妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒致胎儿死亡1例报道

吴晓娟，彭方亮△，周　晓，郭春燕，彭方毅，姜海蓉

(1.重庆市急救医疗中心妇产科　400014；2.重庆理工大学药学与生物工程学院　400050)



妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒致胎儿死亡1例报道

吴晓娟1，彭方亮1△，周晓1，郭春燕1，彭方毅2，姜海蓉2

(1.重庆市急救医疗中心妇产科400014；2.重庆理工大学药学与生物工程学院400050)

妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒属妊娠期严重的急性并发症之一，是以高血糖、高血酮、严重脱水、酸中毒为主要特点的一组症候群，对母儿危害较大,围产儿病死率高达35%～90%。妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒临床少见，且因妊娠生理改变，表现不典型，极易误诊及延误治疗。现将重庆市急救医疗中心收治的1例妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒致胎儿死亡的病例报道如下，并分析讨论该病的诊治及预防措施。

1　临床资料

患者，女性，25岁，因“停经27周，呼吸困难4 d，加重半天”入院。本次妊娠未定期产检，仅2次，孕期血压及血糖情况不清。孕期否认多饮、多食、多尿、消瘦史。入院前1周受凉后出现咳嗽、少许白色泡沫痰，纳差明显。入院前4 d出现呼吸困难，半天前出现症状加重，伴气促、胸痛、心慌、腹部不固定疼痛、四肢无力，纳差、恶心、呕吐，就诊于重庆巴南区中医院，心率143次/分钟，呼吸30次/分钟，心电图示室上性心动过速，急转入重庆市急救医疗中心。既往有妊娠期糖尿病史，产后查血糖正常，否认心肺疾患。G2P1，2年前在某镇医院行剖宫产。入院查体：体温36.0 ℃，心率158次/分钟，呼吸20次/分钟，血压124/89 mm Hg，精神萎靡，烦躁痛苦状，呼气未闻及烂苹果味。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软、无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾及双肾区无叩痛，双下肢无水肿。神经系统(-)。腹部膨隆同孕周，未扪及宫缩，胎心142次/分钟，律齐，阴道未见流血流液。入院初步诊断：(1)呼吸困难待查：肺部感染？心源性疾病？疼痛性？ (2)妊娠期糖尿病？(3)妊娠27周G2P1。入院后给予面罩吸氧，心电监护，建立静脉通道，随机血糖37.32 mmol/L，pH 6.937,PaCO212 mm Hg，PaO2131.3 mm Hg，SpO293.8%,SB 4.6 mmol/L，AB 2.3 mmol/L,BE -29.1 mmol/L,血酮体2+。修正诊断：妊娠期糖尿病酮症酸中毒。病情危重，给予静脉胰岛素控制血糖和消除酮体，大量补液扩容和改善组织灌注，碳酸氢钠纠酸，纠正电解质紊乱及控制感染治疗。入院后7+h胎心消失，经B超证实胎死宫内。患者于第2天病情好转，无气促，每小时1次监测血糖值9.5～15.2 mmol/L,血气分析正常，尿酮体未转阴，行利凡诺羊膜腔内注射引产术。第4天分娩一男死胎，死胎外观及胎盘未见异常，家属拒送尸检及病检。患者血糖降至11.1 mmol/L后，尿酮体(-)，由静脉胰岛素过渡到皮下胰岛素，血糖控制可，尿酮体阴性，电解质正常，住院治疗8 d出院。

2　讨　　论

2.1妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒的诊断多数患者在早期常有极度口渴、多饮、多尿，纳差，恶心、呕吐，四肢无力等症状。随着病情的发展,后期出现尿少，深大呼吸、呼气有苹果味，血压下降，嗜睡，全身痛，意识模糊，昏迷等。实验室检查:(1)血、尿酮体阳性；(2)血糖升高(16.7～33.3 mmol/L)；(3)血pH<7.35，二氧化碳结合力小于13.0 mmol/L；(4)阴离子间隙增加，严重者并发电解质紊乱，肾功能不全。根据以上临床表现及辅助检查，不难做出诊断。但在临床工作中,由于妊娠的特殊性，使病情复杂化，临床表现不典型，尤其对孕期未查血糖或血糖监测不规范者,极易误诊或漏诊，如误诊为“急性胃肠炎”[1]、“围产期心肌病”[2]、“癔症”等。该病例以受凉后咳嗽、呼吸困难就诊，基层医生的诊断思维局限于心肺疾患。转入重庆市急救医疗中心后，由于患者烦躁，采集病史困难，无孕期血糖报告，呼吸困难仍主要考虑肺部感染所致，直至实验室报告血糖升高、血酮体阳性，确诊为酮症酸中毒。这与临床医生未详细采集病史，缺乏病情的整体分析观念，不熟悉酮症酸中毒的临床表现有关。

