负压吸引结合微创分期策略治疗胫腓骨开放性骨折

王　辉，谭家昌，杨有猛，徐鸿育，姜铁斌



·短篇论著·

负压吸引结合微创分期策略治疗胫腓骨开放性骨折

王辉，谭家昌，杨有猛，徐鸿育，姜铁斌

目的观察负压吸引结合微创分期策略治疗胫腓骨开放性骨折的疗效。方法回顾性分析2010年3月～2014年5月收治的60例Gustilo-ⅢA 和ⅢB 型开放性胫腓骨骨折病例的临床资料，其中男性32例，女性28例；年龄18～65岁，平均30.6 岁。采用负压创面治疗技术结合微创分期策略治疗,Ⅰ期手术彻底清创，使用克氏针、螺钉、钢丝或可吸收线进行有限固定。然后按照创面的大小安装合适的负压吸引装置。术后应用抗生素预防感染治疗，1周后打开负压封闭吸引装置，观察肉芽组织生成情况，视伤口情况再次进行负压封闭引流(VSD) 覆盖或行植皮、皮瓣转移覆盖。Ⅱ期手术应用锁定加压钢板或微创内固定系统(LISS)钢板进行闭合复位经皮微创插入钢板内固定术。观察疗效和并发症，探讨该术式适应证和并发症的防治，并进行1年以上的随访，观察其远期疗效。结果负压吸引结合微创分期策略治疗胫腓骨开放性骨折住院时间短，治疗费用少，术后并发症少，骨折愈合快，平均愈合时间7.2个月。结论负压创面治疗技术结合微创分期策略治疗高能量胫腓骨开放性骨折安全微创、简单、切实可行，且并发症相对较少，值得推广。

胫腓骨骨折； 负压吸引； 微创

根据开放性骨折Gustilo 分型[1]，Gustilo-ⅢA 骨折软组织破坏广泛，骨仍有足够的软组织覆盖；Gustilo-ⅢB 型骨折软组织损伤广泛伴骨膜剥离，骨组织外露，伤口污染严重。Gustilo-ⅢA 及Gustilo-ⅢB 型胫腓骨开放性骨折高能量损伤导致软组织破坏广泛，治疗目标包括防止感染、固定骨折、软组织覆盖。合理、妥当的治疗方案有利于肢体的保全和功能的恢复[2]。笔者科室对GustiloⅢ型开放性骨折的早期处理，传统上主要包括彻底清创后敞开伤口，每日换药，待伤口情况稳定后Ⅱ期闭合伤口，亦取得了很好的疗效，但每日换药患者痛苦不堪，治疗时间长，费用高，可能出现引流不畅、伤口感染、骨髓炎等并发症，而且软组织损伤修复时间延长，骨折端血运重建慢，增加了骨不连和骨延迟愈合等并发症的发生。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术的应用解决了引流不畅等难题。VSD技术将开放性伤口闭合，能持续、彻底引流，避免伤口内死腔形成，促进肉芽组织生长，为减少感染及骨折愈合创造条件。本研究急诊手术彻底清创、有限固定，结合VSD 技术为Ⅱ期手术为准备良好的软组织条件，最终应用钢板进行经皮微创内固定，报告如下。

临床资料

1一般资料

笔者选择2010年3月～2014年5月收治住院的60例Gustilo-ⅢA 和ⅢB 型开放性胫腓骨骨折，男性32例，女性28例；年龄18～65岁，平均30.6岁。致伤原因：道路交通伤14例，坠落伤30例，重物压砸伤16例。Gustilo分型：ⅢA型39例，ⅢB型21例。骨折部位：胫骨上段11例，中段25例，下段24例。本组26例于伤后6h内入院，其余34例于外院行简单包扎后(伤后6～12h)转入笔者医院。

2手术方法

优先确定并处理威胁生命的损伤，保住患者的生命后再处理骨科损伤。Ⅰ期手术：用0.9%生理盐水、过氧化氢、新洁尔灭液反复冲洗创面；彻底清创，切除已坏死的皮肤、肌肉等软组织，修复损伤的肌肉、肌腱等软组织；直视下牵引复位，尽可能地保护骨膜、软组织及碎骨片。污染的游离大块碎骨片清洗后用碘伏溶液浸泡后放回原位。将大骨折块复位后，使用克氏针、螺钉、钢丝或可吸收线进行有限固定，恢复肢体力线及长度、纠正成角或旋转畸形。依据术前、术中情况决定是否行腓骨钢板内固定。C型臂下透视见骨折端复位满意。然后按照创面的大小裁剪、安装合适的负压吸引海绵，负压海绵应填补缺失软组织，海绵边缘用丝线与皮肤缝合，贴生物膜，连接负压吸引，确定负压装置工作正常，无漏气。用吸引器持续负压吸引，注意保持引流通畅。

