99mTc-MIBI心肌灌注显像预测急性心肌梗死患者延迟PCI疗效的临床意义

王军，李天发，李继科，张玉卓

(海南医学院附属医院·海南医学院心血管病研究所，海口570102)



·临床研究·

99mTc-MIBI心肌灌注显像预测急性心肌梗死患者延迟PCI疗效的临床意义

王军，李天发，李继科，张玉卓

(海南医学院附属医院·海南医学院心血管病研究所，海口570102)

摘要：目的评价99mTc-MIBI心肌灌注显像在急性心肌梗死(AMI)患者延迟经皮冠状动脉介入治疗(PCI)策略中的意义。方法55例未行急诊PCI的AMI患者，以术前静息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像结果分为有存活心肌组和无存活心肌组，观察两组PCI前后1周静息心肌灌注缺损计分变化及PCI前、PCI 后12个月后超声心动图改变。结果有存活心肌组和无存活心肌组静息心肌灌注显像缺损积分PCI前分别为(11.66±0.43)、(12.41±0.64)分， PCI后分别为(7.02±0.56)、(10.09±0.45)分，两组PCI前后心肌血流灌注均有改善(P均<0.05)，有存活心肌组心肌血流灌注改善更显著(P<0.01)。超声心动图检测显示PCI前两组左室射血分数(LVEF)及左室舒张末期内径(LVEDD)比较有统计学差异(P<0.05 或<0.01)，PCI后12个月有存活心肌组LVEF 、LVEDD改善优于无存活心肌组(P<0.05 或<0.01)。结论静息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像可作为判断AMI患者延迟PCI疗效的可靠方法。

关键词：心肌梗死，急性；99mTc-MIBI心肌灌注显像；经皮冠状动脉介入治疗

对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为公认的首选治疗方案[1,2]。然而未行急诊PCI患者，是否能在延迟的血运重建中获益，尚不明确。已知存活心肌的存在对于心肌梗死后患者冠脉血运重建预后具有重要意义[3]，因而作为检测存活心肌的有效手段——硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像被国内外研究者广泛应用[4,5]。本研究通过观察PCI前后99mTc-MIBI心肌灌注显像变化及PCI前、12个月后超声心动图改变评估99mTc-MIBI心肌灌注显像在心肌梗死患者延迟血运重建中的意义。

1资料与方法

1.1临床资料 选择本院2010年1月～2014年4月急性STEMI而未行急诊PCI患者55例，男45例、女10例，年龄(61.44±2.16)岁。冠状动脉单支病变19例，多支病变36例；参照相关文献[4]，PCI前TIMI 血流分级0～1 级35例，≥2 级20例；患者均为初次发生心肌梗死，心肌梗死病程7～14 d，拟行延迟血运重建。55例中排除心源性休克、结构性心脏病及严重肝肾功能损害患者。

1.299mTc-MIBI心肌灌注显像患者PCI前行静息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像，有再填充者为有存活心肌组，无再填充为无存活心肌组。PCI后1周行静息99mTc-MIBI心肌灌注显像。显像前24 h停用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及硝酸脂类药物。先行99mTc-MIBI心肌灌注静息显像。患者静息状态下，静脉注射99mTc-MIBI 20 mCi，30 min后进食脂肪餐，1 h后行图像采集。静息显像后24 h，行硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像。患者平卧，静滴硝酸甘油，开始滴速25 μg/min，每15 min增加10 μg/min；至平均动脉压下降10～15 mmHg，静脉注射99mTc-MIBI 20 mCi，30 min后进食脂肪餐，1 h后进行图像采集。SPECT探头LPO 45°～RAO 45°，旋转共180°，6°/帧，每帧采集30 s，共采集30帧，放大倍数1.25，矩阵64×64。采集图像采用积分法定量分析，将左室壁分为13个节段，根据每个节段的放射性稀疏程度进行评分：正常0分，轻度稀疏1分，中度稀疏2分，重度稀疏3分，完全缺损4分。每次显像各节段得分之和为总积分。若同一患者应用硝酸甘油后缺血心肌节段评分较静息时降低1分则认为有部分再填充，降低2分或以上则认为有完全性再填充，无降低为无再填充。

1.3超声心动图检查患者于PCI前及PCI后12个月时行常规超声心动图检查。应用PHILIPS HP5500彩超仪，患者取左侧卧位，连接Ⅱ导联心电图。于左室长轴、短轴、心尖四腔及两腔切面采集常规超声图像，观察及记录3个心动周期，测量左室射血分数(LVEF)及左室舒张末期内径(LVEDD)。

2结果

2.1PCI前患者静息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像情况 PCI前有31例静息显像左室壁心肌有灌注稀疏，缺损积分为(11.66±0.43)分，硝酸甘油介入显像缺损积分为(8.43±1.12)分；应用硝酸甘油后患者显像缺损积分降低有统计学意义(P<0.05)，显示患者心肌灌注明显改善，归为有存活心肌组。24例静息显像左室壁心肌有灌注稀疏，缺损积分为(12.41±0.64)分，硝酸甘油介入显像缺损积分为(11.69±0.58)分，应用硝酸甘油后患者显像缺损积分降低无统计学意义(P>0.05)，显示心肌灌注无明显改善，归为无存活心肌组。两组患者静息显像缺损积分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组PCI前后静息心肌灌注显像缺损积分变化有存活心肌组和无存活心肌组PCI后静息心肌灌注显像缺损积分分别为(7.02±0.56)、(10.09±0.45)分；与PCI前比较，PCI后两组心肌灌注显像缺损积分比较有统计学意义(P均<0.05)，显示PCI后患者心肌灌注均有改善。PCI后两组静息心肌灌注显像缺损积分比较有有统计学意义(P<0.01)，显示存活心肌组心肌血流灌注改善更显著。

