49例严重肢体挤压伤院前院内一体化救治

王建柏，高劲谋，胡　平，杨　俊，林　曦，黄光斌，何　平，艾　涛，向江侠,都定元



·论著·

49例严重肢体挤压伤院前院内一体化救治

王建柏，高劲谋，胡平，杨俊，林曦，黄光斌，何平，艾涛，向江侠,都定元

目的探讨严重肢体挤压伤的院前院内一体化救治方法和效果。方法回顾性分析2008年5月～2015年7月收治的严重肢体挤压伤患者49例的院前院内一体化救治的临床资料，男性44例，女性5例；年龄19～82岁，平均43.7岁。地震伤5例、道路交通伤20例、工矿事故伤17例、其他7例。受伤肢体：肩背上肢8例、骨盆及下肢41例。合并骨盆及肢体骨折脱位32例(闭合伤20例,开放伤12例)，多发伤44例。结果院前救援时间35min～49h，现场救援建立静脉通道并输液19例，止血带使用31例。全部病例在解压后行心电监测，救援现场行小腿筋膜室切开1例，膝关节离断1例。院内救治包括清创后负压封闭引流14例，筋膜室切开减压后负压封闭引流17例，负压引流有效率96.8%(30/31),使用负压引流组无截肢者；发生挤压综合征28例(57.1%),其中合并高钾血症11例，肾功能衰竭8例；使用呼吸机辅助治疗8例，连续性肾替代治疗8例。治愈31例；好转13例；未愈5例,包括截肢3例(6.1%)，死亡1例(2.0%)，死因为高钾血症致心肺复苏失败。结论重视止血带和心电监测在严重肢体挤压伤院前救援中的应用，实施负压封闭引流技术可减少严重肢体挤压伤的截肢率。

肢体损伤； 挤压伤； 一体化救治； 截肢

近年来，远在中东地区的战争阴云，遍及世界的恐怖袭击，以及频发地震、泥石流、矿难等人为和自然灾难事故，造成大量人员伤亡，需及时救援和后送的肢体挤压伤伤员越来越多。现代通讯信息的全覆盖和院前救援的及时反应，使越来越重的肢体挤压伤能后送入院。治疗的延误或措施不当极易引起不良后果，甚至导致挤压综合征(crush syndrome，CS)。笔者2008年5月～2015年7月救治严重肢体挤压伤患者49例，效果满意，总结分析如下。

临床资料

1一般资料

本组严重肢体挤压伤49例，其中男性44例，女性5例；年龄19～82岁，平均43.7岁。青壮年(18～65岁)43例、老年(>65岁)6例。致伤因素：地震伤5例、道路交通伤20例、工矿事故伤17例、其他7例。受伤肢体：肩背上肢8例(左侧6例、右侧2例)，骨盆及下肢41例(左侧21例、右侧16例、双侧4例)。合并骨盆及肢体骨折和关节脱位32例(65.3%),其中闭合伤20例、开放伤12例；合并胸或(和)腹部伤26例，颅脑伤10例。多发伤44例(89.8%)，休克发生19例(38.8%)。ISS 9～66分，平均(17.23±4.37)分。肢体AIS(2005)2～5分，平均(2.7±1.1)分。本组纳入标准：(1)肢体受到重物挤压或机械卡压且不能自行解除；(2)有挤压伤局部症状和体征，如受压部位有压痕或皮肤擦伤，肢体呈渐进性肿胀、皮肤发亮、张力显著增加，出现片状红斑、皮下瘀血和水疱，皮肤发白，皮温降低；触诊较硬，压痛明显；肢体运动障碍，肌肉收缩无力，牵拉肌肉时患肢剧烈疼痛；肢体远端感觉减退，出现片状麻木区；动脉搏动可触及，严重者减弱或消失；挤压范围广泛时可出现休克症状；有一过性肌红蛋白尿，尿色为深褐色或红棕色，尿液呈酸性[1]；(3)肢体软组织AIS(2005)≥2分。排除标准：(1)伤前有肾脏功能障碍者；(2)有脏器恶性肿瘤者；(3)正在使用糖皮质激素者。

