剖宫产术后再次妊娠产妇的适宜分娩方式探讨

朱晓霞　　周辉红湖南省娄底市娄星区人民医院产科，湖南娄底　417000



剖宫产术后再次妊娠产妇的适宜分娩方式探讨

朱晓霞周辉红
湖南省娄底市娄星区人民医院产科，湖南娄底417000

[摘要]目的探讨剖宫产术后再次妊娠产妇的适宜分娩方式。方法2014年1月～2015年6月期间我院产科分娩产妇总数7250例，对其中一次剖宫产术后再次妊娠的产妇320例资料进行回顾性分析。结果320例产妇中阴道试产80例，阴道试产率为25％（80/320），阴道试产且分娩成功68例（即阴道分娩组），试产成功率85％ （68/80），阴道分娩成功率21.3％（68/320），12例阴道试产失败改为剖宫产术。320例产妇中有240例再次行剖宫产术（即剖宫产组）。阴道分娩组和剖宫产组产妇分娩孕周、新生儿窒息比较差异无统计学意义，产妇产后出血量、产后出血率、住院天数、产褥感染等比较差异有统计学意义。结论剖宫产术后再次妊娠的产妇只要产前做好充分评估，严格掌握阴道试产的指征，可在严密监护下行阴道试产且成功分娩，可以大大促进自然分娩，降低剖宫产率。

[关键词]剖宫产术；再次妊娠；阴道分娩；回顾性研究

国内剖宫产率逐年上升，WHO 2008年调查结果显示，27个国家平均剖宫产率为25.7％，其中中国剖宫产率最高，为46.2％[1]，伴随近2年来计划生育政策的调整，各地已陆续放开“二孩”，很多第一胎生育时采取剖宫产分娩的产妇都存在再次妊娠分娩方式的问题。目前，瘢痕子宫已成为剖宫产的第一位因素，若瘢痕子宫再次选择剖宫产的话，我国剖宫产率将持续升高，长此以往后果不堪设想，要求我们采取一切促进自然分娩的措施，包括积极推广剖宫产术后阴道分娩[2，3]。本文对2014年1月～2015年6月我科收治的一次剖宫产术后再次妊娠产妇的临床资料进行回顾性分析，就剖宫产术后再次妊娠适宜的分娩方式进行相应的探讨，规范剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的管理流程，为临床工作提供指导。

1　资料与方法

1.1一般资料

2014年1月～2015年6月期间我院产科住院一次剖宫产后再次妊娠产妇320例，同期产妇总数7250例，占4.41％（320/7250），一次剖宫产后再次妊娠孕妇年龄19～40岁，平均29岁，孕周35～41周，平均（39.0±1.2）周，再次妊娠距前次剖宫产1～15年。单胎胎儿出生体重（1700～4600）g，12例双胎胎儿体重（1300～3000）g，B超测定子宫下段瘢痕厚度（3.0±1.5）mm，最薄者1.5 mm，最厚者4.2 mm，无先兆子宫破裂或子宫破裂者。

1.2方法

1.2.1分娩方式的选择阴道试产的指征及条件[4]：前次剖宫产术为子宫下段横切口，术中无撕裂，术后切口愈合佳，无感染；本次妊娠距前次剖宫产2年以上；前次剖宫产手术指征不复存在，亦未出现新的手术指征；有自发宫缩，宫颈Bishop评分＞6分；B超提示子宫下段延续好，瘢痕厚度≥2.5 mm，具有良好的产科监护设备，能紧急剖宫产手术，具备输血抢救条件；患者愿意进行阴道试产并知情此次阴道分娩及再次剖宫产的利弊。阴道试产注意：试产前签署知情阴道分娩同意书，试产过程中实行一对一陪伴分娩，动态观察生命体征，子宫下段压痛，阴道流血及胎心音变化等情况，动态产科B超检查，胎心监护，若出现可疑先兆子宫破裂征象如不明原因胎心音变化、血尿、病理缩复环、阴道流血、子宫下段压痛等表现，则实施紧急剖宫产术终止妊娠；试产过程中备血备用，缩短第二产程，第三产程胎盘娩出后常规应用有效宫缩剂。阴道试产且分娩成功者即阴道分娩组。

