低剂量131I治疗Graves’甲亢疗效及影响因素的分析

杨永东　　张文生　　黄炜坤福建医科大学附属龙岩第一医院核医学科，福建龙岩　364000



低剂量131I治疗Graves’甲亢疗效及影响因素的分析

杨永东张文生黄炜坤
福建医科大学附属龙岩第一医院核医学科，福建龙岩364000

[摘要]目的分析低剂量131I（一次性给药剂量＜185 MBq）治疗Graves’甲亢的疗效及影响因素。方法2011年1月～2012年12月间对341例Graves’甲亢患者采用计算活度法、行低剂量131I治疗后1年，以治愈、好转、甲减3个结局为因变量，以性别、年龄、病程、TGAb、TPOAb、TRAb、甲状腺24 h摄碘率、甲状腺131I有效半衰期、甲状腺重量、每克甲状腺用药量、治疗剂量为自变量。结果341例患者中，治愈110例（78.6％），甲减158例（46.3％），好转69例（20.2％）。剔除无显著性意义的自变量后，对疗效有明显影响因素的有TPOAb（OR=1.001）、甲状腺重量（OR= 0.918）、治疗剂量（OR=2.194）、甲状腺131I有效半衰期（OR=1.169）。结论低剂量的131I治疗Graves’甲亢效果显著。治疗Graves’甲亢应用131I前应该综合考虑各种影响因素，尽可能达到满意的疗效。

[关键词]131I；Graves’甲亢；低剂量；多因素分析

Graves’甲亢是一种以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病。131I是治疗Graves’甲亢的有效手段之一。目前，确定131I治疗剂量的方法分为固定活度法和计算活度法两大类。固定活度法一般推荐使用的131I活度为185～555 MBq （5～15 mCi）[1]。目前对于低剂量开展Graves’甲亢治疗的研究报道比较少。本研究探讨了采用低于固定活度法推荐的最低剂量，即一次性给药剂量低于185 MBq （5mCi）的131I治疗Graves’甲亢患者的疗效，并对其疗效及其影响因素作分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2011年1月～2012年12月间采用一次性给药＜185 MBq（5 mCi）剂量治疗、已确诊Graves’甲亢、且治疗后门诊成功随访1年的患者341例。341例患者中男69例（20.2％），女272例（78.8％），年龄20～70岁。

1.2主要药品及仪器

碘[131I]化钠口服液（中核高通同位素股份有限公司，国药准字号：H10983122）。甲状腺功能仪（型号：MN-6110）：中科中佳科学仪器有限公司生产。罗氏电化学发光免疫分析仪及其配套试剂测定FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb。活度计（CRC-15R型）：CAPINTEC.INC生产。

1.3治疗方法

每个患者均为第一次行131I治疗，在治疗前禁用影响甲状腺摄131I功能的药物和食物2周以上。服药前使用活度计测量实际放射性活度。患者分别一次性口服73.63～184.26 MBq（1.99～4.98 mCi）131I。口服131I后根据需要给予β受体阻滞剂1～2个月，不再使用抗甲状腺药物。

治疗前查TGAb、TPOAb、TRAb，测甲状腺摄131I率（3 h、6 h、24 h及48 h）及有效半衰期，并行甲状腺核素显像及B超。治疗剂量采用计算活度法，即治疗剂量为每克甲状腺组织计划量×甲状腺重量/甲状腺24 h 摄131I率。甲状腺组织计划量根据患者病程、年龄及131I在甲状腺组织内的有效半衰期进行调整[2]。其中甲状腺重量以超声检查估重为主（甲状腺重量=甲状腺长×宽×厚×π/6）[3]，结合甲状腺核素显像估重（甲状腺显像估重采用建模矫正后，应用GE INFINIA SPECT上的软件进行勾画轮廓后自动获得），综合判定甲状腺重量（由具有五年以上甲状腺诊治经验及SPECT显像报告经验的两名核医学科医师进行，意见不同时共同讨论得出一致意见）。131I在甲状腺内有效半衰期是通过测量甲状腺3 h、6 h、24 h及48 h摄131I率后，甲状腺功能仪软件自动计算获得。甲状腺摄碘率标准源采用个体化测量，即每个患者口服的131I均进行测量作为该个体的标准源计数。

