创伤性结肠破裂一期手术治疗的临床分析
2016-03-24高洪强刘文勇
高洪强,李 钢,刘文勇
·短篇论著·
创伤性结肠破裂一期手术治疗的临床分析
高洪强,李钢,刘文勇
目的对采取一期手术治疗创伤性结肠破裂的临床效果进行分析探讨。方法选取2010年2月~2015年2月收治的97例创伤性结肠破裂患者,其中男性62例,女性35例;年龄25~75岁,平均(39.21±4.63)岁,对其接受一期手术治疗后的临床效果进行分析探讨。结果97例患者手术治疗均顺利完成,包括74例修补术与23例切除吻合术。接受一期手术治疗的患者86例,其中83例完全康复出院,治愈率96.51%;3例死亡,死亡率3.49%;11例出现术后并发症(肠瘘5例、腹腔脓肿4例、肠梗阻2例),并发症发生率12.79%。接受二期手术治疗的患者11例,6例完全康复出院,治愈率54.55%;5例死亡,死亡率45.45%;有5例出现术后并发症(肠瘘2例、腹腔脓肿2例、肠梗阻1例),并发症发生率45.45%。一期手术患者的治愈率明显高于二期手术患者,且术后并发症发生率与死亡率明显低于二期手术患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论对于创伤性结肠破裂采取一期手术治疗具有显著的治疗效果,但应注意在术前对患者自身情况及病情严重程度进行详细了解,从而采取合适的术式以尽量避免术后并发症的发生。
结肠破裂; 一期手术; 并发症
创伤性结肠破裂是由外力作用而导致结肠发生穿孔,临床上主要表现为腹痛、腹胀及细菌性腹膜炎,具有发病急、进展快等特点,如不及时治疗,常危及患者的生命安全[1]。本文通过对97例创伤性结肠破裂患者的研究,旨在对采取一期手术治疗创伤性结肠破裂的临床效果进行分析探讨。
临床资料
1一般资料
笔者选取2010年2月~2015年2月收治的97例创伤性结肠破裂患者,其中男性62例,女性35例;年龄25~75岁,平均(39.21±4.63)岁。损伤至手术时间:<6h者32例,6~12h者42例,12~24h者15例,24h以上者8例,平均确诊时间(16.89±3.22)h。致伤原因:刀刺伤32例,道路交通伤29例,钝器伤15例,高处坠落伤11例,挤压伤5例,火器伤4例,结肠镜活检穿孔1例。结肠损伤部位:升结肠及回盲部34例,横结肠25例,乙状结肠17例,降结肠15例,结肠肝区6例。损伤程度按Flint分级,Ⅰ级38例:损伤限于结肠,轻度腹腔污染,无休克;Ⅱ级50例:结肠穿透伤或撕裂伤,中度腹腔污染;Ⅲ级 9 例:重度腹腔污染,严重组织损伤,深度休克。合并伤:肝破裂25例,脾破裂24例,小肠损伤21例,胰腺损伤11例,胃损伤8例,血气胸8例。72例经腹部CT平扫与增强扫描确诊,25例在腹腔镜下行探查手术确诊。
2治疗方法
给予患者支持治疗,并对所有患者入院后的生命体征(呼吸、血压、脉搏、心率、体温)进行严密监测,全身状况稳定后立即给予一期手术治疗。对患者实施全麻,取右(左)中腹经腹直肌切口或中腹正中切口进腹,行腹腔探查,并对有明显出血的部位进行积极止血。对结肠破口进行准确定位,用湿纱布对结肠破口进行填包,以保护周围组织与腹腔免受污染。在破口下方垫湿纱布并于破口内侧5~7cm处各夹肠钳一把,以防修补时两侧肠段内容物外溢,并用吸引器对腹腔内的粪便进行清除,以防腹腔污染加重。对肠腔进行清洁: (1)将肠钳两端之间的内容物轻轻挤压排出; (2)用0.9%的生理盐水和甲硝唑溶液反复冲洗至肠腔内无粪便残留。对结肠破口进行修补: (1)观察肠段血运良好,可采取全层间断内翻缝合对破口前后壁进行一期修补,前后壁全层缝合完成后,除去肠钳,距全层缝线0.2cm,用1号丝线行前后壁浆肌层间断内翻缝合,打结后应使浆膜面相贴,将第一层的全层缝线完全覆盖。(2)如结肠损伤较重或肠段已经发生血运障碍及出现较大范围的炎症水肿者,应行一期切除吻合术,注意确保吻合口无张力。采用自体邻近组织对缝合未达到预期效果者进行加固覆盖,将一束带有血管的大网膜间断缝合至修补处,防止肠瘘的发生。修补完成后,在距修补口近端 8cm处放置常规引流。关腹前用1号丝线关闭系膜裂孔,避免术后内疝。分别用庆大霉素稀释液与碘伏消毒液对腹腔及切口进行冲洗后关腹。术后积极营养支持,并持续胃肠减压,对出现切口感染患者适当应用抗生素,并严密监测术后患者的各项生命体征。
结 果
97例手术治疗均顺利完成,包括74例修补术与23例切除吻合术。接受一期手术治疗的患者共有86例,其中83例完全康复出院,治愈率96.51%;死亡3例,死亡率3.49%;其中有11例出现术后并发症(包括肠瘘5例、腹腔脓肿4例、肠梗阻2例),并发症发生率12.79%。接受二期手术治疗11例,其中6例完全康复出院,治愈率54.55%;死亡5例,死亡率45.45%;有5例出现术后并发症(肠瘘2例、腹腔脓肿2例、肠梗阻1例),并发症发生率45.45%。一期手术患者的治愈率明显高于二期手术患者,且术后并发症发生率与死亡率明显低于二期手术患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。一期手术死亡的3例中,1 例为Flint 分级Ⅱ级患者,43岁,有高血压病史;2例为Flint分级Ⅲ级患者,病情较为严重,均合并肝损伤。
