成人肱骨近端骨折治疗进展

黄安全，邹天明



·综述·

成人肱骨近端骨折治疗进展

黄安全，邹天明

肱骨近端骨折是最常见的骨质疏松性骨折之一，近年来发病率逐渐增高，是创伤骨科治疗的难点。目前肱骨近端骨折通过X线等影像学检查可明确诊断，其治疗方案很多，但至今尚无统一的金标准，大多数的患者通过非手术治疗可获得较好的临床功能，而对于移位的三部分、四部分肱骨近端骨折，治疗方式仍存在较大的争议。本文就目前国内外对成人肱骨近端骨折的治疗进展进行综述如下。

肱骨近端骨折； 肩关节置换 ； 内固定

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈及其以上部位的骨折，是目前除髋部骨折和Colles骨折之外最常见的第三类骨质疏松性骨折，约占老年骨折的10%[1]，占成人肱骨骨折的39.7%[2]。肱骨近端骨折属于关节周围骨折，不良预后将直接影响肩关节功能，导致日常生活能力受限。临床上，80%的患者为无移位或轻微移位，常可通过非手术治疗获得较好的临床疗效，但对于移位的三、四部分肱骨近端骨折治疗方式仍存在较大的争议。本文就目前国内外对肱骨近端骨折的治疗进展进行综述如下。

1　流行病学研究

肱骨近端骨折高发于60岁以上的老年女性人群，多为低能量损伤，国外文献报道的肱骨近端骨折人群年发病率为105/10万～342/10万，占全身骨折的4%～5%[3]。在美国纽约，Khatib等[4]发现2010年65岁及以上肱骨近端骨折的患病率比1990年增加了约28%。在芬兰，Huttunen等[5]通过调查国家出院登记处资料发现2009年肱骨近端骨折比1987年发病率增加了近4倍，女性约为男性的2倍。此外，健康状况下降、胰岛依赖性糖尿病、活动少、神经肌肉衰退、股骨颈骨密度降低、身高体重比丢失、摔倒史、平衡力差、髋部骨折史是导致肱骨近端骨折的独立危险因素，而由于以上因素的存在及老年人口激增，预计30年后肱骨近端骨折的发生率将增加3倍[6]。Singh等[7]认为抗骨质疏松治疗能显著降低肱骨近端骨折发生率。

2　临床与影像学诊断

患者多数为老年人，有明显的摔伤史，年轻人多因直接暴力引起。临床表现为肩部的疼痛肿胀、活动受限，查体有明显压痛，可有骨擦音、骨擦感。影像学检查：肩关节正侧位和穿胸位X线、CT扫描及三维重建可正确判断骨折块大小及移位情况，MRI可进一步诊断软组织损伤情况，如是否合并肩袖损伤。

对可疑伴有血管损伤者，可进一步行多普勒超声或动脉血管造影检查,数学减影血管造影(DSA)仍是诊断血管损伤的金标准。肱骨近端骨折可同时并发肩袖、神经及血管损伤，有学者报道肱骨近端骨折并发肩袖损伤的发病率占29%～40%[6]。血管损伤常发生在严重骨折移位或骨折脱位的患者中，因腋动脉或肱动脉损伤可由周围侧枝循环的代偿而表现不典型，应特别注意。

3　骨折分型

骨折治疗是以了解骨折的形态、受伤机制、机械力学为基础，骨折分型对临床医师确定治疗方法及手术方式具有决定性指导价值，得到广泛认可的骨折分型可以准确评估骨折的损伤程度、指导选择合适治疗方法并进行预后评估。肱骨近端骨折目前尚无统一的分型，国内外应用较多的是Neer分型和AO/ASIF分型。