1.4研究方法

根据Grave’甲亢患者131I治疗后一年血清学检测FT3、FT4、TSH水平分为三组：治愈组（甲亢症状和体征消失，血清FT3、FT4降至正常）、甲减组（血清FT3、FT4低于正常，含甲减后补充甲状腺激素恢复正常）、好转组（甲亢症状减轻，甲状腺明显缩小，血清FT3、FT4明显降低，但未降至正常）。

1.5统计学方法

采用Excel建立数据库，并使用SPSS13.0进行统计分析。以好转、治愈、甲减三个结局为因变量，以性别、年龄、病程、TGAb、TPOAb、TRAb、甲状腺24 h摄碘率及有效半衰期、甲状腺重量、每克甲状腺用药量、治疗剂量为自变量。计量资料以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。其中性别因素作为无序分类资料引入，其余变量认为连续变量，分析中一律采用backward法。采用多分类有序Logistic回归、最大似然估计拟合模型。

2　结果

2.1治疗结果

治疗Graves甲亢1年后，治愈组110例（32.3％），甲减组158例（46.3％），好转组69例（20.2％）。

2.2患者治疗前的检查情况及治疗用药情况

见表1。观察患者治疗前的检查情况及治疗用药情况并行多分类有序Logistic回归分析。由表1可见，经过backward法分析剔除后，TPOAb、甲状腺重量、有效半衰期、治疗剂量差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1　Graves’甲亢患者低剂量131I治疗一般情况

2.3甲亢131I治疗相关影响因素Logistic模型拟合结果

经过多分类有序Logistic回归分析，得到7个自变量结果无显著意义：年龄（χ2=0.0085，P=0.926）、性别（χ2=0.0719，P=0.926）、病程（χ2=0.1146，P=0.5332）、TGAb （χ2=0.2146，P=0.6332）、TRAb（χ2=0.003，P=0.985）、甲状腺24 h摄碘率（χ2=0.3120，P=0.578）、每克甲状腺用药量（χ2=1.2215，P=0.2691）。剔除7个无显著性意义的自变量后，将TPOAb、有效半衰期、甲状腺重量、治疗剂量4个有统计学意义的变量纳入最大似然估计拟合模型中分析，见表2。

表2　甲亢131I治疗相关影响因素Logistic模型拟合结果

3　讨论

目前，131I已广泛应用于Graves’甲亢的治疗，其特点和优势是迅速有效地控制甲亢。Graves’甲亢属于自身免疫性疾病。患者除了TRAb高于正常外，TPOAb也会增高。TPOAb可以通过抗体依赖的细胞毒作用（ADCC）及其介导补体依赖的细胞毒作用引起甲状腺细胞的损害[4，5]。本研究统计分析显示TPOAb增加越多，患者治疗效果越好，治愈的比例越高。在131I治疗Graves’甲亢后，由于TPOAb对自身甲状腺细胞的进一步破坏，TPOAb越高越容易发生甲减[6]。

有学者[7]报道甲亢131I治疗后甲状腺较小容易甲减。甲亢治疗前甲状腺重量越大，131I治疗后发生早发甲减的可能性越小，疗效越差[8，9]。本研究统计结果显示甲状腺重量越大，患者治疗效果越差，治愈及发生甲减的比例就越低。产生的原因与甲状腺估计重量偏小及甲状腺对β射线能量吸收不均匀有关[10]，并且较大的甲状腺腺体表面范围更大，131I治疗的“交叉火力”效应[1]较弱的腺体边缘更多。

