心脏危险区闭合性损伤致心脏破裂的手术时机探讨Operation time for cardiac rupture caused by closed injury in the cardiac “danger zone”

2016-03-24黄进启蔡彦力

创伤外科杂志 2016年7期

郑　勇,黄进启，蔡彦力，向　水

·经验交流·

郑勇,黄进启，蔡彦力，向水

回顾分析手术治疗心脏危险区闭合性损伤致心脏破裂6例，其中正中开胸4例，左侧第4、5肋间前外侧切口开胸2例。其中1例死于多器官功能哀竭，其他病例经手术治疗后痊愈出院。笔者认为心脏危险区闭合性损伤的严重后果，临床上应严密观察病情变化，一旦明确不明原因的心包积液或积血，结合心脏危险区闭合性创伤史及其他可疑体征应积极开胸探查。

心脏破裂；闭合性损伤；危险区；手术

笔者回顾性分析2003年3月～2015年3月经手术治疗心脏危险区闭合性损伤致心脏破裂6例临床资料，现对其诊断与治疗报告如下。

临床资料

1一般资料本组共6例，其中男性5例，女性1例；年龄21～55岁，平均41岁。致伤原因：道路交通伤4例，牛顶前胸致伤1例，木棍击打伤1例。心脏破裂部位：右心室2例，右心房2例，左心房1例，上腔静脉右房入口处1例。心脏裂口：0.3～1.5cm。合并损伤：肋骨或胸骨骨折5例，心包破裂2例，腹部内脏损伤3例，血、气胸2例，脑挫伤1例。受伤至手术时间：4～28h，术前均行超声及胸部CT检查，所有患者均存在不同程度的心包积液，未行心包穿刺。

2手术方法在抗休克的同时，一经确定有心脏压塞征象均果断急诊手术，同时准备体外循环，对心脏裂口进行缝合修补时，可用手指轻轻按住出血部位。根据破口大小、部位、是否伤及冠脉或合并其他损伤以及修补难易程度等因素综合判断是否需要体外循环辅助或心脏是否需要停跳，以免在心脏不停跳的情况下损伤部位越缝越撕，最终难以收场。缝合方法主要用prolene线带垫片褥式缝合止血。左右心耳部位可以4～5/0的prolene线连续缝合。

典型病例：患者男性，36岁，劳作时“被牛顶伤左前胸部4h入院”，入院后生命体征一直比较稳定，没有出现典型的Beck三联征。在入院观察24h后，彩超及胸部CT发现心包中等量积液较入院时增多，但患者神志清楚，仅心率稍快(约100次/min)，遂决定急诊手术探查。因患者合并右侧肩关节脱位需要麻醉下手法牵引复位，在此过程中突然出现心脏停搏，立即紧急左侧开胸后行胸腔内心脏按压，单手按压心脏约30s后心跳恢复，探查左心耳长约1.0cm破口，予以修补。另1例患者心包膜破口较大，但胸腔内大量凝血块阻塞心包破口(这也是患者伤后能被送到医院的主要原因)，合并有腹部内脏损伤者，同期进行腹部手术。

3结果本组6例均行急诊手术，手术时间90～242min。1例术后第5天死于多脏器功能衰竭。所有痊愈出院的患者心功能恢复良好，未出现严重并发症，2例创伤性湿肺患者术后使用呼吸机时间较长而致肺部感染，经治疗后感染控制，肺功能恢复正常。

讨　论

心脏危险区的范围是指心脏体表投影于前胸壁相对应的位置(上界起自锁骨、下界至肋弓、两侧外界为乳头线)，该部位的瞬时暴力伤易导致心脏闭合性损伤，多数由高速行驶的汽车交通事故或胸壁前后受物体强烈挤压所致，包括心包损伤、心肌挫伤、心脏破裂、冠脉损伤及心内结构损伤[1]，其中心肌挫伤最为常见，一般不需要手术，而心脏破裂是一种严重的致命伤，随时有发生心脏停搏的危险，主要死因是心脏压塞或失血性休克。其实际发生率远比做出临床诊断者要高，占整个胸部闭合伤的10%～20%。有报道显示，在546例非穿透性心脏损伤的尸检中，64%死于心脏破裂[2]，其院前病死率更高，接近80%。如患者能送到医院，抢救及时，存活率明显增加。因此，及时正确的诊断，及早手术修复心脏伤口、止血、恢复心脏泵功能是患者抢救成功的关键。

