程国彭中医临床思维特点探要*

赵令竹，谷 松，石 岩

(辽宁中医药大学，沈阳 110847)

程国彭中医临床思维特点探要*

赵令竹，谷 松，石 岩△

(辽宁中医药大学，沈阳 110847)

辨证是中医学的基本特点之一，也是中医临床的难点。程国彭是清代康乾时名医，在中医辨证方面积累了丰富的经验。故从以下6个方面论述了程国彭的临证思维特点:以人为本，重视禀赋等多种因素对辨证的影响;运用合理的四诊顺序促使辨证与诊法相结合;以病为先，辨证与辨病相结合;以八纲辨证为基，多种辨证方法综合应用;“优先考虑高发病”原则的应用;类比法与系统思维的综合应用。通过以上6方面的探讨以期为提高临床思维能力拓宽门径。

临床思维;辨证;程国彭

程国彭是清康乾时天都(今安徽歙县)名医，主张学贵沉潜、思贵专一，并能够博采众家，融会贯通，独出机要。其所提出的“医门八法”至今为后世推崇并奉为纲要，所创立的诸如“止嗽散”等名方在当今临床广泛应用并卓有成效。尤为可贵的是他重视辨证、强调方法，为中医辨证积累了丰富的经验。

辨证是中医学的基本特点之一，也是中医临床的难点。清·陈士铎云:“夫医道之难也，不辨脉罔识脉之微，不辨证罔识证之变。”辨证的过程，主要是对感性阶段病情资料进行分析的基础上，在正确思维方法的指导下，运用辨证的基本知识进行推理活动，求得证名诊断［1］85，117，181。辨证的过程也是中医临床思维方法运用的过程，科学的中医临床思维方法决定着辨证的准确性，从而决定着中医的发展。因此通过对程国彭临床思维方法的探究，分析其特点，以期获得提高中医临床思维能力的门径。

1 以人为本，重视禀赋多因素对辨证的影响

症是辨证的依据，包括症状和体征，是病人自我感觉身体不适及异常变化以及医生检查病人身体所发现的异常征象。结合中医理论，症归根到底是人的脏腑机能失调、阴阳不谐的外在表现。由于人具有独特的自然属性和社会属性，二者必然影响症的准确性，特别是人的社会属性。病人由于各种或明或暗的原因，患者或其家庭有可能潜意识地提供医师错误的信息，甚至有可能蓄意掩盖真正病因，故需尤为注意［2］。程国彭强调:“病家误，不直说，讳疾试医工与拙，所伤所作只君知，纵有名家猜不出”(《医学心悟·医中百误歌》)，并指出医中之误有百种，有医家误、病家误、旁人误、药中误、煎药误。因此辨证的准确性不再只是医生个人能力的反映，也受到方方面面的制约。他也十分重视病人禀赋对辨证的影响，指出病人禀赋的差异直接导致证的差别。以中风病为例明言:“风，阳邪也。阳主动，善行而数变，故其中人或为寒中，或热中，初无定体。然其所以无定体者，亦因乎人之脏腑为转移耳”(《医学心悟·中风寒热辨》)。具体辨证还要考虑到“老少之脉不同，地土方宜不同，人之长短肥瘦不同”，采取“诊法随时而斟酌”。

这种以人为本、重视禀赋及社会伦理等因素对辨证影响的思想，与现代医学中生物心理社会医学观很相似，使辨证思维更全面，临床诊断更准确。

2 运用四诊顺序，促使辨证与诊法相结合

诊法所搜集的各种病情资料是辨证的前期准备，也是辨证准确的保证。诊法主要包括望闻问切四诊，中医很早就强调四诊合参。《素问·五脏生成》:“夫脉之小大滑、涩、浮、沉，可以指别，五脏之象，可以类推;五脏相音，可以意识;五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全。”《医门法律》论述得更为直接:“望闻问切，医之不可缺一。”既然是四诊，那么它们的使用顺序势必影响病情资料搜集的全面性、系统性及完整性。程国彭根据自己的实践经验，提出以望诊为主导、辅以其他诊法的诊法顺序，强调“凡看病先观形色，次及耳、目、口、鼻、唇、舌、身体，次问胸、腹及小腹，则病证病情了然矣(《医学心悟·入门辨证诀》)。”在应用过程中边诊边断，他以腹部检查为例指出:“既问胸前明白，次则以手按其腹，若未痛胀者，知邪未曾入里，入里必胀痛……若腹胀不减及里痛不止，此里证之实，方可攻之。若腹胀时减，痛则绵绵，此里证犹未实也，但可清之。故腹者，可以知邪之实与不实。若直中腹痛，则不由阳经传来，此为冷气在内，脉必沉迟，急当温之”(《医学心悟·入门辨证诀》)。程国彭的这种四诊顺序，有力地保证了病情资料搜集的全面性，有机地将辨证与诊法结合在一起，对后学者学习辨证大有裨益。