1.2.2剖宫产术组即再次剖宫产分娩指征出现前次剖宫产同样指征；出现新的剖宫产术指征；有先兆子宫破裂；距上次剖宫产不足2年；B超提示子宫下段瘢痕厚度＜2.5 mm；不同意阴道试产者。

1.3观察指标

分析剖宫产后再次妊娠的分娩方式对母婴结局的影响，剖宫产后阴道分娩安全性的影响主要是子宫破裂，通过对分娩组和剖宫产术组产妇的孕周、产后出血量、产后出血率、新生儿窒息及住院天数、产褥感染等情况进行分析比较。

1.4统计学方法

2　结果

2.1阴道分娩组分娩情况

320例产妇中阴道试产80例，阴道试产产妇胎儿均为头位，阴道试产率为25％（80/320），阴道试产且分娩成功68例（即阴道分娩组），试产成功率85％（68/ 80），阴道分娩成功率21.3％（68/320），阴道分娩成功其中有双胎2例。80例阴道试产产妇前次剖宫产的原因或指征分别为：前置胎盘10例（12.5％，10/80），巨大儿9例（11.3％，9/80），胎儿窘迫20例（25％，20/80），妊娠期高血压疾病9例（11.3％，9/80），脐带缠绕5例（6.25％，5/80），胎位不正12例（15％，12/80），羊水过少8例（10％，8/80），要求剖宫产7例（8.75％，7/80）。12例试产失败改为急诊剖宫产术分娩，主要原因为宫缩乏力2例，先兆子宫破裂1例，产程活跃期停滞3例，胎儿窘迫4例，相对头盆不称2例。阴道分娩组68例试产成功中产妇发生产后出血6例，产后出血率为8.82％（6/68），产后出血量为（300±25）mL。产后无发生产褥感染者。阴道助产12例，新生儿窒息3例。所有经阴道分娩的产妇分娩过程中无子宫破裂，无死胎死产。平均住院时间（2.85±1.02）d。

2.2剖宫产组指征及产后出血情况

320例产妇中有240例行剖宫产术分娩（剖宫产组），再次剖宫产率为75％（240/320）。再次剖宫产的指征为骨盆狭窄6例（2.5％，6/240），前置胎盘23例（9.58％，23/240），重度子痫前期25例（10.42％，25/240），胎位不正22例（9.17％，22/240），胎儿窘迫12例（5％，12/240），巨大儿15例（6.25％，15/240），双胎10例（4.17％，10/240），不良孕产史9例（3.75％，9/240），距前次剖宫产时间不足2年23例（9.58％，23/240），B超示子宫下段疤痕厚度小于2.5 mm 46例（19.17％，46/240），要求剖宫产49例（20.42％，49/240）。再次剖宫产术中发生产后出血29例，产后出血率12.08％（29/240），产后出血量（585±52）mL，新生儿窒息5例，产褥感染8例（3.33％）（8/240），平均住院时间（6.89±1.67）d。

2.3两组产妇对母婴结局的比较

两组产妇分娩孕周和新生儿窒息相比无显著差异（P＞0.05），但产后出血量、产后出血、住院时间、产褥感染比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组产妇母婴结局的比较