1975年，Neer[8]根据骨折移位数目及部位，将肱骨近端划分为肱骨头、大结节、小结节和肱骨干四部分，并提出四型分类法，即Neer分型。Neer制订的骨折移位的诊断标准为：骨折断端成角>45°，或者骨折块分离>1cm。认为只要不超过上述移位标准，即为一部分骨折(I型)；当某一主要骨折块与另三个骨折块有明显移位时为两部分骨折(Ⅱ型)；三部分骨折(Ⅲ型)是指两个骨折块彼此之间以及与另两骨折块之间均有移位；四部分骨折(Ⅳ型)是指肱骨近端四部分骨折块之间均有明显移位。Neer分型充分考虑了骨折的解剖部位、骨折块移位程度、肱骨头的血供，可以更准确地判断和评估预后、指导治疗方案选择，是目前临床上应用较多的分型。但其也存在缺陷，Neer分型不能包括所有可能的骨折形态以及不能预知肱骨头坏死。关节面嵌插骨折和肱骨头劈裂骨折即属于特殊类型骨折,1990年由Bigliani[9]对Neer分型进行了补充。 AO/OTA组织[10]按肱骨近端骨折是否累及关节腔内将其分为三型：A型，关节外单部位骨折；B型，关节外两部位骨折；C型，关节内骨折，共计27个亚型。此分型方法虽在一定程度上提示了骨折类型与肱骨缺血坏死的关系，但较为繁琐，临床使用较复杂，与Neer分型相比在指导治疗时亦无明显优势。

Hertel等[11]通过对骨折形态学的描述确定肱骨头缺血的危险因素。他们发现，肱骨头骨折块后内侧干骺端的骨折线在肱骨头头部延伸>8mm、内侧骨皮质破裂、移位>2mm是肱骨头缺血坏死的预测因素。如果以上三点同时存在，肱骨头缺血坏死的概率高达97%。

4　治疗

肱骨近端骨折的治疗原则为争取理想的复位，尽量保留肱骨头的血供，维持骨折端的稳定，早期进行功能锻炼。治疗的目的是重建无痛的、功能正常或接近正常的肩关节。尽管肱骨近端骨折发病率较高、支出较大[3]，但目前仍无治疗的“金标准”。最终治疗方案的选择需综合以下三方面因素：(1)骨折情况：骨折分型、骨量、骨折脱位情况、骨折类型(骨质疏松性骨折，或者病理性骨折)；(2)患者因素：年龄、顺从性、功能需求、伴随疾病；(3)术者因素：手术医生经验等。一项最近的欧洲外科医生调查问卷显示，肱骨近端骨折采取手术治疗较多，但对具体选择哪一种手术方案仍未达成共识[12]。

4.1非手术治疗80%～85%的肱骨近端骨折为无移位或轻微移位，可以通过非手术治疗恢复良好功能[4]。非手术治疗具有对骨折块和肱骨头血运破坏小、肱骨头缺血坏死发生率低、无伤口感染风险等优点。其方法主要包括患肩的悬吊保护、手法复位后石膏或夹板固定、骨牵引、肩人字石膏固定、肩外展架固定。

无移位或轻度移位骨折可以对患肢进行悬吊固定10～14d，再指导患者渐进性加强患肢功能锻炼，活动度不可过大，防止骨折移位，每3周复查平片观察骨折位置情况。对三部分或四部分骨折，Fjalestad等[13]报道通过随机对照研究50例老年三部分或四部分肱骨近端骨折，比较非手术治疗与角稳定锁定钢板加环扎的疗效。随访一年后发现两组的功能评估无显著差异，仅是影像学表现手术组明显优于非手术治疗组。同样，Olerud等[14]开展的一项随机对照研究，比较60例三部分肱骨近端骨折的内固定治疗和非手术治疗疗效，随访2年后，发现内固定组的关节功能情况和生活质量要优于非手术治疗组，但无统计学差异，且翻修率高达30%。

非手术治疗存在肩关节活动受限、僵硬，肱骨头无菌性坏死、疼痛、大结节骨折后引起的肩峰下撞击综合征、假关节形成和肱骨头再移位等诸多并发症。一项针对160例肱骨近端骨折非手术治疗患者的研究发现，延迟愈合或骨折不愈合可发生于7%的患者中[15]。另一项包含93例非手术治疗患者的研究发现，1年后肱骨头无菌性坏死的概率为6.5%[16]。对移位明显的骨折，非手术治疗并发症相对较多，可能残留肩部疼痛、活动受限、功能欠佳，建议基于骨折类型、术前患肩功能及预后功能的期望值慎重选择非手术治疗。长时间的肩关节制动容易导致肩部的疼痛和僵硬，根据患者的依从性，在患者可耐受的情况下尽早开始肩关节轻柔的被动活动。