目前研究认为：胸部钝性损伤涉及压缩机制和黏性机制两个方面，变形及应变速率是造成心脏损伤的决定因素。因心包是一层坚韧而缺乏弹性的包膜，急性积血可引起致命性心脏压塞，典型的Beck三联征仅见于35%～45%的患者[3]，对发生于前胸壁心脏损伤危险区的闭合性胸部损伤均应高度警惕有心脏损伤的可能。目前胸部CT及心脏超声已是常规检查，本组全部病例均经CT及超声检查，因超声检查能迅速、准确、特异地发现心脏压塞、血胸、心脏大血管损伤、纵隔血肿等，其敏感性达95%以上，美国外科医生学会已将其纳入躯干闭合伤的常规评估进行推广应用，另外，在病情允许的情况下，胸部CT对心包积液的量可提供一个较明确的判断[4]。

通过本组病例，笔者认为心包穿刺并非必要，其原因：一是因心包腔内快速出血形成血凝块或穿刺针堵塞影响诊断及引流效果；二是因为心脏压塞虽然可造成心室充盈受限、心排血量骤减甚至心搏骤停，但它也可使心包腔内压力升高，在一定程度上减少心脏创口的出血，甚至在创口周围形成凝血块，从而起到减少或防止创口出血的作用。一旦高度怀疑心脏压塞或心脏破裂，必须果断地行开胸手术[5]，以解除心脏压塞及缝合心脏破口，特别是出现心跳骤停，应以“从简、从快”为原则，开胸简单处理心脏破裂口并进行胸内心脏按摩，以确切、有效地改善冠脉流量和脑血管灌注量，提高心脏复苏成功率。

手术入路应以估计心脏损伤的部位为依据，若估计病情严重或闭合性损伤难以判断损伤部位则宜用胸骨正中切口，同时需准备体外循环设备，以便术中及时转流下修补。紧急情况下选用经左或右胸4、5肋间前外侧切口进胸，手术方式灵活掌握，没有固定模式，一般有机会送到医院并最终上手术台的患者其手术成功的可能性较大。关键在于术前的准确判断和手术的及时果断。

前文中提到的典型病例因未出现典型的Beck三联征，导致手术有所延误(入院后24h手术)，若能早期探查或者对该患者更加重视，先行开胸探查后行肩关节复位，将会避免患者心跳骤停以后手术的忙乱，其中教训值得总结。

所以，笔者认为对于心脏危险区闭合性损伤并怀疑心脏破裂的患者，其手术探查应更加积极[2]，即一旦明确不明原

因的心包积液或积血，结合心脏危险区的瞬时暴力型外伤史及其他可疑体征(如胸骨骨折、Beck三联征等)就应该积极开胸探查。

[1] 胡盛寿.胸心外科学[M].北京：人民卫生出版社，2014:352-358.

[2] 刘中民，Roland Hetzer，翁渝国.实用心脏外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2010：320-321．

[3] 李晓峰，马建欣，刘建伟，等.闭合性胸部外伤致心脏破裂16例[J].中国综合临床，2012，28(1)：100-101．

[4] 王定淼，白祥军，钱晓威,等.心脏破裂伤的急救[J].创伤外科杂志，2014，16(5)：394-395．

[5] 倪科伟，许林海．心脏破裂伤的诊治探讨[J].中华急诊医学杂志，2004，13(4)：234-235.

(本文编辑：郭卫)

1009-4237(2016)07-0438-02

445000 湖北，恩施自治州中心医院心胸外科

蔡彦力，E-mail:yzxia123@163.com