2.2妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒致胎死宫内原因分析当母体发生酮症酸中毒时，若得不到有效纠正，胎儿窘迫持续存在，严重时胎死宫内。该孕妇以“呼吸困难4 d，加重半天”就诊,母体及胎儿代谢性酸中毒时间过长，错过挽救胎儿的最佳时机。高血糖、酸碱紊乱及血容量不足均可影响胎儿宫内环境，严重时造成胎儿死亡，但酮症酸中毒致胎儿死亡的机制尚不完全清楚。可能的机制有：(1)母体酸中毒，可引起胎儿低氧血症、酸碱电解质紊乱；(2)母体血容量不足致子宫胎盘血流减少，胎儿宫内缺血缺氧；(3)母体高血糖可刺激胎儿胰岛素分泌过多，加快胎儿代谢，增加需氧量，加重宫内缺氧，同时胰岛素分泌过多可导致胎儿低钾血症，甚至致死性心律失常[3]。

2.3妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒的治疗原则(1)积极治疗母体的酮症酸中毒；(2)评估胎儿情况，加强胎心监护，必要时终止妊娠，但不主张一旦胎心监测异常即行剖宫产[4]。母体酮症酸中毒情况若能及时改善，可继续妊娠，但需注意胎儿的生长发育及远期并发症。该病例入院后积极纠正酮症酸中毒，但院外母体及胎儿酸中毒时间过长致胎死宫内，待母体病情平稳后再行引产术，处理得当，母体结局良好。

2.4妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒的预防妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒一旦发生，对母儿危害极大，防优先于治，从病因上阻断妊娠期酮症酸中毒的发生，对降低围产期母儿病死率有积极意义。本例孕妇未正规产检，妊娠期糖尿病未得到及时诊疗，导致血糖过高，而感染及饥饿又加重了病情，最终导致酮症酸中毒伴胎死宫内。怎样预防妊娠期糖尿病并发酮症酸中毒，总结有以下几点:(1)定期规范产检，普及糖尿病筛查，及早诊断妊娠期糖尿病，给予医学营养、运动指导，必要时胰岛素治疗，密切监测血糖及尿酮体[5]，谨慎使用β2受体激动剂及糖皮质激素[6]；(2)孕期饮食调整，合理安排餐次，每日5～6餐，减少血糖波动，预防饥饿糖代谢紊乱；(3)积极预防及治疗各种急性感染。(4)胰岛素治疗方案须个体化，因妊娠中晚期体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素的需求量随着孕周的增加而相应增加，胰岛素的用量需随不同孕周做及时调整。此外，还需根据患者的饮食及运动变化调整胰岛素用量；(5)临床医师应加强妊娠期糖尿病的规范培训，尤其对产检不规范及有糖尿病史的孕妇，就诊时首先查血糖。掌握糖尿病酮症酸中毒的诊治特点，从最大程度上减低孕产妇及围产儿病死率。

[1]王治业，陈静莲，方海燕．妊娠期糖尿病酮症酸中毒误诊为急性胃肠炎1例分析[J]．中国误诊学杂志，2009，9(30)：7425．

[2]骆祚兰，吴晓莉，周娟．妊娠糖尿病酮症酸中毒12例临床分析[J]．中国实用医药，2011，26(6)：36-37．

[3]王林，陈必良．妊娠合并糖尿病酮症酸中毒[J]．中国妇幼健康研究，2010，21(2)：247-249．

[4]徐先明．妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理[J]．中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2)：103-106．

[5]张眉花，马孝甜．妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒临床处理[J]．中国实用妇科与产科杂志，2013，29(4)：257-259．

[6]Fathallah N,Slim R,Larif S,et al.Drug-Induced hyperglycaemia and diabetes[J].Drug Safety,2015,38(12):1153-1168.

吴晓娟(1981-)，主治医师，硕士，主要从事产科急危重症诊治工作。△

，E-mail:pfl1001@163.com。

·短篇及病例报道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.057

R714[文献标识码]C

1671-8348(2016)22-3167-02

2016-02-22

2016-03-26)