锁定钢板外置治疗跟骨骨折的体会

杨雁平，闫江涛，赵松海，耿华峰，邬　波，王燚伟



·经验交流·

锁定钢板外置治疗跟骨骨折的体会

Extraposition of locking plate in the treatment of calcaneal fracture

杨雁平，闫江涛，赵松海，耿华峰，邬波，王燚伟

对28例(30足)跟骨骨折患者行切开复位锁定钢板外置治疗，术后Bohler角和Gissane角恢复良好。按Maryland足部评分标准评价术后功能恢复情况，评估锁定钢板外置治疗跟骨骨折的临床疗效，优16足、良10足、可3足、差1足，优良率为87%。锁定板外置治疗跟骨骨折兼顾了外固定和内固定的优势，是一种较为理想的手术方式。

跟骨骨折； 锁定钢板； 切开复位； 外置

跟骨骨折是一种很常见的骨折，约占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%，而关节内骨折约占跟骨骨折的75%[1]。切开复位内固定手术是目前跟骨骨折治疗的主流术式。手术目的主要是关节面的复位和恢复跟骨的形态，维持复位后的形态并进行固定[2]。但跟骨骨折切开复位内固定手术即使在软组织条件允许时进行，也存在并发症如腓肠神经损伤、皮瓣坏死、深部组织感染、骨折不愈合、创伤性关节炎和畸形愈合等。其中腓肠神经损伤和皮瓣坏死较为常见。笔者早期行跟骨骨折内固定术后也发生过，为避免上述并发症的发生，从2010年开始采取切开复位锁定钢板外置的方法治疗跟骨骨折来替代钢板内固定术，报告如下。

临床资料

1一般资料本组28例(30足)，其中双侧骨折2例，男性18例，女性10例；年龄20～59 岁，平均39.5 岁。致伤原因：高处坠落伤20例，道路交通伤8例。骨折分型：SandersⅡ型15足，Ⅲ型12足，Ⅳ型3足。

2 治疗方法

2.1术前准备入院后对双侧跟骨行侧位+轴位X线及三维CT重建扫描，测量患足的跟骨长度、宽度和高度、Bohler角。检查患足神经血管损伤情况，确定有无开放创口或皮肤损伤以及软组织的状况。根据患者的损伤类型与软组织损伤情况以及全身状况，制定合理的治疗方案。期间需将患足固定于中立位，可不予石膏外固定，抬高患肢。

2.2手术时机手术时间为伤后8～21d(平均12d)，需待局部消肿、皱纹试验阳性方可施术。

2.3手术方法常规跟骨外侧入路，复位后用克氏针临时固定(先复位大的骨折块使其成为一体，再将小的不稳定的涉及关节面的骨折块复位固定)，然后在C型臂X线机透视下将合适型号的跟骨锁定板安置固定，在预拧入螺钉处皮肤的相应部位用尖刀切小口，钻孔测量深度后拧入相应长度的锁定螺钉，一般锁定板距跟骨外侧皮肤有1～1.5cm的距离，闭合创口，根据固定的稳定情况，决定是否取掉临时固定的克氏针及辅助石膏托固定。术后定期换药消毒,保持锁定钉与皮肤切口处的清洁。根据骨折粉碎情况以及术中固定的稳定情况决定术后康复，因为跟骨内松质骨多，愈合相对较快，术后一般6～8周去除固定物。

2.4术后处理术后不用外固定，抬高患肢，48～72h后拔去引流条。2～3周拆线，术后第2天即可进行足趾主动功能锻炼，术后1周进行踝关节主动活动，6～8周后扶拐下地，术后3个月负重行走，并取出外固定钢板。

3结果28例患者随访12～30个月，平均18个月。Bohler角和Gissane角分别由术前的(8.5±12.0)°、(95.5±15.0)°恢复到术后的(35.0±6.5)°、(127.0±7.5)°，6周后为(34.5±6.0)°和(125.5±7.0)°，1年后为(31.5±8.5)°和(125±7.5)°。按Maryland足部评分标准[3]评价术后功能：优16足、良10足、可3足、差1足，优良率为87%。足跟疼痛2例，3例距下关节炎发生，应用非甾体类药及理疗后缓解。术后L形切口拐角处皮肤小范围坏死1例，经定期换药愈合。