4.2手术治疗目前，临床上手术适应证有所扩大，通过手术治疗越来越多[12]。对于移位的肱骨近端骨折，只有对骨折进行解剖复位和坚强的固定，才可以使骨折患者早期开展功能锻炼，从而获得最佳的功能恢复。手术的关键是恢复解剖及力线，手术治疗措施有微创内固定术、切开复位内固定术、锁定髓内钉固定术和肩关节置换术。近年来，关节镜技术在肱骨近端骨折中亦得到充分的应用。骨质疏松性骨折常因患者骨量、骨质较差而导致内固定失败，而过强的内固定技术反而加速骨质的丢失。

4.2.1微创内固定术微创内固定术是目前治疗可复性肱骨近端移位骨折最为合适的方法，主要为空心螺钉或克氏针经皮骨折复位、固定。其优势在于对骨折端无血管损伤，对骨折愈合有利，尽量避免了肱骨头缺血坏死的发生，且避免了手术和失血。但经皮穿针手术的技术要求较高，应注意腋神经、肌皮神经及血管的解剖学特点，以免损伤神经血管。Tauber等[17]采用Humerusblock装置治疗126例年龄<70岁的肱骨近端骨折患者，通过中长期随访发现患肩功能恢复良好，且并发症发生率在可接受范围内。

经皮穿针固定技术由于骨质疏松而固定不牢固，具有较高的继发性移位、骨折不愈合，也影响肩关节早期功能锻炼，还有神经血管损伤、克氏针移位及钉道感染等并发症。Tauber等[17]的研究中外科颈骨不连占1.3%，有9.6%内固定失败，有36%出现内翻畸形，有11%肱骨头坏死，其中四部分骨折中出现肱骨头坏死的概率高，占26%。因此，对于四部分骨折不建议行微创内固定术。Calvo等[18]报道了50例经皮穿针治疗肱骨近端骨折的最常见并发症，移位18例(36%)，移位并导致骨折复位失败5例(10%)，需要翻修手术2例。因而，建议经皮穿针术尽量选择年龄较轻及骨量较好的患者，且术后需密切随访观察复位丢失或失败的发生。近期，Carbone等[19]采用一种新的经皮钉固定装置(MIROS)治疗全身情况较差的31例老年三部分或四部分肱骨近端骨折，与27例传统的经皮钉固定相比，发现其并发症和不稳定性发生率均降低。

4.2.2切开复位内固定术切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折包括两部分大结节、小结节、外科颈骨折，以及大部分三部分和四部分骨折。肱骨近端骨折使用的钢板类型有多种, 常用的有T形钢板、1/3管形钢板、解剖钢板、三叶草钢板、动力加压钢板、锁定钢板等。传统钢板依靠钢板与骨骼间的摩擦力维持，而有限锁定钢板具有角稳定性、对骨膜的血供影响较小等特点，已被广泛采纳。近年来，角度稳定锁定钢板治疗骨质疏松性骨折因其有较好的生物力学稳定性而具有潜在的优势，最常用的包括肱骨近端锁定钢板(LPHP)及肱骨近端锁定接骨板(PHILOS)型解剖钢板。随着这些内固定器材的发展，钢板内固定已成为治疗肱骨近端骨折最常见的治疗方式。

胸三角肌入路是目前最为常用的手术入路，但存在损伤腋神经终末支的可能[20]。随着BO(biological osteosynthesis)观点得到广泛认可，减少软组织损伤相关的微创手术得到极大的推广。其主要是保护患者内生态稳定和骨折稳定性，从而促进术后恢复和早期康复锻炼，因而，近年来经三角肌劈开入路受到很多术者的青睐。Ockert等[20]对43例肱骨近端骨折用锁定钢板治疗随访10年，平均Constant肩关节功能评分为75分，平均上肢功能评分(DASH)为24分，平均SF-36值为68分，发现术后10年肩关节功能较术后1年没有显著下降，16%患者肩关节功能较差与高龄和性别(女)有关。Sohn和Shin[21]选择经三角肌入路应用角稳定钢板采用微创钢板接骨(MIPO)技术治疗62例肱骨近端骨折，平均随访37个月，均取得较满意的临床和影像学结果，但四部分骨折的颈干角稍逊于二部分或三部分骨折。

对切开复位内固定术并发症，一项系统分析(514例)发现，总体并发症发生率为48.8%，翻修率为13.8%。其中内翻发生率为16.3%，肱骨头坏死为10.8%，关节内螺钉穿出为7.5%，肩峰下撞击为4.8%，感染为3.5%，骨折不愈合为3.4%，其他各种并发症为2.5%[22]。