131I治疗剂量计算公式中，甲状腺摄碘率是唯一可精确计算的因素，且个体的数值差异较大，应最大程度地进行质量控制，以把握其对疗效的影响。本研究中甲状腺摄碘率标准源采用个体化测量，即每个患者口服的131I均进行实际测量作为该个体的标准源计数。使得甲状腺摄碘率结果尽可能地准确，并获得准确的有效半衰期。有效半衰期体现131I在甲状腺内的滞留时间，本研究统计显示有效半衰期越长，治愈及甲减的机率越高。本研究的131I有效半衰期通过测量甲状腺3 h、6 h、24 h及48 h摄131I率后获得有一定的局限性。如能继续查72 h、96 h、120 h甚至更长时间的摄131I率，可获得更加准确的有效半衰期。但由于病人检查时间长，较难实际应用。

131I治疗Graves甲亢后的疗效及甲减的发生与131I的治疗量呈正相关[8]。何建华等[11]的研究认为，固定活度法和计算活度法之间的甲亢治愈率、甲减发生率比较无差别。本研究采用计算活度法、应用低剂量131I（＜185MBq）治疗Graves’甲亢的总有效率达98.8％，完全治愈（含转归甲减）78.6％，疗效显著。与李林等[12]131I 555MBq固定剂量法治疗甲亢的结果相似。

本研究统计显示131I治疗活度量越大，治疗效果越好，甲减发生越多。131I治疗甲亢的目标是甲状腺功能恢复正常或甲减[13]。131I治疗甲亢的准确性是提高Graves病疗效的关键，如果首次给予较低剂量在很大程度上将导致治疗失败[14]。甲亢的治愈率随131I剂量加大而增加，但随给药活度量越大，个体辐射剂量越大，对周围人和环境的影响也越大。合理应用计算活度法治疗甲亢，既能使用相对比较低剂量的131I，又能达到相当显著的疗效，且甲减发生率又低[15]。许多患者对终身口服甲减药物有抵触心理，通常希望提高治疗有效率而又尽可能降低甲减发生率。核医学医生除了多与患者沟通解释131I治疗甲亢后发生永久性甲减的趋势，也要在131I治疗Graves’甲亢之前更多地综合考虑各种相关影响因素，尽可能达到满意疗效。

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Analysis of the influencing factors and the therapeutic effect in low-dose iodine-131 therapy for Graves’hyperthyroidism

YANG Yongdong ZHANG Wensheng HUANG Weikun
Department of Nuclear Medicine, Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Longyan 364000, China

[Abstract]Objective To study the influencing factors and therapeutic effect in the low dose131I（a one-time dose＜185MBq）treatment of Graves disease. Methods From Jan. 2011 to Dec. 2012, 341 patients with Graves disease were treated with low dosage of131I for one-year term. Polytomous logistic regression model and Maximum likelihood estimation of fitting model were used to study the 341 cases mentioned above, according to the date of cure, improvement and hypothyroidism as the dependent variables and the date of gender, age, the course of disease, TGAb, TPOAb, TRAb, the 24-hour thyroid Iodine uptake rate, the thyroid Iodine effective half-life, the weight of thyroid and the dosage of treatment as the independent variables. Results Of all 341 cases, 110 cases（32.3％）had been cured, 158 cases（46.3％）had transformed into hypothyriodism, 69 cases（20.2％）had improved. When the no significance independent variables had been eliminated, the therapeutic effect was closely related to these factors, TPOAb（OR=1.001）, the weight of thyroid （OR=0.918）, the dosage of treatment（OR=2.194）and the thyroid Iodine -131 effective half-life（OR=1.169）. Conclusion The low-dose131I in treatment of Graves’hyperthyroidism is remarkably effective. All kinds of influencing factors should be considered comprehensively before131I is used to treat Graves’hyperthyroidism, to achieve satisfactory effect as much as possible.

[Key words]Iodine-131; Graves’hyperthyroidism; Low-dose; Multivariate analysis

收稿日期：（2015-05-15）

[中图分类号]R581.1

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）01-0085-03