2.3两组PCI前及PCI后12 个月左心重构及左心功能变化见表1。

表1　两组PCI前及PCI后12 个月LVEDD、

注：与本组术前比较，*P<0.05；与有存活心肌组相应时点比较，△P<0.05，▼P<0.01。

3讨论

目前，介入医师是根据冠脉造影结果解剖学标准作出是否行PCI治疗的决策。事实上，冠脉解剖上的狭窄不能准确反映心肌梗死后心肌缺血程度及是否有存活心肌存在，因此PCI是否能够改善患者的临床症状及预后不能确定。

99mTc-MIBI有心肌显像的良好特性，可以反映血流在细胞水平的灌注、细胞膜完整性、离子交换功能以及心肌有无存活等[6,7]。因此静息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像是评估心肌缺血或存活心肌的重要方法。存活心肌的存在对PCI患者的预后有很大影响，对梗死后存活心肌进行评价可预测PCI疗效，减少支架置入，减轻患者经济负担[8]。因此，我们通过静息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像，明确有无存活心肌的存在，进一步评价PCI的疗效和患者的预后。本研究中，有存活心肌组和无存活心肌组患者PCI前静息显像左室壁心肌有灌注稀疏，两组缺损积分无差异。有存活心肌组硝酸甘油介入显像心肌灌注明显改善，缺损积分较静息时降低，有再填充现象，提示有存活心肌存在；该组PCI前后静息显像左室壁心肌灌注明显改善，缺损积分明显降低，PCI疗效显著。

急性心肌梗死(AMI)后左心室扩大、心功能下降称为左心室重构[9]。LVEDD是反映左室重构的常用指标，LVEF检测是超声心动图最常用评估左室收缩功能的方法。对于有存活心肌的患者，进行血管重建可改善局部和整体心肌的收缩性，改善左室重构，从而改善LVEF。本研究发现，有存活心肌组LVEDD 在术前就显著小于无存活心肌组，且这一趋势一直保持至随访12个月，而无存活心肌组PCI后12个月时LVEDD 较前增大，提示有存活心肌患者PCI可避免左室进一步扩大，减缓左室重构的进程。本研究中两组患者术后12个月LVEF较前均有显著提高，说明患者在介入术后1年心脏整体收缩功能都有一定程度的改善。同时，与LVEDD的变化趋势相似，LVEF 在有存活心肌组无论是术前还是随访12个月时都显著高于无存活心肌组，提示有存活心肌组患者的左心室收缩功能更佳。

综上所述，拟行延迟PCI的AMI患者应用静息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像提示有存活心肌者，其PCI后血流灌注明显改善，左室重构延缓，左心收缩功能明显改善，PCI疗效确切。因此，静息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像可作为判断AMI患者延迟PCI疗效的可靠检查方法。但是，本文入选病例数较少，可能对研究结果的偏倚有不同程度影响，对该结果的客观性未来有必要加大样本行进一步研究。

参考文献：

[1] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines (committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) [J]. J Am Coll Cardiol, 2004,44(3):E209-E211.

[2] van de WF, Ardissino D，Betriu A，et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. the task force on the management of acute myocardial infarction of the european society of cardiology [J]. Eur Heart J, 2003,24(1):28-66.

[3] Saraste A, Nekolla S, Schwaiger M. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the assessment of myocardial infarction and viability [J]. J Nucl Cardiol, 2008,15(1):105-117.

[4] Fallahi B, Beiki D, Gholamrezanezhad A, et al. Single99mTc sestamibi injection, double acquisition gated SPECT after stress and during low-dose dobutamine infusion: a new suggested protocol for evaluation of myocardial perfusion [J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2008,24(8):825-835.

[5] Beiki D, Fallahi B, Mohseni Z, et al. Initial and delayed stress phase imaging in a single-injection double-acquisition SPECT. The potential value of early99mTc-MIBI redistribution in assessment of myocardial perfusion reversibility in patients with coronary artery disease [J]. Nuklearmedizin, 2010,49(1):19-27.

[6] Schinkel AF, Poldermans D, Elhendey A , et al. Prognostic ro le of dobutamine stress echocardiography in myocardial viability [J]. Curr Opin Cardiol, 2006,21(5):443-449.

[7] Dutka DP, Camici PG. Hibernation and congestive heart failure [J]. Heart Fail Rev, 2003,8(2):167-173.

[8] Schomig A, Ndrepepag G, Kasreati A, et al. Late myocardial salvage：time to recognize its reality in the reperfusion therapy of acute myocardial infarction [J]．Cur Heart J，2006,27(16):1900-1907．

[9] Popovic AD, Neskovic AN, Marinkovic J, et al. Acute and long term effect of thrombolysis after anterior all acute myocardial infarction with serial assessment of infract expansion [J] . Am J Cardiol, 1996,77(7):446-450.

(收稿日期：2015-09-09)

中图分类号：R542.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)05-0030-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.011

通信作者：李天发(E-mail:wangjun120927@163.com)

基金项目：海南医学院科研培育基金项目(HY2010-21)；海南省教育厅高等学校科学研究项目(Hnky2015-33)。