2治疗方法

2.1院前救援进行救援现场环境评估及伤情评估，院前救援时间35min～49h。现场救援建立静脉通道并输液19例，输入0.9%氯化钠注射液500～1 500mL，平均799.8mL。现场救援使用肢体近端止血带31例，现场左小腿筋膜室切开1例、开放左膝关节离断1例。全部病例在解除压迫后行心电仪监测，转运途中发现典型高血钾心电图1例，立即行葡萄糖酸钙静脉推注及葡萄糖加胰岛素输注；局部创面使用无菌敷料包扎，合并骨折行夹板或支具固定，骨盆骨折行骨盆兜带固定，开放骨盆骨折行油纱创口填塞。

2.2院内救治入院后立即行伤情评估：首先明确有无危及生命的呼吸道阻塞、颅脑及胸腹腔内脏出血、大血管损伤并行相应治疗措施，排除心脏压塞后积极液体补充，均输入0.9%氯化钠注射液，避免含钾液输入。所有病例急诊心电监测，急查血生化、肾功能、心肌酶谱及肌钙蛋白等血液指标，血标本或急诊心电提示高钾血症，立即给予葡萄糖酸钙液静脉缓慢推注，补充碳酸氢钠溶液及加有胰岛素的50%葡萄糖溶液，本组发生高血钾11例；全部病例行留置导尿，观察尿液颜色及尿量，尿色呈酱油色者，加快输液速度，给予碳酸氢钠溶液和甘露醇溶液，本组发生肌红蛋白尿27例，其中急性肾功能衰竭8例。

伤肢严格制动，避免随意拆除伤肢近端止血带。近端止血带根据以下情况决定是否松开:(1)局部组织损伤轻，无明确皮肤潜行撕脱，挤压损伤处肌肉组织较少，即松开止血带，本组实施12例；(2)软组织损伤较重，皮肤有潜行撕脱和(或)肌肉组织挫伤较重，肿胀明显，有水疱形成、患肢主动及被动牵拉疼痛剧烈，先行筋膜室切开减压后应用负压封闭引流(vaccum sealing drainage，VSD)再松开止血带，本组实施17例；(3)远端组织毁损，血供丧失，无肢体修复或重建可能，在开放截肢前保留止血带，本组实施2例。本组行清创缝合术14例，急诊筋膜室切开减压17例，急诊开放截肢2例，负压封闭引流31例(每例使用VSD 1～4次，平均2.3次)。皮瓣转移4例、植皮11例。

救治过程中，早期行开颅手术4例、剖胸术4例、胸腔闭式引流术12例、剖腹行脾脏切除5例、肝修补3例、胃肠吻合及修补3例、膀胱修补3例、血管修复重建3例、双侧髂内动脉断血4例(结扎2例、栓塞2例)。肢体骨折内外固定27例(外固定支架固定12例、内固定7例、外固定改内固定8例)、骨盆外固定支架使用5例、脊柱内固定4例。使用呼吸机支持治疗8例、急性肾功能衰竭行连续性肾替代治疗8例。输血33例，输血量600～5 800mL，平均(1 544±186)mL。

3统计方法

疗效评定标准[1]：治愈：症状消失，功能恢复，无后遗症；好转：症状改善，功能基本恢复，留有部分后遗症；未愈：功能丧失，伤肢残疾。数据分析采用SPSS10.0软件包进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

治愈31例，好转13例，治愈好转率89.8%(44/49)；未愈5例(10.2%)，包括死亡1例(2.0%,1/49)，死因为高血钾致心肺复苏失败。本组发生挤压综合征28例(57.1%)，其中发生高血钾11例(22.4%)；肌红蛋白尿27例(55.1%)，其中急性肾功能衰竭8例(16.3%)。并发软组织感染5例，骨感染1例，均治愈。截肢3例(6.1%，3/49)，其中青壮年(18～65岁)截肢1例(2.3%,1/43)；老年(>65岁)截肢2例(33.3%,2/6),两组截肢率比较差异有统计学意义(P<0.05)。存活病例随访6个月～2年。