术后应用抗生素预防感染，1周后打开负压吸引装置，观察肉芽组织生长情况，视情况再进行VSD 覆盖或行植皮、皮瓣转移覆盖。Ⅱ期手术：一般在创面闭合、伤口拆线后1周左右进行。闭合复位经皮微创插入锁定加压钢板或微创固定系统(LISS)钢板进行骨折内固定，根据骨折断端附近的软组织情况决定钢板放置于胫骨内侧或外侧。C型臂透视证实胫骨骨折端复位良好、力线恢复，经皮微创置入钢板，导向器引导下钻孔并拧入锁钉。骨质缺损者，必要时取自体髂骨于骨折端缺损部位植骨。

结　果

所有患者创面缩小，无死腔形成，创面肉芽组织生长好，毛细血管丰富，创面有渗血，肉芽无水肿。5例创面较小，直接缝合；41例无骨外露，中厚皮片直接或邮票植皮法闭合伤口；11例经2次VSD治疗(14d)后骨外露面积较大，创面行皮瓣转移覆盖后痊愈；3例伤口浅表感染，组织坏死，渗出较多，再次清创去除炎性坏死组织，更换VSD敷料，并根据药敏试验结果使用敏感抗生素，21d后骨外露伤口边缘肉芽组织生长理想，细菌培养呈阴性，行转移皮瓣修复。无深部感染、骨髓炎等情况出现。所有患者随访1年以上。愈合情况：骨折愈合时间5～13个月，平均7.2个月。2例术后6个月复查X线片提示骨折端未见明显骨痂生长，内固定无明显松动、断裂，取自体髂骨植骨术后6个月骨折获愈合；所有患者X线片证实骨折愈合，恢复行走功能。

讨　论

1软组织损伤的评估和处理

软组织损伤是高能量损伤中最重要的部分，软组织损伤往往决定最终的肢体损伤处理方案[3-4]。软组织损伤的处理方法包括伤口自行愈合和手术治疗。最佳治疗方案的选择需要对软组织的愈合过程有良好的认识，对软组织缺损的程度、自身愈合的机会、组织修复的可行性进行评估。软组织的处理是决定开放性胫腓骨骨折治疗结果的重要因素，决定着肢体的预后。有血运的软组织及骨是抗感染及提供重建床的基本条件，胫腓骨的固定应尽可能地减少对血运的进一步干扰。必须对所有失活组织，包括大的骨折块，进行重复、彻底的清创。软组织损伤严重的胫腓骨开放性骨折，在彻底清创、有限内固定和(或)外固定支架固定后结合VSD技术，能明显缩短创面愈合时间，为骨折的愈合创造条件[5]。

VSD将伤口处于用机械方法形成负压的密闭系统中，负压装置从血管外间隙吸除液体，减少水肿，改善微循环，促进肉芽组织增生，这项技术在开放性骨折伤口治疗早期结果是令人鼓舞的[6]。负压吸引减少细菌的生长，缩小创面，从而缩小了覆盖外露骨骼所需皮瓣的尺寸，但是吸引时间>7d，感染的概率明显加大[7]。负压吸引加速患者恢复，在一定情况下甚至可以取代软组织移植。严重的胫骨开放性骨折及大面积的软组织损伤给骨科医生巨大的临床挑战，而负压吸引在此类损伤的治疗中对肢体功能的重建疗效显著[8]。

本组患者创口的闭合均采用VSD技术：将VSD敷料完全覆盖创面，用薄膜封闭形成密闭的空间，通过持续负压吸引，将创口内的渗出物，包括体液和炎性分泌物引流出体外，减少感染的机会，利用负压的环境刺激和促进肉芽组织的生长，形成一个可以植皮覆盖的组织床，在骨外露的患者则形成一个洁净、适宜于转移组织瓣覆盖的创面，确保软组织缺损的修复。

2清创后骨折的处理

创伤早期患者软组织损伤严重，而且患者全身情况多不稳定，清创后适当固定方式的选择对于患者术后的康复及肢体功能的恢复至关重要。石膏托固定或骨骼牵引稳定性欠佳，术后换药时，骨折端难以获得良好的稳定，骨折端的活动加重了患者的痛苦，加重了患者的心理负担。钢板内固定牢靠，不易发生再移位，但操作时需剥离骨膜，损伤局部血供，尤其对Ⅲ度开放性骨折，可加重该处骨段的缺血程度，且钢板内固定时软组织剥离广泛，暴露骨折端和内置物所占体积可导致局部皮肤张力增加而发生皮肤坏死、感染、钢板外露等并发症[9]。

