手术前后经肝动脉化疗治疗原发性肝癌的临床观察

张建刚　　叶知锋　　郭俊华　　李　勇　　叶冠雄.杭州市中医院肿瘤科，浙江杭州　30007；.浙江省丽水市人民医院肝胆外科，浙江丽水　33000



手术前后经肝动脉化疗治疗原发性肝癌的临床观察

张建刚1叶知锋1郭俊华1李勇1叶冠雄2
1.杭州市中医院肿瘤科，浙江杭州310007；2.浙江省丽水市人民医院肝胆外科，浙江丽水323000

[摘要]目的探讨原发性肝癌患者在手术前后经肝动脉化疗的临床治疗效果。方法选择我院2004年4月～2012年1月收治的86例原发性肝癌患者作为研究对象，随机分为对照组43例，单用手术方案治疗；观察组43例，手术前后均实施肝动脉化疗，对两组患者治疗后的临床效果及生存率情况进行比较。结果观察组治疗总有效率76.74％，明显较对照组的58.14％高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前两组患者的AFP水平无差异，经治疗后明显改善，但观察组治疗后的AFP水平明显低于对照组（P＜0.05）；术后随访3年，对术后3个月、1年、3年的生存率进行比较，观察组分别为97.67％、79.07％、60.47％，对照组为95.35％、93.02％、83.72％，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后复发率为20.93％，对照组为11.63％，观察组胃肠道反应与血液反应明显高于对照组（P＜0.05）。结论原发性肝癌患者实施手术前后肝动脉化疗方案具有一定的毒副反应，虽然近期疗效较好，但复发率高，远期疗效较差，手术切除疗法依然是原发性肝癌的首选方法。

[关键词]肝动脉化疗；原发性肝癌；肝动脉；毒副反应

原发性肝癌是常见的肝癌类型之一，也是高发性的恶性肿瘤，目前，我国是肝癌发病率最高的国家，全世界每年约42％新发肝癌发生于我国[1，2]。可见，控制原发性肝癌发生，降低其死亡率，是目前极为严峻的问题。原发性肝癌早期无特异性症状，难以被患者所察觉，导致肿瘤快速生长，确诊时，大多已经发展至中晚期，错过手术治疗最佳时机[3，4]。针对原发性肝癌的临床治疗方案较多，手术切除术是首选方案，肝动脉结扎及肝动脉化疗栓塞均为常见治疗方案。经外科切除治疗是最为有效的治疗方案，但是因原发性肝癌的起病较为隐匿，且生长快，导致手术切除的根治率较低，有学者认为采取化疗方案与手术配合，是改善患者远期预后的关键[3]。肝动脉化疗为新型化疗方案，近年开始广泛应用于临床。有学者研究发现[5，6]，原发性肝癌在手术基础上实施肝动脉化疗会增加毒副反应及复发率。但是关于此类的大型研究较少，其安全性也尚无准确定论。本组研究对原发性肝癌患者实施手术前后的肝动脉化疗，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择我院2004年4月～2012年1月收治的86例原发性肝癌患者为研究对象，所有患者均经病理检查，符合中华医学会原发性肝癌的诊断标准[7，8]。随机分为观察组和对照组各43例。观察组：男31例，女12例，年龄35～78岁，平均（58.6±8.4）岁；病灶位置：肝左叶21例，肝右叶22例；多发性病变12例，单发性病变31例；合并乙肝12例，合并丙肝8例；对照组：男33例，女10例，年龄33～77岁，平均（57.9±8.3）岁；病灶位置：肝左叶20例，肝右叶23例；多发性病变13例，单发性病变30例；合并乙肝11例，合并丙肝6例。纳入标准：符合原发性肝癌诊断标准者；具有手术指征，可耐受手术者；家属与患者均知情同意，签署知情同意书者；排除标准：合并凝血功能障碍者；妊娠期女性；无法耐受手术者；合并其他严重免疫性疾病者；两组患者的一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组单行手术治疗，观察组实施手术前后的肝动脉化疗。

1.2.1手术方法所有患者均实施全身麻醉，取仰卧位，常规入路，根据病灶位置，进行病灶部位的肝大部分切除术，作淋巴结清扫。

1.2.2肝动脉化疗实施改良式Seldinger动脉穿刺，选择下入路经DSA引导下实施肠系膜上动脉及腹膜动脉造影，对肿瘤营养血管进行辨别后，营养血管内将导管插入，选择4F导管，插入亚段动脉，起到肝脏保护作用。肝部供血动脉中注射明胶海绵及碘化油等栓塞剂，同时注射顺铂或吉西他滨等化疗药物，促使肝癌病灶出现缺血性坏死。