讨　论

跟骨主要为松质骨，多为高能量损伤所致，大多涉及跟距关节面，造成跟距关节面塌陷缺损、跟骨变宽，非手术治疗效果差，即使复位也易再移位致跟骨高度丢失、宽度增大、跟骨关节面不平整等，从而导致跟骨畸形愈合和创伤性关节炎的发生，引起局部疼痛和关节功能丧失，严重影响患者行走站立及跳跃功能[1]。

跟骨骨折涉及到关节内和关节外骨折，通过近年来对跟骨骨折认识的提高，对于关节内Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折应选用切开复位内固定术，即使关节骨折无明显移位，如结节骨折，跟骨体骨折移位较大，影响跟骨的负重力线，为减少远期并发症也应切开复位内固定。对于粉碎的跟骨骨折，单纯距下关节融合可使后足活动减少20%。Mann和Thompson[4]报道，单纯距下关节融合术后，跗横关节运动减少40%，踝关节背屈减少30%、跖屈减少9%。因此Sanders Ⅳ型还是首选切开复位跟骨锁定钢板内固定术。Stoffel等[5]在老年人的尸体足标本上模拟切开复位内固定治疗跟骨骨折，进行生物力学加载后，证实锁定钢板较普通钢板能提供更大的承载力及抗形变作用。

在跟骨切开复位内固定中，最常用的入路为外侧入路，但因外侧软组织菲薄，与骨面连接紧密组织空间的容错性差，跟骨骨折手术的并发症较多，其中腓肠神经损伤和皮瓣坏死较为常见，皮瓣坏死的发生率在“L”型的外侧切口中约为14%，如果需要植骨而行双侧切口其发生率可高达27%。跟骨骨折切开复位锁定接骨板内固定后发生皮肤坏死的并发症不在少数，小范围坏死可行局部换药，如相对较大范围的坏死，骨和钢板外露，更容易导致伤口感染，浅部感染内植物可保留，行伤口换药，有时需要皮辨转移，深部感染需要取出钢板和螺钉[6]。对于这些皮瓣坏死，伤口愈合不良，处理起来颇为棘手，并存在一些不确定性，如有的患者依从性差，病程变长，在现阶段的医患关系下，极易造成纠纷。

随着骨科医生对跟骨骨折认识及手术器械设计的提高，采用手术切开复位钢板内固定的病例在逐年增加，类似并发症的发生也常有发生。为了减少这些并发症发生，笔者从2010年开始采取切开复位锁定钢板外置的方法治疗跟骨骨折来替代钢板内固定术，这些外置锁定接骨板治疗跟骨骨折可以减少因钢板置入体内导致的对皮肤及软组织的刺激和容积效应，即使皮肤出现坏死，也不涉及钢板外露，固定物去除起来也比较简单，不涉及二次手术和麻醉，成本降低，患者也更容易接受，还可同时发挥锁定钢板外固定支架优势[7]。

锁定板外置治疗跟骨骨折，因为锁定板的螺钉置入密度较外固定装置好，比外固定架强度好,具备外固定架的优势,同时钉板结合处较为平整，外架所占空间小，相对穿戴鞋袜又更方便舒适一些，如果发生感染也不涉及内固定物外露的顾虑。锁定板外置治疗跟骨骨折兼顾了外固定和内固定的优势，具有手术效果确切、风险小的优势，对于跟骨骨折是一种较为理想的手术方式。

[1] Hospodar P,Guzman C,Johnson P,et al.Treatment of displaced calcaneus fractures using a minimally invasive sinus tarsi approach[J].Orthopedics，2008，31(11):1112 ．

[2] 肖萌.闭合撬拨复位和切开复位内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效比较[D].山东:山东中医药大学,2012.

[3] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fracture: results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.

[4] Mann RA,Thompson FM.Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for hallux valgus in rheumatoid arthritis[J].J Bone Joint Surg(Am),1984,66(5):687-692.

[5] Stoffel K,Wysocki D,Baddour E,et al.Comparison of two intraoperative assessment methods for injuries to the ankle syndesmosis： a cadaveric study[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(11):2646-2652.

[6] 王金辉,武勇,王岩,等.姑息清洁换药法治疗跟骨骨折术后皮肤坏死[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(7):805-807.

[7] 陈剑,丁晓,史风雷,等.小切口跟骨锁定钢板外置治疗跟骨骨折[J].中医正骨，2013,25(4):49-50.

(本文编辑： 黄利萍)

1009-4237(2016)07-0440-02

066000 河北，秦皇岛市骨科医院骨三科

闫江涛，E-mail:yanjiangtao2005@163.com

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.018

2015-02-22；

2015-03-10)