3　讨论

近年来，国内日渐上升的剖宫产率得到国内外学者的关注，医疗结构及产妇已经开始逐渐体会到高剖宫产率所带来的“苦果”，无论从产妇健康还是医疗资源的配置及使用等方面来讲，降低剖宫产率刻不容缓，而剖宫产术后再次妊娠的产妇经阴道分娩已成为提高产科质量降低剖宫产率的焦点问题。我院既往剖宫产率达50％～60％，近年来积极提倡阴道分娩降低剖宫产率，对于剖宫产术后阴道分娩试产属于一个摸索过程，我院阴道试产率25％偏低，可能与我院产科医护把握阴道试产指征及临产评估及产妇和家属依从性较低等情况有关，但阴道试产成功率85％与其他报道无异。“一次剖宫产，永远剖宫产”已经不再适用于临床，74％选择剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after caesarean，VBAC）的孕妇经过试产能够成功[5]。另有资料报道，584例剖宫产术后再次妊娠的产妇，102例行阴道分娩试产，87例试产成功，阴道试产成功率为85.3％[6]。对于有剖宫产史的孕妇，如果前次剖宫产指征不存在，且为子宫下段横切口，术后无感染，此次阴道分娩的机会与正常孕妇相似[7]。国内外研究报道疤痕子宫阴道试产子宫破裂发生的风险均＜1％[8，9]。所以孕妇门诊规范产检，合理营养，适当控制体重，降低新生儿出生体重，入院后再次宣教以获取更多阴道分娩及剖宫产术相关风险及并发症的认识，增强孕妇对阴道分娩的信心，消除心理因素影响，产科医师在没有剖宫产术指征的前提下，做好临产评估，密切监护，促进阴道分娩，一旦出现剖宫产指征可立即手术，以有效保障母婴安全。

阴道分娩成功的因素有[10]：有阴道分娩史，产妇年龄＜40岁，此次自然临产分娩，胎儿体重中等大小，距前次剖宫产术2年以上。研究表明，子宫疤痕在术后2～3年机化达到最佳状态；但随着时间延长，平滑肌逐渐退化失去弹性，易引起子宫破裂或不能承受宫缩压力；妊娠间隔小于18个月与子宫破裂风险增高有关，故一般认为，剖宫产术后的妇女应严格避孕2年，以降低再次妊娠时发生子宫破裂的风险[11]。本研究对于有阴道试产条件的产妇在产程中派有专人细心观察产程进展，连续进行胎儿电子监护，严密观察产妇的腹部形态，子宫下段有无压痛，及时发现胎儿窘迫，先兆子宫破裂等。必要时应用小剂量催产素加强宫缩，但一旦发现产程异常立即停用。产程中亦提倡家属陪伴分娩，消除产妇紧张恐惧心理。开放静脉通道，备血，做好新生儿复苏准备，手术麻醉人员随时待命；第二产程严禁加腹压，适当阴道助产。若发现腹部剧痛拒按，血尿，产妇心率加快，血压下降，胎心率异常等考虑先兆子宫破裂或子宫破裂，需急诊手术结束分娩。另单纯依靠临床指标并不能准确预测阴道试产过程中子宫破裂的风险。然而，一些伴随因素可能会增加子宫破裂的风险，如较短的妊娠间隔、巨大儿、引产和大剂量应用催产素[12]；超声技术可用于评估妊娠期子宫下段厚度测定，妊娠晚期子宫下段厚度与子宫破裂发生有关，但目前没有超声测量子宫瘢痕厚度的临床指南，也没有具体的临床推荐测量子宫破裂的界值的专家共识，我们医院以2.5 mm为参考，没有发现子宫破裂者，而瘢痕厚度小于2.5 mm者行剖宫产术常表现为子宫下段菲薄肌层缺乏示不完全破裂。2013年Kok等[13]荟萃分析显示，当子宫下段肌层切值点设定为2.1～4.0 mm时，对于预测瘢痕子宫阴道试产的意义最大；当子宫肌层厚度在0.6～2.0 mm时，对预测子宫破裂的意义最大。