1.3观察指标

甲胎蛋白（AFP）经放射性分析，结果以＜25 μg/L为正常值；≥25 μg为阳性，（25～400）μg/L为低浓度阳性，＞400 μg/L为高浓度阳性。术后随访3年，分别在术后3个月、1年、3年进行生存率记录。观察两组患者术后2年复发率（再次诊断符合临床中原发性肝癌的诊断标准）及胃肠道反应（呕吐、恶心）、血液反应（白细胞增多、红细胞减少）等毒副反应发生率，并进行对比分析。

1.4疗效判断标准

根据《肝病诊疗指南》[9]中原发性肝癌疗效判断标准进行分析。显效：病灶明显缩小，患者症状明显减轻或完全消失；有效：病灶有缩小，症状明显改善，但未完全消失；无效：病灶无缩小，症状未消失，甚至有加重情况。

1.5统计学分析

数据录入SPSS19.0软件实施统计学分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料以[n（％）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异存在统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗后临床效果比较

观察组治疗总有效率为76.74％，明显较对照组的58.14％高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者治疗后临床效果比较[n（％）]

2.2两组患者治疗前后的AFP水平比较

治疗前两组患者的AFP水平无差异，经治疗后有明显改善，但观察组治疗后的AFP水平明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3两组患者治疗后3年内生存率情况比较

术后随访3年，对术后3个月、1年、3年的生存率进行比较，观察组分别为97.67％、79.07％、60.47％，对照组分别为95.35％、93.02％、83.72％，两组患者远期生存率存在明显差异（P＜0.05），见表3。

表2　两组患者治疗前后的AFP水平比较（±s，μg/L）

表2　两组患者治疗前后的AFP水平比较（±s，μg/L）

观察组对照组t值P值43 43 1241.62±114.68 1248.57±112.96 1.0248 0.2367 225.68±96.85 489.74±105.47 12.2166 0.0000组别　n　　治疗前　　治疗后

2.4两组患者治疗后复发情况及毒副反应比较

观察组术后复发率为20.93％，对照组为11.63％，观察组胃肠道反应与血液反应明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者治疗后复发情况及毒副反应比较[n（％）]

3　讨论

肝癌是一种较为常见的疾病，同时也是肝脏恶性肿瘤的一种简称。肝癌被分为原发性以及继发性两种类型。原发性肝癌患者主要是由于肝脏上皮或是肝脏间叶组织中出现的，同时也是目前我国一种较为高发并且会出现严重危害的一种恶性肿瘤，而后者被称为肉瘤。与原发性肝癌相比，这种情况极为少见。同时另一种的肝癌类型为转移性肝癌或是继发性肝癌。主要是由于患者出现了多个器官起源的恶性肿瘤的情况，在此过程中患者的恶性肿瘤会侵犯患者的肝脏[10]。恶性肿瘤类型主要是胃部、胰腺、胆道、卵巢、肺部、子宫的恶性肿瘤出现肝部转移。在患者的实际发病原因方面，原发性肝癌的发病原因以及其确切的分子机制是无法完全清楚的，认为患者的发病因素是一种较多原因以及较多步骤的一种复杂过程。在患者的临床表现方面，患者最为常见的一种症状为肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦，进行性肝大或上腹部包块等相关的症状，同时患者也会出现较为严重的黄疸以及低热等相关症状，同时患者在晚期也会出现上消化道出血、肝肾衰竭或肝癌破裂和出血等情况，对患者造成极为严重的危害。近年来，随着原发性肝癌发病率逐年上升，针对原发性肝癌的治疗方案也随之增加。但是实施手术治疗依然是原发性肝癌的最佳治疗方案，是任何方案均无可替代的治疗手段[11，12]。同时，手术治疗也存在限制，大多数患者确诊时已经错过最佳治疗时机，经手术治疗难以彻底根除病灶，导致复发率升高。已经有学者研究表示[13]，对原发性肝癌切除术实施治疗前后的肝动脉化疗方案治疗，可起到辅助治疗作用，提高疗效。