外固定支架是治疗开放性胫腓骨骨折的选择之一，适用于软组织损伤严重、感染风险高的开放性骨折。使用外固定支架对骨的血运破坏小，对骨软组织覆盖影响小，可以在不需手术的情况下对骨折再次复位和稳定固定[10]。但是骨折外固定支架有其常见的并发症，主要是固定针松动和针道感染，两者常互为因果并影响固定的稳定性[11]，而且固定支架不像内固定物能长期放在骨骼上，它露于体外，占据一定的空间，比较笨重，不便穿脱衣裤，给患者带来不便。而早期简单固定对软组织激惹小，利于损伤处微循环的重建，简单固定后骨折端有一定的稳定性，减少了患者的痛苦。骨折端经初步复位后对位、对线好，成角及旋转畸形纠正，为Ⅱ期经皮微创内固定创造了条件。微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)对骨骼和软组织的损伤有限，符合骨折愈合的生物力学原则。当开放性骨折经过急诊清创，软组织条件逐渐改善后，为保护骨折端血运，经皮植入钢板是合理的术式。MIPO技术中使用的锁定钉可以与钢板孔坚强锁定，不需要通过压力将钢板压到骨面上产生的摩擦力来实现固定，这就保护了骨膜及其血运。通过肌层下插入钢板避免大范围的软组织切开，保护了软组织的血供，大幅度减少医源性损伤，有利于骨折的愈合[12-14]。应用MIPO技术治疗胫骨骨折可能出现皮肤裂开、感染、骨折延迟愈合、骨折不愈合、内固定物断裂等并发症。骨折延迟愈合、骨折不愈合、内固定物断裂与下列因素有关：过度的牵引，骨折块间间隙过宽，高能量损伤致软组织损伤严重影响骨折端血供，对简单骨折缺乏绝对稳定的固定[15]。本组2例患者术后6个月复查X线片提示骨折端未见明显骨痂生长，取自体髂骨植骨术后6个月骨折获愈合。考虑为软组织损伤严重，骨折端血供破坏，复位后骨折端间间隙过大所致。

总之，负压创面治疗技术结合微创分期策略治疗，早期闭合创面，为软组织修复和骨折愈合创造了有利条件，使开放性骨折治疗周期大为缩短，患者康复时间更短，住院时间减少，节省住院费用。同时感染、骨髓炎、骨折不愈合等并发症的减少，减轻了患者的痛苦，有利于医患关系的和谐，减少医患之间的摩擦，期望通过临床研究总结出高能量胫腓骨开放性骨折分期治疗的规范化治疗流程，在本地区进行推广。

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(本文编辑： 黄小英)

Minimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for open tibiofibular fractures based on staging strategy

WANGHui，TANJia-chang，YANGYou-meng,XUHong-yu,JIANGTie-bin

(Department of 3rd Orthopaedics，the Orthopaedics Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine of Guigang,Guigang537100，China)

ObjectiveTo investigate the curative effect of minimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for open tibiofibular fractures based on staging strategy. MethodsData of 60 patients with high-energy open tibiofibular fractures of Gustilo-ⅢA or ⅢB who were admitted from Mar.2010 to May 2014 was retrospectively analyzed. There were 32 males and 28 females,with age ranging from 18 to 65 years(average,30.6 years). Patients were treated with minimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage based on staging strategy. Stage I: radical debridement was applied;Kirschner wires,screws,wires or absorbable sutures were used to fix the fractures temporarily. Then,the vacuum sealing drainage was put on the surface of the open wound. Antibiotics were used to prevent infection after the surgery. One week later,the vacuum sealing drainage was removed to observe the situation of granulation tissue formation. The re-application of vacuum sealing drainage,skin graft or skin flap transfer was performed based on the wound conditions. Stage Ⅱ:locking compression plate or less invasive stabilization system(LISS) plate was used for closed reduction and internal fixation with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis techniques. The curative effects and complications were observed and the indications and treatment strategy for complications were analyzed. Furthermore,all patients were followed up with a minimum of one year to observe the long-term effect. ResultsMinimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for open fractures of tibia and fibula based on staging strategy has the advantages of shorter hospital stay,lower cost,less complications and faster fracture healing(average 7.2 months). ConclusionMinimally invasive treatment combined with vacuum sealing drainage for treating open fractures of tibia and fibula based on staging strategy is safe,simple and applicable,and it is worth promoting.

tibiofibular fracture; vacuum sealing drainage; minimally invasive

广西贵港市科技局项目(1302011)

537100 广西，贵港市中西医结合骨科医院骨三区

1009-4237(2016)07-0432-03

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.014

2015-06-20；

2015-12-03)