替格瑞洛在急性心肌梗死急诊介入干预中的应用

敬锐， 林文华

(泰达国际心血管病医院，天津300457)



替格瑞洛在急性心肌梗死急诊介入干预中的应用

敬锐， 林文华

(泰达国际心血管病医院，天津300457)

摘要：目的探讨替格瑞洛在急性心肌梗死患者急诊介入干预中的应用价值。方法选择ST段抬高型心肌梗死患者188例，确定行急诊冠状动脉介入干预后随机分为氯吡格雷组与替格瑞洛组各94例。予以相应药物负荷剂量顿服，经标准流程行急诊介入干预后继续服用同种药物，术后指定时间点采用血栓弹力图比较两种药物对血小板的抑制能力。结果二磷酸腺苷抑制率比较，替格瑞洛组在0.5、1、2、4 h四个时间点上均高于氯吡格雷组(P<0.05或<0.01)；最大振幅比较，替格瑞洛组在0.5、1、2、4 h四个时间点上均低于氯吡格雷组(P<0.05或<0.01)。结论与氯吡格雷相比，替格瑞洛对血小板的抑制起效更快，程度更强。

关键词：心肌梗死，ST段抬高型，急性；替格瑞洛；介入治疗

随着对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊疗技术的不断发展，急性心肌梗死患者的病死率大大降低。但是，临床上仍有部分患者尽管给予直接介入和充分的双联抗血小板治疗仍然会再发生心血管事件。研究发现，不同个体对于抗血小板药物治疗反应存在差异，而血小板对氯吡格雷的低反应性最为人们广泛研究和关注。替格瑞洛是第三代二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，可通过双重途径抑制血小板的激活；与氯吡格雷相比，其血小板高反性显著减低。现就替格瑞洛在STEMI患者中应用的安全性和有效性探讨如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取本院2014年6月~2015年5月具备急诊冠状动脉介入干预指征且无禁忌证的急性STEMI患者188例，男112例、女76例，年龄(56.91±17.14)岁。入选标准：符合STEMI的诊断标准；发病在12 h以内；拟行直接PCI治疗。排除标准：氯吡格雷或替格瑞洛存在使用禁忌；24 h内行溶栓治疗；PCI术前已经使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；已经服用且术后无法停止使用口服抗凝药；严重的心动过缓或传导阻滞；严重肝肾功能不全；存在活动性出血或出血性疾病，年龄大于75岁。188例随机分为氯吡格雷组、替格瑞洛组各94例，两组年龄、性别、糖尿病、吸烟等情况均无统计学差异(P均>0.05)。

1.2治疗方法患者均按照急性心肌梗死介入干预标准流程，第一时间口服负荷剂量氯吡格雷或替格瑞洛。氯吡格雷组口服氯吡格雷600 mg/次及阿司匹林300 mg/次；替格瑞洛组口服替格瑞洛180 mg/次及阿司匹林300 mg/次。患者介入手术操作及治疗方案遵循常规临床医疗流程。术后返回冠心病监护室，氯吡格雷组继续服用氯吡格雷75 mg/次，1次/ d，阿司匹林100 mg/次，1次/ d；替格瑞洛组继续服用替格瑞洛90 mg/次，2次/d，阿司匹林100 mg/次，1次/d。氯吡格雷及替格瑞洛至少服用12个月，阿司匹林终生服用。术后其余用药遵从临床诊疗常规。自患者口服负荷剂量ADP受体拮抗剂开始，分别于服药后0.5、1、2、4、6、12、24、48、72 h采血采用血栓弹力图仪测定ADP抑制率及最大振幅(MA)。

2结果

2.1两组不同时间点ADP抑制率比较见表1。

2.2两组不同时间点MA比较见表2。

3讨论

动脉粥样硬化斑块破裂引起血管内皮受损后，血小板黏附于受损的血管内皮下基质，相互聚集并促进血凝块的形成，进而引起血管的阻塞。因此，以血小板激活通路为靶点的治疗包括血栓素A2合成、ADP介导的信号通路及GPⅡb/Ⅲa Ib/Ⅲa信号通路在心血管疾病的治疗中起着重要作用。当前，最常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班等。已有明确的证据证实心肌梗死患者抗血小板治疗能够显著降低病死率和心血管事件的发生率。尤其对于行急诊冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者，介入治疗术后标准的双联抗血小板治疗已成为防止支架内血栓形成，降低支架内再狭窄的重要手段之一。过去许多研究奠定了阿司匹林和氯吡格雷作为介入术后药物治疗的基础[1,2]。但是，在临床上大约有20%的患者，尽管给予了充分的双联抗血小板治疗，仍然会再发生心血管事件，包括亚急性血栓形成和猝死等[3]。研究发现，不同个体对于抗血小板药物治疗反应存在差异，这一现象被称为血小板反应多样性。

表1　两组间不同时间点ADP抑制率比较

表2　两组不同时间点MA比较

替格瑞洛是第三代的ADP受体拮抗剂，可通过P2Y12受体途径和腺苷途径双重抑制血小板的激活[4～6]，与其它ADP受体拮抗剂相比，能够更强效抑制血小板的激活[7～9]；此外，该药本身为活性药物，无需经过肝脏激活即可发挥抗血小板作用，与氯吡格雷相比，显著地减低了血小板高反应性的问题[10]。研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点，并能显著降低心血管病死率，而总体出血的发生率与氯吡格雷组相比并没有差异[11]。此外，有研究观察了替格瑞洛在氯吡格雷血小板低反应性患者中的抗血小板效果，显示替格瑞洛对于这部分患者的抗血小板效果与正常反应者同样有效，替格瑞洛作为抗血小板治疗药物应用于这部分患者临床获益会更大[11]。

尽管很多临床研究显示，替格瑞洛比氯吡格雷更有效，临床事件发生率更低。但是，这些研究均是在稳定型冠心病患者进行的。而对于特定类型的冠心病患者，如急性STEMI患者中应用的安全性和有效性评价研究较少。另外，急性STEMI患者作为一个特殊冠心病患者群，应用双联甚至三联抗血小板治疗和以肝素为基础的抗凝治疗，患者临床事件发生率会更高，出血的概率更大。除此之外，有研究显示不同地域和人种之间抗血小板治疗的有效性会略有差异[12]，替格瑞洛相对于氯吡格雷，其优势主要在于起效快，这一点在急诊介入干预中具有极大的临床价值。欧美指南已经将该药列为急诊介入干预前的标准用药，建议在首次医疗接触时即尽快顿服负荷剂量，而只有在该药无法获得或存在禁忌时，才建议顿服负荷剂量普拉格雷或氯吡格雷作为替代。既往国外的临床试验已经多次证实替格瑞洛对血小板的抑制较氯吡格雷更快更强，但在东方人群中类似的试验数据仍然很少，尤其是在急诊介入干预中的数据更少。血栓弹力图是已经经过大量临床应用证实的切实有效的血小板抑制程度监测工具，其血小板抑制率超过70%、MA小于47 mm提示血小板抑制程度满意。本研究证明，替格瑞洛在顿服负荷剂量后1 h即可有效抑制血小板，而氯吡格雷在顿服后6 h方达到起效标准，24 h以后方达到与替格瑞洛相当的抑制程度。与氯吡格雷相比，替格瑞洛在急诊介入干预中，起效更快，程度更强。

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(收稿日期：2015-10-19)

中图分类号：R542.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)05-0044-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.017

通信作者：林文华(E-mail:linwernhua@sina.com.cn)