虽然剖宫产后再次妊娠孕妇经阴道分娩是可行的，但阴道分娩的特殊性风险性远高于一般阴道分娩，为保障医疗安全，减少产科纠纷的发生，我们认为剖宫产后再次妊娠经阴道分娩应注意以下几点：①准确把握分娩指征，宫颈成熟是决定阴道分娩成功与否的关键，如果临产后宫颈Bishop评分＞6分，可大大提高阴道分娩率；②决定阴道分娩前一定要充分与患者及家属告知沟通有子宫破裂和产后出血需中转剖宫产或切除子宫的可能；③严密观察产程，尤其是胎心音变化或胎心监护的异常，谨防子宫破裂；④尽量缩短第二产程，适当阴道助产技术（宫颈扩张＞5 cm时使用阴道球囊仿生技术扩张阴道缩短产程及第二产程低位产钳助产技术），避免第二产程延长，避免强加腹压，若宫腔压力过大或胎头长时间压迫盆底子宫下段易导致子宫破裂；⑤第三产程做好预防产后出血的观察，有必要使用高效缩宫药物如欣母沛及前列腺素制剂等；⑥产后2～4 h内严密观察子宫收缩及阴道流血情况，预防继发宫缩乏力致宫腔积血及产后出血。一旦出现子宫大量出血或低血容量体症时，提示子宫破裂，需要仔细探查[14]。本研究阴道分娩组产后出血率8.82％，再次剖宫产术组产后出血率12.8％，较报道产后出血发病率占分娩总数的2％～3％[15]为高，但阴道分娩组出血率及出血量均低于剖宫产术组，故分娩产时产后均应注意积极预防出血，可能与子宫下段疤痕延伸，肌层缺陷收缩欠佳，不能及时止血及促进宫腔积淤血排出有关，产后继续使用有效缩宫剂和中成药促宫腔淤血排出很有必要，并要防范产褥感染及晚期产后出血。阴道分娩试产中有1例先兆子宫破裂改为剖宫产术中发现子宫不完全破裂，子宫下段极薄缺乏肌层，术中出现子宫下段收缩乏力导致产后出血，遂行子宫下段缩窄缝合术止血效果佳。另再次剖宫产手术中也发现有子宫瘢痕坚硬弹性差，可能致取胎头困难及易撕裂伤口导致伤口延伸及损伤出血等情况。由此可见，为了降低剖宫产再次妊娠阴道分娩的子宫破裂的严重并发症，应密切观察病情变化，而纵观分析最主要还是要合理科学地评估每次剖宫产指征，尤其是首次剖宫产指征，才能有效降低风险。

促进自然分娩，提高产科质量，降低剖宫产率是围产医学的一项艰巨的任务。剖宫产术后再次妊娠的产妇阴道分娩与剖宫产术相比，可避免再次手术带来的危险及并发症，且产后恢复快，住院时间短，减轻了患者及社会的经济负担，只要做好临产评估，严格掌握阴道试产的适应症及禁忌证，可在严密规范监护下行阴道试产且成功分娩，这可以有效降低剖宫产率，更好地保障母婴预后，值得推广。

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Investigation on the approach of delivery after previous cesarean section

ZHU Xiaoxia ZHOU Huihong
Department of Obstetrics，the People's Hospital in Louxing District of Loudi City in Hu'nan Province，Loudi 417000，China

[Abstract]Objective To explore the appropriate approach of delivery after cesarean section. Methods Totally 7，250 women delivered in the department of obstertrics in our hospital from Jannuary 2014 to June 2015. A retrospective analysis was made of 320 cases approach of delivery after cesarean section. Results Among the 320 cases，80 cases attempted vaginal labor，the rate of attempting vaginal labor was 25％（80/320）. A total of 68 cases succeed in vaginal delivery（the vaginal delivery group），with the succeeful rate of attempting vaginal delivery of 85.0％（68/80），and the successful rate of vaginal delivery was 21.3％（68/320），12 cases attempting vaginal delivery failed and turned to cesarean section.240 cases received the second cesarean section（the cesarean section group）. Gestational weeks at delivery，rates of newborn asphyxia in the vaginal delivery and cesarean section groups showed no significant statistical difference. The average blood loss after delivery，the rate of blood loss，the mean hospitalization and the puerperal infection，respectively. There was significant statistical difference between the two groups. Conclusion Vaginal delivery after cesarean section could be attemped，if doctors could assessment risk fully and choose the indications strictly. There could increase the success rate of the vaginal delivery and therefore reduce the cesarean section rate.

[Key words]Cesarean section；Pregnant repeat；Vaginal delivery；Retrospective studies

收稿日期：（2015-07-24）

[中图分类号]R719.8

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）01-0051-04