江苏科学技术出版社，2002：156.

[6]杨燕.清胰承气汤联合芒硝治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].浙江中医药大学学报，2013，37（10）：1205-1208.

[7]高伟，崔奈强.重症急性胰腺炎器官损害的临床特征及治疗[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（10）：253.

[8]孙冰强，祝广斌.生大黄、芒硝参与治疗重症急性胰腺炎的临床疗效[J].中国中医急症，2014，23（6）：1155-1156.

[9]李力，黄玲，徐萍，等.重症急性胰腺炎预后危险因素分析[J].中华胰腺病杂志，2015，15（3）：150-153.

[10]刘绍龑，白明，杨亚蕾，等.芒硝外用抗炎作用研究[J].中华中医药杂志，2012，27（2）：312.

[11]焦东海.单味大黄治疗急性胰腺炎17年研究[J].中医杂志，2008，35（3）：172-173.

[12]王伟，陶然，熊盟，等.生大黄联合微生态制剂对重症急性胰腺炎急性肺损伤患者的治疗作用[J].中国中西医结合急救医学杂志，2015，22（1）：68-71.

[13]张学斌.中西医结合治疗重症急性胰腺炎[J].中国实用医药，2014，9（15）：20-21.

[14]程玲，陈新，余国锋.中西医结合治疗急性胰腺炎疗效观察[J].实用中医药杂志，2014，30（8）：722-723.

[15]夏亮，陈军贤，谢齐贵，等.中药联合早期肠内营养在治疗重症急性胰腺炎中的作用[J].中国中西医结合急救杂志，2014，21（1）：14-17.

[16]王家卿，张楠.中西医结合治疗重症急性胰腺炎25例疗效观察[J].云南中医中药杂志，2014，35（3）：85-86.

[17]张小玲.中药内服灌肠治疗急性胰腺炎疗效观察[J].中国中医急症，2014，21（4）：636.

[18]王媛媛，康利民，舒敏.丹参对重症急性胰腺炎微循环紊乱干预的临床研究[J].中华全科医学，2010，8（5）：552-553.

[19]张志华，唐佳艳，胡俊彰.攻下法治疗急性胰腺炎疗效观察[J].中国中医急症，2014，23（5）：932-933.

[20]王先坤，李培武，晏波.加味大承气汤辅助治疗重症急性胰腺炎的疗效观察[J].中国中医急症，2014，23（1）：119-120.

[21]陈浩.复方大承气汤联合西药治疗急性胰腺炎58例[J].西部中医药，2014，26（8）：107-108.

[22]胡锋，王双全.针刺足三里辅助大承气汤联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎的疗效观察[J].实用中西医结合临床，2015，15（7）：74-75.

[23]张伟.大承气汤加味胃管注入治疗急性胰腺炎临床观察[J].西部中医药，2013，25（8）：80-81.

The clinical effect of Tongfu Xiexia decoction in auxiliary treatment of patients with severe acute pancreatitis

SHAO Xing ZHANG Bingwen XU Xiao CHEN Kun
Department of ICU, Zhejiang Jinhua Municipal Central Hospital, Jinhua 321000, China

[Abstract]Objective To discuss the clinical effect of Tongfu Xiexia decoction in auxiliary treatment of patients with severe acute pancreatitis. Methods From March 2010 to August 2015, a total of 70 cases of patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into the treatment group and the control group, 40 cases in each group, the control group was given conventional treatment, and the treatment group was given Tongfu Xiexia decoction on the basis of conventional treatment. After one course of treatment, the clinical effect rate, the main symptoms and signs of recovery time,the laboratory indexes of recovery time, the hospitalization time, the number of cases of operation and mortality in transit were compared. Results After the treatment, the clinical effect rate in the treatment group（85.7％）was much higher than that in the control group（74.3％）, the difference was significant（P＜0.05）, the aspect of the main symptoms and signs of recovery time, the laboratory indexes of recovery time and the hospitalization time in the treatment group were also much better than that in the control group, with significant difference（P＜0.05）, but in the aspect of the number of cases of operation and mortality in transit weren't with the significant difference between two groups（P＞0.05）. Conclusion Tongfu Xiexia decoction for severe acute pancreatitis has a good curative effect, and can promote the early recovery of gastrointestinal function, should be promoted and applied.

[Key words]Severe acute pancreatitis；Tongfu Xiexia decoction；Mirabilite

收稿日期：（2015-09-25）

[基金项目]浙江省医药卫生科技计划（2014ZHB014）

[中图分类号]R576

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）01-0112-04