讨　论

1重视止血带及心电监护在严重肢体挤压伤院前救援中的应用

严重肢体挤压伤患者多不能脱离现场，需等待救援。如果院前救援处理不当，很容易出现以肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为特点的CS，不仅危及受压迫的肢体，更重要的是导致全身状况的迅速恶化，甚至死亡。挤压伤院前急救的关键是要认识到，挤压伤有导致CS的潜在危险，积极防治CS对于改善挤压伤员的预后至关重要[2]。肢体遭受挤压时，静脉回流受阻，有毒物质未进入血循环，患者生命体征尚可稳定，但当解除致压物后，肢体的缺血再灌注损伤致大量有毒物质的突然释放，患者可出现毫无前兆的心跳呼吸停止，笔者称之为“闪电死”。本组救援1例双下肢被重物压轧6h，3h后由他院送入，入院时生命征稳定，意识清楚，患肢近端无止血带，医师询问病史时突然发现患者呼之不应，心脏骤停，立即行心肺复苏失败，其后血生化示血钾为7.7mmol/L，教训深刻。笔者强调院前救援止血带的应用及心电监护，只要评估现场条件容许，立即在近端束缚止血带，根据伤肢情况决定是否松开止血带。陈怀祥等[3]认为如肢体受压时间>1h，在解除压迫前应在肢体近端结扎止血带，直至静脉补液充分。何庆等[4]建议止血带压力仅以阻断静脉和淋巴回流为宜，而不影响动脉血流，这样可减少肢体的坏死；止血带位置应在关节以下容许低位截肢为妥，并正确记录止血带使用时间[5]。本组现场使用止血带31例，左小腿筋膜室切开及左膝关节离断各1例，无死亡病例。院前救援应重视心电监护，特别是在解压后及转运途中。心电图检查是院前条件下诊断高钾血症简单而可行的方法，表现为T波高耸、宽大，与QRS波同向[3]，及时处理高血钾，预后良好。本组1例转运途中发现典型高血钾心电图，经积极处理后避免了高钾血症可能引起的突发心脏骤停。院前救援应及时监测心率和尿色，有研究表明：心率以及尿液颜色是挤压伤后预测发生CS出现急性肾功能衰竭最具临床意义的两个指标[6]。

2实施负压封闭引流技术可减少严重肢体挤压伤的截肢率

此类患者多为多发伤，休克发生率高。在积极纠正休克和处理危及生命脏器损伤同时，肢体伤多需清创或筋膜室切开后应用VSD。严重肢体挤压伤后大量组织坏死，如不能及时清除，将导致CS的发生，危及生命。一期手术很难确定及彻底清除失活和污染组织，术后易继发感染和继续坏死。目前对清创后行VSD已达共识，笔者体会清创不宜过度，保留有限的有生机组织，尤其是血流动力学不稳定患者，早期只作止血及加压包扎，待生命征稳定后再行仔细清创。一期长时间创伤较大的手术增加了不安全因素[7-8]，有研究[9]表明即使行扩大清创术，术后局部坏死产物也会增多，这是由于缺血再灌注后氧化应激所致的迟发性组织损伤，在清创术后正常组织还会发生坏死或凋亡。大量实验与临床应用证明VSD技术可促进伤口局部血流增加，促进成纤维细胞生长，有效引流渗液，降低伤口细菌数量，促进肉芽组织生长，从而加速伤口愈合[10-11]。VSD技术的应用开创了肢体软组织创面救治的新格局，减少肢体截肢率和CS发生率。VSD暂时覆盖创面，不仅为家属留有咨询考虑的时间，而且可有效减少医疗风险[12]。本组行VSD 31例，有效30例(96.8%)。笔者体会肌肉软组织损伤广泛，挤压时间长，如伤情不容许彻底清创而盲目使用VSD，可能导致不良后果。本组1例地震伤后送患者，入院发现左下肢严重挤压，失活肌肉组织广泛外露，立即清创后行VSD，术后出现持续高热，细菌培养有梭状芽孢杆菌生长，拆除VSD，敞开换药，每日2～3次更换敷料，2d后体温下降，病情改善。分析原因为受压时间长(>48h)，面积累及大小腿，坏死组织难以有效清除，VSD局部封闭利于厌氧细菌的生长有关。有学者指出VSD半透膜可能形成的局部低氧环境，应防止厌氧菌感染[13]。对于肢体疼痛剧烈、严重肿胀、水疱形成及被动牵拉试验阳性者，需早期行筋膜室切开减压，以防止肢体残缺，甚至引发急性肾功能衰竭。“宁可失之于过早，而不可失之于延误”[14]。早期切开减压，敞开伤口，有利于肌肉组织代谢产物的排出，可以对肌肉坏死过程及程度作连续性观察；而且VSD的应用减低了创面感染的可能，使筋膜室减压的不良反应大大减少[15]。本组行筋膜室切开减压17例，均治疗有效，无截肢发生。合并骨盆挤压伤者，因其容积大，组织疏松，很少发生臀筋膜室综合征或CS，而髂内动脉断血术和稳定骨折是治疗重点。本组截肢3例，其中青壮年截肢1例(2.3%)；老年截肢2例(33.3%),两组截肢率比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能与老年脏器功能退行性病、自身修复能力差等有关。