多数并发症是由于技术原因导致，因此，术中需要确定:(1)钢板位置，建议钢板应置于大结节尖端下5～8mm，防止肩峰下撞击形成;(2)多角度透视可防止螺钉穿透关节面;(3)尽量减少软组织损伤，避免损伤肱骨旋前动脉弓;(4)固定大结节需确切，可使用不可吸收缝线缝合大结节与钢板预留的缝线孔进行固定,或者使用螺钉进行固定；(5)术中活动肩关节，确认固定牢固，术后方可放心肩关节早期被动及主动活动。

Zhang等[23]认为肱骨近端内侧皮质破坏是内固定失败的原因之一，使用内侧皮质支撑螺钉可有效增加轴向压力和剪切力，提高肱骨头的机械稳定性并防止内固定失败。对粉碎性骨折患者，Zhu 等[24]认为应用锁定钢板加自体髂骨植骨可提高骨折愈合率并有效缩短骨折愈合时间，且肩关节活动度也较佳。Jost等[25]指出很多并发症可通过观察或早期取出内固定解决，仍有50%以上的患者需通过肩关节置换才能获得较好的功能。

4.2.3锁定髓内钉固定术锁定髓内钉对骨折复位和固定结节骨折块较困难，因此更适合于两部分骨折，尤其是骨折线延伸至肱骨干的患者。此外，对已经或将要发生病理性骨折的患者也可尝试使用髓内钉固定。其优点是间接复位，软组织损伤较小，保护了骨折周围血供，间接促进骨折愈合并降低肱骨头坏死的风险。Zhu等[26]比较了髓内锁定钉和锁定钢板治疗两部分肱骨近端骨折，随访3年后，发现两组ASES评分、Constant评分、疼痛、肩关节活动度无显著差异，而髓内钉组手术时间短、术中失血量也较锁定钢板组显著减小。

Giannoudis等[27]对27例肱骨近端骨折患者采取Polarus髓内钉治疗，25例平均随访36个月，术后有7例出现并发症(28%)，其中1例内固定失败，4例螺钉穿出，1例浅表皮肤感染，1例肩峰撞击。Lopiz等[28]对曲线型钉和直钉做了比较，指出两者最终功能没有显著差异(平均调整后Constant评分分别为73分和83分)，颈干角也无显著差异(分别为135°和130°)，但直钉中骨愈合率较高、并发症较少，新一代直钉可以减少肩袖损伤。

4.2.4肩关节置换术肩关节置换术包括半肩置换术(HA)和全反式肩关节置换术(RSA)。其适应证为复杂的三部分和四部分骨质疏松性骨折，骨折脱位，累及关节面的肱骨头劈裂型骨折或肱骨头压缩性骨折(超过40%关节面)[29]， 或根据Hertel标准可能发生肱骨头坏死的老年人。对因非手术治疗粉碎性骨折、非解剖复位、内固定失败导致的骨不连均可行肩关节置换术[30]。最常用的置换术为HA，当大结节粉碎性骨折、肩袖损伤、不能长期制动和需要特殊复位时可采用RSA。具体方案还需综合患者的年龄、并发症、骨量以及患者的需求等。手术入路常采用胸三角肌入路。

很多学者[31-33]对RSA与HA进行了比较，均反映出RSA在一定程度上优于HA。Boyle等[31]对55例急性肱骨近端骨折进行RSA，313例进行HA，发现术后6个月两组Oxford肩关节评分(OSS)没有显著差异，5年后RSA优于HA(OSS分别为41.5和32.3)。但两者翻修率没有显著差异，翻修的原因主要有疼痛、不稳定、假体松动、深部感染和假体周围骨折。Sebastiá-Forcada等[32]对各31例HA和RSA进行了随机对照试验，平均随访28.5个月，发现RSA患者在加州大学洛杉矶分校评分和Constant评分、前举和外展角度都较HA高，而内旋没有显著差异。HA和RSA的大结节愈合率分别为56.6%和64.5%，RSA在缓解疼痛和功能情况均较好，翻修率较低。同样，Chalmers等[33]同样发现RSA早期肩关节活动范围较HA和切开复位内固定(ORIF)优，且医疗照顾费用也较低。