讨 论
1诊断体会
结肠损伤包括开放性损伤和闭合性损伤,开放性穿透伤是临床治疗中最为常见的类型,闭合伤极少,大多数伴有其他脏器的损伤[2]。临床上,结肠损伤常缺乏典型的临床症状,这是由于结肠内容物中较少的液体成分与较多的细菌含量,导致结肠损伤的患者发生腹膜炎较晚,并且如果结肠损伤部位位于腹膜后,也极易造成漏诊,常常导致严重的腹膜后感染。结合以往的资料可知,造成结肠破裂漏诊误诊的具体原因包括以下几点:(1)由于结肠破裂口较小,且结肠内容物多为非液态黏稠状物,加上创伤导致的应激反应抑制了肠管蠕动,最终导致结肠破裂后早期溢出物较少,从而缺乏典型的临床症状;(2)由于结肠特殊的解剖学结构,即升、降结肠位于腹膜后,当升、降结肠发生破裂时,肠内容物往往积聚在腹膜后间隙,而不会进入腹腔,因此常表现为腰背部疼痛,从而缺乏典型的腹膜炎体征;(3)迟发型肠破裂常常在腹部创伤发生10h至数天后发生,这也是导致早期缺乏腹膜炎体征的重要原因;(4)因颅脑损伤导致的昏迷或多发伤导致其他脏器损伤均对腹部情况的诊断造成干扰,加之老年患者存在反应较慢、体征不明显,儿童患者存在不能正确提供病史、体检不合作等特点,均会对诊治造成延误。因此,临床上对于结肠损伤的诊断较为复杂。为避免对结肠损伤的漏诊误诊,应做到以下几点:(1)详细了解创伤史,包括受伤经过、部位及时间等;(2)全面细致的体格检查,包括有无腹膜刺激征、有无受伤痕迹及肠鸣音等;(3)严密监测患者的生命体征,包括心率、血压、体温、呼吸及脉搏;(4)及时有效的辅助检查,包括腹腔穿刺、腹腔灌洗、X线检查、CT检查及腹腔镜检查等。有研究指出,腹腔穿刺的阳性率90%以上,而腹腔灌洗的阳性率更高达98%[3]。此外,阮元本[4]报道,对结肠损伤患者行腹腔镜检查有助于选择进腹的正确切口,能够有效避免盲目的手术探查,从而减少对患者不必要的创伤。本研究中,对于25例不能明确诊断的患者行急诊腹腔镜探查确诊,同样说明了腹腔镜检查在确诊结肠损伤中的优势。
2治疗体会
临床上对于结肠损伤的治疗一直存在较大争议,但尽早采取手术治疗在目前对于结肠破裂患者的临床治疗中已达成基本共识。采用结肠造口的分期手术方式是治疗结肠损伤的传统术式,但近年来随着对结肠病理生理的进一步认识、吻合器的普遍使用、广谱抗生素的应用及全静脉营养的发展,有学者提出采取一期手术进行肠修补或肠切除吻合是治疗结肠破裂的最佳选择[5]。但由于肠壁水肿、肠管不规整及急诊手术缺乏必要的肠道准备,均可影响吻合口愈合,并且结肠内的粪渣中含有大量的细菌,极易使破口修补处发生感染,严重者甚至发生菌血症。因此,对结肠破裂患者是否采取一期手术治疗需要在综合评定患者的全身状况后再考虑。本组86例结肠损伤患者在给予支持治疗全身状况稳定后均行急诊一期手术,其中治愈83例,治愈率达96.51%。由此可见,只要患者全身情况稳定,伤后无休克或休克经治疗后很快纠正,腹腔污染不重,结肠损伤范围不大,均可行一期修补。在一期手术后出现并发症的11例患者中,肠瘘5例,腹腔脓肿4例,肠梗阻2例,其原因为吻合口下段的粪渣淤滞干结造成的肠梗阻增高了肠内压,从而使吻合口张力增加,最终导致肠瘘的发生,继而使肠内的粪渣进入腹腔,引起腹腔脓肿。戴佳文等[6]的研究也证实了这一点。因此,在术中对于破裂肠管内容物的处理对预防术后并发症的发生尤为重要[7]。
目前,临床上对于治疗结肠损伤的术式选择仍存在较大分歧,应在综合评定患者的全身状况及病情严重程度后选择一期手术或二期手术。本研究结果表明,对于创伤性结肠破裂采取一期手术治疗具有显著的治疗效果,但应注意在术前对患者自身情况及病情严重程度进行详细了解,从而采取合适的术式以尽量避免术后并发症的发生。
[1] 胡耿东.结肠损伤诊治分析[J].浙江创伤外科,2010,15(2):224-225.
[2] 张建平,闵泽.创伤性结肠损伤63例诊断及治疗分析[J]. 现代预防医学,2011,38(14):2885-2886.
[3] 丁仁杰.创伤性肠破裂81例临床分析[J].中国医学创新,2010,7(14):77-78.
[4] 阮元本.腹腔镜诊治开放性腹部刀伤病例报告与分析[J].浙江创伤外科,2014,19(1):72-73.
[5] 莫家伟,杨勇,黄辰宾,等.20例创伤性结肠破裂一期手术治疗临床分析[J]. 岭南现代临床外科,2014,14(1):92-94.
[6] 戴佳文,于情,尤建权,等.外伤性结肠破裂的诊治及一期手术体会[J].山东医药,2012,52(45):85-86.
[7] 李景华,韦永成.外伤性结肠破裂一期手术治疗21例报告[J].结直肠肛门外科,2010,16(6):376-377.
(本文编辑: 郭卫)
Clinical analysis of primary stage operation for traumatic rupture of colon
GAOHong-qiang1,LIGang1,LIUWen-yong2
