手术治疗桡骨远端复杂骨折的体会

余金结,尹海建,刘建民,王　翀



·经验交流·

手术治疗桡骨远端复杂骨折的体会

The experience of surgical treatment of distal radius fractures

余金结,尹海建,刘建民,王翀

29例桡骨远端骨折伴关节面明显移位患者实行手术治疗，术后指导其功能锻炼，随访其手术效果及晚期并发症。25例效果良好，恢复正常功能，4例出现腕关节疼痛，原因为不正确功能锻炼。桡骨远端骨折伴关节面明显移位患者行手术治疗，恢复关节平整及桡骨远端的解剖与功能锻炼非常重要。

桡骨骨折； 内固定

笔者回顾分析2009年1月～2013年12月手术治疗并随访资料完整的29例，报告如下。

临床资料

1一般资料本组29例，男性12例，女性17例； 年龄29～67岁，平均45岁。左侧11例，右侧18例。致伤原因：道路交通伤9例，坠落伤12例，摔跌伤8例。其中合并正中神经损伤4例，合并尺骨茎突骨折7例，下尺桡关节脱位或半脱位8例。按AO/ASIF系统分类骨折：A3型5例，B3型8例，C2型9例，C3型7例。闭合性骨折24例，开放性骨折5例。所有病例均于手术前行手法闭合复位不满意。

2手术方法臂丛麻醉后，上上肢气囊止血带，根据骨折的类型和软组织情况选取切口。以掌侧为例，切开皮肤、深筋膜，从桡侧腕屈肌和桡动脉之间进入，暴露下面的旋前方肌，将旋前方肌切开后自桡侧向尺侧剥离，即可显露骨折和部分下尺桡关节。首先整复桡骨干骺端骨折，恢复掌倾角和尺偏角，保持关节面平整，然后复位桡骨干骨折，复位后使用国产桡骨远端掌侧解剖型钢板固定。如干骺端粉碎严重不能完全用螺钉固定时，采用桡骨远端T型锁定钢板固定，必要时为克服骨折复位的丢失,可植骨。术中用C型臂X线机透视，避免骨折复位不良和内固定位置欠佳。如果桡骨远端骨折粉碎，术后常规用石膏托固定患肢4周。术后3d，行掌指和指间关节伸屈锻炼，固定可靠，术后开始指导下循序渐进地腕关节功能锻炼。

3结果本组29例获得随访，随访时间6～36个月，平均18个月。骨折全部愈合，愈合时间平均为7.4周。按Dienst功能评定标准[1]：优18例，良7例，可4例。

讨　论

1桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折，既往极少进行手术治疗，特别是老年患者，造成部分复杂骨折患者出现伤腕畸形等后遗症。近年来，桡骨远端复杂骨折治疗手段不断更新，发展出各种不同的治疗方法。为尽最大可能恢复腕关节的功能，临床上近年来对复杂桡骨远端骨折逐渐趋向手术治疗。常用的手术方法包括经皮穿针、外固定器的超关节外固定和切开复位钢板内固定。前两种方法均难以达到关节面的理想整复，需要较长时间外固定影响早期活动且易发生钉道感染、松动等并发症。切开复位内固定的手术方法可以在直视下观察腕关节面的复位，对严重的粉碎压缩骨折和骨质疏松骨折可以在骨缺损处直接植骨，维持桡骨远端的长度和骨折断端的稳定，早期进行功能锻炼。

2桡骨远端其独特的解剖结构，正常的桡骨远端关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°，桡骨茎突较尺骨茎突长1～1.5cm。这些独特的解剖结构，使腕关节具有灵活的功能。由于前臂肌肉持续的挤压，桡骨远端不稳定性骨折复位后由于干骺端无法提供足够强度的骨性支撑，所以仅用石膏或夹板外固定易发生桡骨短缩、桡骨掌倾角、尺偏角、关节面高度的丢失，影响腕关节功能和疗效。

3手术治疗体会：大部分单纯桡骨远端骨折可以通过牵引复位后行夹板或石膏固定，并得到愈合，功能得到恢复，但对一些不稳定的粉碎性骨折，应该行切开复位固定。 大多数认为桡骨远端骨折关节面被压缩塌陷>2mm时，或者桡骨远端骨折关节面骨折块移位>2mm时就有切开复位的指征[2]。如果关节面不平整，会导致创伤性关节炎。笔者采用掌侧或背侧切口，解剖型钢板固定。笔者认为，由于桡骨下段掌侧较平的解剖特点，钢板置于掌侧更易操作，并且掌侧有旋前肌的覆盖，较之背侧紧贴肌腱下方置入钢板有减少肌腱粘连的明显优点。背侧入路仅在腕背侧开放骨折、严重背侧不稳(B2型，背侧缘Barton骨折)、背侧缘粉碎塌陷需植骨时应用，可在切开复位+植骨后将钢板放置背侧维持复位。桡骨远端背侧可用贴附的piplate钢板及为减少内植物对背伸肌腱的刺激和迟发性断裂的并发症发生而设计的low-profile钢板等。对于严重的粉碎不稳定性骨折,一般选择在伤后7～10d手术，选用桡骨远端T型锁定钢板固定，有时单纯钢板支撑尚不足稳定骨折块，此时尚可辅以克氏针进行固定，必要时植骨，待3～4周骨折初步愈合先行拔除克氏针，以免妨碍功能锻炼。本组切开复位钢板配合克氏针内固定治疗，具有在直视下整复塌陷、碎裂的骨折块，术中骨缺损处植骨，可确保桡骨远端关节面的平整，恢复骨折的解剖位置，为关节功能恢复提供解剖学基础。本方法符合解剖复位，坚强固定、早期活动治疗关节内骨折的AO原则。

[1] Dienst M，Wozusek GE，Seligson D．Dynamic extermal fixation for distal radius fracture[J]．Clin Orthop，1997，(338)：160-171.

[2] 张冠英.桡骨远端粉碎性骨折行锁定钢板内固定治疗体会[J].北方药学,2013，10(3)：162.

(本文编辑： 黄小英)

1009-4237(2016)07-0439-02

211102 江苏，东南大学医学院附属南京同仁医院

R 683.41

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.017

2015-02-06；

2015-04-27)