肩关节置换术的病例较少，最常见的并发症有大结节骨不连或不愈合，关节感染，异位骨化，肩胛骨下凹及假性肢体麻痹等。值得注意的是肱骨大结节愈合与否直接影响HA术后肩关节活动是否受限，且不愈合的大结节可引起肩峰撞击综合征[32]。HA假体的长度应与健侧相当，大结节的位置在肱骨下约8mm，肱骨头相比肱骨干旋后30°～40°，内侧距偏移<5mm。RSA治疗肱骨近端骨折时固定大结节在假体附近可以得到解剖固定，从而恢复了旋转功能，可以提高肩关节功能[34]。

4.2.5关节镜技术关节镜技术主要应用于大结节和小结节骨折或骨不连、肩袖重建以及肩峰撞击综合征等。Ji等[35]在关节镜下使用双排铆钉技术治疗16例单独粉碎的、移位的大结节骨折患者，平均随访24个月，早期功能恢复良好。大结节骨折常伴有软组织损伤，但常被术者忽视，通过关节镜固定大结节时还可同时发现肩袖、盂唇或肱二头肌长头腱等软组织损伤，并予以修复[36]。Ladermann等[37]采用关节镜技术对9例大结节和肩袖移位的肱骨近端骨折骨不连患者进行重建，平均随访50个月，结果显示所有患者均获得良好的肩关节功能，比传统的假体重建或切开固定创伤小，特别适用于年轻患者。Lill等[38]完全在关节镜下使用髓内钉治疗肱骨近端二部分或三部分骨折，与传统切开髓内钉固定组相比，术后功能无明显差异，却减少了肱骨头畸形发生率。还有学者[39]利用关节镜在微创下行肱骨近端骨折角稳定钢板取出术。关节镜技术具有微创、损伤小、可以更好地修复软组织损伤等优点，但目前关节镜技术在肱骨近端骨折中的应用仍较少。随着关节镜技术的成熟，未来对肱骨近端骨折的适应证将不断增多。

5　总结

目前，根据可获得的证据仍不能将肱骨近端骨折的治疗标准化。随着现代内植物的发展，年轻患者因功能要求较高，倾向于手术治疗；老年患者的治疗首先应考虑非手术治疗，其次手术治疗。无论何种治疗方法都应尽量预防和减少并发症的发生，特别是畸形愈合、肩峰撞击、肱骨头坏死等。年轻患者由于骨质较好，内固定的同时在关节镜下修复损伤的肩袖等稳定和动力装置，尽可能地恢复至术前的功能是目前努力的方向；对老年性骨质疏松性骨折患者，角稳定钢板的出现带来质的发展，但内固定松动、移位等问题仍未完全解决，利用术前CT精确计划、导航等方法辅助置钉，并进一步研究螺钉的合理空间布局，减少内植物相关的并发症。肩关节置换术近年来已渐趋成熟，对肩袖损伤或首次治疗失败的老年患者不失为一种好的治疗方法，但术后功能康复锻炼、远期疗效的比较等许多问题仍在进一步研究之中。总之，重建无痛的功能正常或接近正常肩关节的关键在于对患者进行充分的病情评估、选择合理的治疗方案以及恰当地指导患者术后康复锻炼。

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(本文编辑： 黄小英)

Progress in the treatment of proximal humeral fracture in adults

HUANGAn-quan，ZOUTian-ming

(Department of Orthopaedics，Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Suzhou215002,China)

Proximal humeral fracture is one of the most common types of osteoporotic fractures,with morbidity increasing rapidly in recent years. There are many kinds of treatment methods,but this kind of fracture remains a major challenge for surgeons of the traumatic orthopedics. It can be diagnosed through X-ray and other imaging examination while there is still no uniform golden standard for the treatment. The majority of proximal humeral fractures could be treated nonoperatively with good functional results. The optimal treatment of displaced three and four-part fractures remains controversial. This review summarizes the progress in the treatment of adults’ proximal humeral fracture as follows.

proximal humeral fracture； shoulder replacement； internal fixation

1009-4237(2016)07-0442-05

215002 江苏，南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院骨科

通迅作者： 邹天明，E-mail：1277717056@qq.com

R 683.41

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.021

2015-07-30；

2015-11-06)