(1.Department of General Surgery,Shanghai Ninth People’s Fengchen Hospital,Shanghai Jiao Tong University School,Shanghai201411,China; 2.Department of General Surgery,Shanghai General Hospital,Shanghai200080,China)
ObjectiveTo analyze the clinical effect of primary stage operation in treating traumatic rupture of colon. MethodsTotally 97 cases of traumatic rupture of colon who were treated in our hospital from Feb.2010 to Feb.2015 were selected. There were 62 males and 35 females,with age ranging from 25-75(average,39.21±4.63) years. The clinical effect of primary stage surgical treatment was analyzed. ResultsAll surgeries for the 97 cases were successfully completed,including 74 cases of repair and 23 cases of resection and anastomosis. Eighty-six patients received primary stage surgical treatment,83 of whom recovered completely and 3 died,with the cure rate of 96.51%. Eleven patients had postoperative complications(including 5 cases of intestinal fistula,4 cases of abdominal abscess and 2 cases of intestinal obstruction),with the complication rate of 12.79%. Eleven patients received secondary stage operation,6 of whom recovered and were discharged and 5 died,5 developed postoperative complications(including 2 cases of intestinal fistula,2 cases of abdominal abscess and 1 case of intestinal obstruction). The cure rate of primary stage operation was significantly higher than that of the secondary stage operation,moreover,the postoperative morbidity and mortality of primary stage operation was significantly lower than that of the secondary stage operation,and the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionThe primary stage operation for traumatic rupture of colon has a significant effect,but it is necessary to have a detailed understanding about traumatic levels and physical condition for selecting the appropriate operation method to avoid postoperative complications.
colon rupture; primary stage operation; complication
1009-4237(2016)07-0420-03
201411 上海,上海交通大学第九人民医院奉城医院普外科(高洪强,李钢); 200080 上海,上海市第九人民医院普外科(刘文勇)
刘文勇,E-mail:1341124924@qq.com
R 656.9
A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.010
2015-09-07;
2015-10-26)
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