严重肢体挤压伤患者多为多发伤，休克发生率高，在处理上应把握好以下原则：(1)“抢救生命第一，保留肢体第二”；(2)损害控制原则。肢体严重挤压易引起CS，需密切观察有无高血钾、急性肾功能衰竭，心脏、肝脏等脏器功能损害，警惕急性肺栓塞[16-17]及高钾血症引起的“闪电死”。早期足量液体补充、及时筋膜室切开清创后VSD的应用、连续性肾替代治疗、血液净化等综合治疗措施可改善严重肢体挤压伤患者的全身中毒症状。

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(本文编辑： 郭卫)

Pre-hospital and in-hospital integrated treatment for severe crush injuries of extremities: experience in 49 cases

WANGJian-bai,GAOJin-mou,HUPing,YANGJun,LINXi,HUANGGuang-bin,HEPing,AITao,XIANGJiang-xia,DUDing-yuan

(Department of Traumatology，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing Institute of Accident & Emergency Medicine，Chongqing400014，China)

ObjectiveTo evaluate the therapeutic methods and effect of pre-hospital and in-hospital integrated treatment for severe crush injuries of extremities. MethodsThe clinical data of 49 patients with severe crush injuries of extremities from May 2008 to Jul.2015 in Chongqing Emergency Medical Center was retrospectively studied. There were 44 males and 5 females,with age ranging from 19 to 82 years (average,43.7 years). There were 5 cases of earthquake injury,20 cases of traffic accident injury,17 cases of mining accident injury,and 7 cases injured by other causes. Injured sites of crushes were as follows: shoulder and upper limbs in 8 cases(16.3%),pelvic and lower limbs in 41 cases(83.7%). Thirty-two cases(65.3%) were associated with fractures and dislocation of pelvis and joints,and 44 cases were associated with multiple injuries(89.8%). ResultsPre-hospital time was 35min-49h. Venous pathway was established and infusion was applied in 19 cases during on-the-scene rescue and tourniquet was applied in 31 cases (63.3%). Decompressive fasciotomy was performed in 1 case and amputation was performed in 1 case during on-the-scene rescue. Electrocardiogram monitoring was performed in all cases after decompression. In-hospital therapeutic measures included vacuum sealing drainage(VSD) in 14 cases after debridement and 17 cases with decompressive fasciotomy. The effective rate of VSD was 96.8%(30/31)and no case was amputated in this group. The incidence rate of crush syndrome (CS) was 57.1%(28/49),of which 11 cases (22.4%) were combined with hyperkalemia,and 8 cases with renal failure. Eight cases were treated with ventilator assisted therapy and 8 cases were treated with continuous renal replacement therapy (CRRT). At the end,31 cases(63.3%) were cured,13 cases(26.5%) were improved，and 5 cases(10.2%) were uncured,which included 3 cases(6.1%) of amputation and 1 death case(2.0%) died from failed cardiopulmonary resuscitation due to hyperkalemia. ConclusionTourniquet and electrocardiogram monitoring should be emphasized in pre-hospital treatment of severe crush injuries of extremities. Application of VSD in in-hospital treatment can reduce the incidence rate of amputation of severe crush injuries of extremities.

extremity injury; crush injuries; integrated treatment; amputation

1009-4237(2016)07-0393-04

国家“十二五”科技支撑计划资助项目(2012BAI11B01)；重庆市科委自然科学基金重点资助项目(2012jjB10021)；

重庆市卫生局医学科学技术研究重点资助项目(2010-1-52；2011-2-378)

400014 重庆，重庆市急救医疗中心、重庆市急救医学研究所创伤外科

都定元，E-mail: dudingyuan@qq.com

R 642

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.003

2016-04-18；

2016-06-01)