3 以病为先，辨证与辨病相结合

疾病是在病因作用下，机体正邪交争、阴阳失调，出现具有一定发展规律的演变过程，具体表现为以若干特定的症状和各阶段的相应证候［1］。程国彭重视对疾病的辨别，常常是先进行病名的辨别，进而对其证型进行辨证分析。试以伤暑为例，他首先辨明“暑病”的病名并指出:“夏日烈烈，为太阳之亢气，人触之则生暑病。大抵暑证辨法，以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为的。”其后在“暑病”的基础上，针对症状的轻重不同进行辨证:“伤暑者，感之轻者也。其证烦热口渴，益元散主之。中暑者，感之重者也。其证汗大泄，昏闷不醒，或烦心，喘喝，妄言也。昏闷之际，以消暑丸灌之立醒。既醒，则验其暑气之轻重而清之，轻者益元散，重者白虎汤。闭暑者，内伏暑气而外为风寒闭之。其头痛身痛，发热恶寒者，风寒也;口渴烦心者，暑也。四味香薷饮加荆芥、秦艽主之也”(《医学心悟·伤暑》)。程国彭将辨病与辨证相结合，从一定程度上加深了对疾病的认识，减少了辨证的盲目性，提高了辨证的准确性。

4 以八纲辨证为基，多种辨证方法综合应用

程国彭在汲取前人经验的基础上，结合自身临床实践，指出“寒热虚实表里阴阳”为病之总要，认为其是“辨证之法”，并明确了八要的辨证要点。寒热虚实表里阴阳即是现在所说的八纲，由于八纲是从各种具体证候的个性抽象出带有普遍规律和共性，因此八纲辨证是中医辨证的纲领，成为用于分析各种疾病共性的辨证方法，在诊断过程中能起到执简驭繁、提纲挈领的作用［1］。程国彭将其用在内伤外感等多种病证的辨证中，如对伤寒的辨证，他指出“伤寒变证，万有不齐，而总不外乎表、里、寒、热四字”(《医学心悟·伤寒主治四字论》)，其表里寒热的变化，总不出“表寒，里寒，表热，里热，表里皆热，表里皆寒，表寒里热，表热里寒”八证。在内伤杂证中，强调辨明“气、血、痰、郁”的“虚实寒热，轻重缓急”。

在使用八纲辨证时，强调“凡看证之法，先辨内伤、外感，次辨表里得其大概”，即常常是先进行外感和内伤的辨别，然后再根据八纲辨证要点进行辨证，最后根据疾病的不同特点运用脏腑、病因等辨证方法对疾病的病位病性等做进一步辨别，这使得他的辨证既全面又准确。如对胁痛的辨证指出:“伤寒胁痛，属少阳经受邪，用小柴胡汤。杂证胁痛，左为肝气不和，用柴胡疏肝散;七情郁结，用逍遥散;若兼肝火、痰饮、食积、瘀血随证加药。右为肝邪移肺，用推气散。凡治实证胁痛，左用枳壳，右用郁金皆为的剂。然亦有虚寒作痛，得温则散，按之则止者，又宜温补，不可拘执也”(《医学心悟·胁痛》)。

5 善用“优先考虑高发病”原则

Osler有句名言:“医学是一门有关‘不确定性’的科学和‘概率’的艺术。”临床诊断常代表医师对个体疾病真实性的一种基于概率的判断。优先考虑高发病原则是指在一个以上诊断可能性存在的情况下，如果几个可能诊断的人群发病率或在该病例所属特定人群内的发病率相差甚大，应优先考虑高发疾病，其次考虑罕见病的诊断。这种选择符合概率分布的基本原理，有其数学逻辑上的依据。掌握这条原则与否也是区别专家和初学者的依据［2］。程国彭是一位有着30年丰富临床经验的医师，非常擅于使用这一原则。我们可以从腹痛的辨别窥见一斑。他认为“寻常腹痛，全在寒热、食积”，这就首先明确了腹痛最高发的2个证型即寒热和食积，然后再对少见证型如气血虫蛊、肝木乘脾、搅肠痧及腹内痈等病证进行辨治。这种做法在一定程度上降低了辨证的误诊率，提高了诊断效率。