正常肝组织中血供的75％来自门静脉，25％为肝动脉，但是肝癌患者的肝组织血供占92％以上为肝动脉。行肝动脉化疗栓塞术后，正常肝组织的供血量仅降低38％左右，而肝癌组织的血供可以降低91％以上，肝癌组织长期缺血、缺氧，给予化疗药物或碘油栓塞剂，抗癌药物能缓慢释放，快速提高局部药物浓度，减少周围组织的药物浓度，从而提高治疗安全性[14]。但孙海香等[15]研究发现，手术前后实施肝动脉化疗可增加复发率。经本组研究发现，观察组毒副作用发生率明显较对照组高（P＜0.05），可见，实施手术前后的肝动脉栓塞术治疗虽然具有一定辅助治疗作用，但是可能会加重毒副反应。观察组复发率较对照组高（P＜0.05），可能是肝动脉化疗后，残留癌灶复发。经肝动脉化疗可将恶性程度较低的癌细胞杀灭，但是残留癌细胞出现生物特性改变，其恶性程度更高；而门静脉供血增加，可能会导致肿瘤出现转移[16，17]。为了较好地对肝癌患者实施治疗，最为常见的治疗方法就是对患者实施手术治疗。在此过程中，可以对患者实施根治性的肝脏切除以及姑息性的肝脏切除手术。同时对无法进行根治术治疗的患者，在临床实施治疗时可对患者实施肝脏动脉结扎以及肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等相关的治疗。在另一方面也可以对患者实施化学药物的治疗，主要是对一些无法进行癌肿切除患者进行治疗。在此过程中，可对患者实施肝动脉或门静脉化疗栓塞的治疗，对一些无法进行手术切除治疗的患者可实施注入栓塞剂或抗癌药物。有研究显示，一些患者通过这种形式能够得到一定的治疗效果。而对肝功能较好的患者，可实施手术切除或进行放射性治疗，这种治疗手段对患者也能够起到一定的治疗效果。

本研究显示，观察组近期疗效较对照组高，治疗后AFP水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与化疗控制癌细胞发展、杀灭恶性程度较低癌细胞、暂时缓解病情相关，提示对于病情严重的原发性肝癌患者，可根据病情选择肝动脉化疗栓塞方案治疗，起到快速缓解症状作用，对可以实施手术治疗者，必须及时进行手术根治性治疗[18-19]。Kornmann等[20]学者认为，手术前实施肝动脉化疗会导致肝脏出现炎性改变，手术难度增加，降低手术耐受性，因此，认为可实施手术切除的肝癌患者，术前不适宜进行肝动脉化疗。无法耐受手术者，可适当进行手术前后肝动脉化疗，密切观察病情，一旦患者具备手术条件，必须立即实施手术。本组研究显示，观察组3年生存率低于对照组（P＜0.05），可能与肝动脉化疗后复发率高、加重病情发展相关。

综上，原发性肝癌选择手术方案依然是最佳治疗手段，但是对于无法耐受手术者，可适当选择手术前后肝动脉化疗方案，患者具备手术条件后实施手术，改善患者预后，减轻痛苦，值得临床推广。

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The clinical observation of hepatic arterial chemotherapy before and after treatment of primary liver cancer

ZHANG Jiangang1YE Zhifeng1GUO Junhua1LI Yong1YE Guanxiong2
1.Department of Oncology, Hangzhou Traditional Chinese Medical Hospital in Zhejiang Province, Hangzhou 310007, China; 2.Hepatobiliary Surgery Department, the People's Hospital of Lishui City in Zhejiang Province, Lishui 323000, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of hepatic arterial chemotherapy before and after treatment in treating primary liver cancer patients. Methods A total of 86 cases of primary liver cancer patients treated in our hospital from April 2004 to January 2012, were chosen as study objectives and randomly divided into the control group of 43 patients with surgery alone, and the observation group with liver arterial chemotherapy both before and after surgery. The clinical efficacy and survival rate of two groups of patients after treatment were compared. Results The total effective rate in the observation group was 76.74％, significantly higher than 58.14％in the control group, the difference was statistically significant（P＜0.05）. There was no significant difference of AFP level between the two groups of patients before treatment, and there was a significant improvement after treatment. But AFP level in the observation group after treatment was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）. Postoperative follow-up for 3 years was conducted, and the survival rates after three months, 1 year and 3 years were compared. The survival rates of the observation group after three months, 1 year and 3 years were 97.67％, 79.07％and 60.47％, respectively, and the survival rates of the control group after three months, 1 year and 3 years was 95.35％, 93.02％and 83.72％, respectively, with significant differences（P＜0.05）. The recurrence rate of the observation group was 20.93％, and that in the control group was 11.63％. The gastrointestinal reaction and the blood reaction of the observation group were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Hepatic artery chemotherapy before and after treatment in patients with primary liver cancer has certain side effects, with good shortterm effect, high recurrence rate and poor long-term outcome. So, resection surgery is still the preferred treatment method of primary liver cancer.

[Key words]Hepatic arterial chemotherapy; Primary liver cancer; Hepatic artery; Toxicity

收稿日期：（2015-08-23）

[基金项目]浙江省科技厅公益性技术应用研究项目（2012C 33034）

[中图分类号]R735.7

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）01-0088-04