图1 发热的鉴别诊断树

6 类比法与系统思维综合应用

类比法，即将患者的临床表现和已知的某一常见证进行比较，若二者主要特征相吻合，此证之诊断便可成立。类比法是一种直接对应的思维方式，具有迅速简捷的特点［1］，也是临床常用的一种方法。程国彭擅于使用这种思维方法进行辨证，明言“切脉问症，与我心中符合，斯用药无有不当”。在对伤寒的辨证中，集中反映了这一特点。他将伤寒六经病归纳为太阳经证、阳明经证、少阳经证、太阴经证、少阴经证、厥阴经证、太阳腑病、阳明腑病诸症，提出辨证纲要。如太阳经证表现为“太阳经病，头痛、发热、项脊强、身体痛，鼻鸣、干呕、恶风、自汗、脉浮缓者，名曰中风，宜解肌，桂枝汤主之。若前症悉具，恶寒、无汗、脉浮紧，或喘嗽者，名曰伤寒，宜发表，麻黄汤主之”(《医学心悟·太阳经证》)，在临床辨证中，只需将四诊收集的病情材料与这些提纲相对比，即可得出明确的诊断。

类比法非常适宜用于病情不复杂的情况。在处理复杂病情时，程国彭常用近似现在所说的症状鉴别树进行辨证。而症状鉴别树是系统思维的一种体现［3］。他认为“凡病之来，不过内伤，外感与不内外伤三者而已。”特别是“内伤外感”，因而从内伤外感出发，形成对疾病的总体认识，明确内伤外感病的主干分支，然后再根据病症的特点及伴随症状进行完善，逐步选择分析进而明确诊断。以发热的鉴别为例，我们可以得出以下一种鉴别树。

总之，程国彭擅于运用系统思维，以病人为中心，注重多因素对辨证的影响，强调诊辨结合、病证结合，灵活运用类比法及鉴别诊断树，故而使其辨证精准，“大抵一衷于古而又能神而明之，以补昔人之不逮”，故而他的这些经验和方法，为后世提供了提高临床思维的方法，值得我们不断的探究。

［1］朱文锋.中医诊断学［M］.4版.上海:上海科学技术出版社，1998:179.

［2］周同甫.临床思维与临床决策［M］.成都:四川大学出版社，2011:1-27.

［3］陈清.临床思维方法［M］.北京:中医古籍出版社，2006:52.

Exploration of Characteristics of CHENG Guo-peng’s Clinical Thinking in Chinese Medicine

ZHAO Ling-zhu，GU Song，SHI Yan△
(Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Liaoning Shenyang 110847，China)

Syndrome differentiation is one of the basic characteristics of traditional Chinese medicine and a clinical difficulty in traditional Chinese medicine as well.CHENG Guo-peng a famous physician in the Kangxi and Qian Long years of Qing Dynasty，accumulated a wealth of experience in this field.To improve the clinical thinking，the paper illustrated his clinical thinking characteristics of syndrome differentiation in the following six aspects:People-centered，paid attention to the effects of patients’endowment and social ethics on syndrome differentiation;Reasonable utilization of the four methods of diagnosis and promotion of the combination of syndrome differentiation and diagnostic methods to ensure a comprehensive and systematic collection of clinical data;Disease first，combination of syndrome differentiation with disease differentiation;Based on eight-principal syndrome differentiation，applying various differentiation comprehensively;Giving priority to the application of the high morbidity principle;Application of analogy combined with systematic thinking.We enpected to improve the clinical thinking ability throngh the above discussion.

CHENG Guo-peng;Clinical thinking;Treatment based on syndrome differentiation

R241

A

1006-3250(2016)06-0759-03

2015-11-19

国家重点基础研究计划(973)课题(2013CB532004)-中医应用理论框架结构研究

赵令竹(1975-)，女，山东肥城人，讲师，医学硕士，从事《黄帝内经》的多学科理论研究。

△通讯作者:石 岩(1963-)，男，辽宁朝阳人，教授，医学博士，从事中医内科的临床与研究，Tel:024-31207048，E-mail: shiyan@inutcm.edu.cn。