中药注射剂在医院使用中存在的问题及对策分析

张兰杰，谢 程

(1.吉林省人民医院，长春 130021；2.吉林大学中日联谊医院，长春 130031)



中药注射剂在医院使用中存在的问题及对策分析

张兰杰1，谢 程2*

(1.吉林省人民医院，长春 130021；2.吉林大学中日联谊医院，长春 130031)

中药注射剂与传统剂型相比具有药效迅速、作用可靠、质量较高、无消化道吸收过程等特点，较为适用于危重急症的治疗。但随着中药注射剂的临床使用不断增多，其所造成的不良反应逐年增加甚至死亡的病例也时有发生。这虽与中药注射剂的使用数量、品种逐年增加有关，但也说明在使用上有不合理之处。所以要想使之更快更好的发展，正确使用变得尤为重要。

中药注射剂；不良反应；合理用药；中医辨证

中药注射剂是指在中医理论指导下，采用先进的制备工艺，从中药或天然药物的单方或复方中提取有效物质制成的可供注入体内的制剂[1]。由于中药特有的扶正祛邪、清热解毒、活血化瘀、增强全身免疫力的功能，特别适用于病毒和细菌感染疾病、心血管疾病、老年病、肿瘤的治疗，成为医院治疗疾病中不可或缺的一部分。笔者通过对不良反应较多的红花黄色素(西克)氯化钠注射液进行分析，探讨中药注射剂在医院使用中存在的问题及对策分析。

1 研究结果

2016年1月—6月我院共用红花黄色素(西克)氯化钠注射液28 363支，不良反应上报数18例(总数476例)，占总不良反应数的3．78%，占中药注射剂不良反应数的33．33%(中药注射剂总数54例)，其中瘙痒3例，皮疹3例，眼睑水肿，球结膜水肿，喷嚏，呼吸困难2例，心悸1例，呼吸困难、面部水肿、双手双脚痒1例，胸闷1例，胸部不适1例，潮红1例，斑丘疹1例，荨麻疹1例，鼻塞1例，腹痛1例，不适1例。

2 存在问题

2．1 与辨证不符 中医的精髓是辨证论治，如发烧感冒是常见病，但要分清风寒感冒还是风热感冒，治法与用药是不同的。如清开灵注射液是治疗外感风热所致发热、上呼吸道感染、咽喉肿痛等症，而外感风寒、内有郁火等所致发热等症状则不能奏效。治疗本着标本同治的原则，如牙痛治胃火；止咳化痰同时清肺热；过敏性鼻炎治补肾气[2]。所以有时表面看中医的诊断看似与用药无关，实则蕴藏的关系很密切。而非用药有误。

2．2 与适应证不符 中药注射剂用药与适应证不符是使用中最常见的问题之一。原因在于植物药的功效与中药注射剂的适应证是有区别的，原植物药具有多组分，多靶点，多功效的特点，而经提纯制成注射液后，成分减少，不具备多重功效，其适应证的制定是基于非常细致和严谨的药理实验，如还按照原植物药功效或凭印象使用，就有可能造成非常不良的后果。如红花是疏通血脉、消肿止痛、活血化瘀、通经止痛之要药，主要化学成分是红花醌苷、新红花苷、红花黄色素，红花油等，是应用最广泛的活血化瘀药之一。而红花黄色素氯化钠注射液只适用于冠心病稳定型劳累型心绞痛[3]，如果用于血管外科下肢动脉栓塞、肾病科下肢水肿改善循环、神经内科脑梗塞、骨科外伤等都属用药不适宜。

2．3 中药西用 很多时候中药是由西医医生开出，不合理使用率较高。而不合理使用会增加不良反应发生概率，不但导致药物疗效下降，还会危害患者安全。此问题在大型综合医院出现的比例是非常高的。

2．4 超疗程用药 大多数说明书对中药注射剂规定了用药疗程，临床应遵照说明书或根据“中病即止”的原则用药。中药注射剂对急症的优势在于快速取效，而对于慢性病，特别是心脑血管疾病、肿瘤、老年病用药时间则较长。由于中药注射剂的原料为有效成分、有效部位或总提取物，成分复杂，引起不良反应的因素较多，有些与药物治疗成分有关，特别是皂苷、蒽醌、酚类、有机酸等，而这也是中药注射剂长久发展需解决的难题之一。所以应按说明书规定，避免过长使用而引发不良反应。

2．5 滴速过快 这是一个特别容易被忽视的问题，也是容易引起不良反应的重要因素。根据输液速度与安全的研究表明，中药注射剂静脉滴注速度过快引发的不良事件是普通滴速下发生不良事件的4倍[4]。如果中药注射剂滴注过快，会导致药物局部浓度过高，心脏负荷加大，可能出现头晕、呕吐、疼痛、栓塞等不良反应的产生[5]，输液速度常根据患者的年龄、病情、药物性质而有所不同。对于一般药物的滴速而言，成人40～60滴/min，儿童、老年人20～40滴/min，体弱者、婴幼儿及患有颅脑、心肺疾病的患者输液均宜以缓慢的速度滴入[6]。本次分析红花黄色素(西克)氯化钠注射液要求滴速不高于30滴/min，所有病例均无记述，因此在出现的不良反应中，较轻者皮疹3例，瘙痒3例，经停药症状消失后，再缓慢滴注则无不良反应出现。

2．6 冲管率低 中药注射剂成分复杂，如与其他注射剂配伍使用，容易产生一系列理化改变，如pH值改变、澄明度变化、颜色改变、药物成分以及药物代谢的改变等。研究表明中药注射剂与多种注射剂存在配伍禁忌，现混合配伍已基本杜绝，但如不冲管，残留药液会与下一种注射液混合，同样会使不良反应发生机率增加。该药的冲管率95%，与其他中药注射剂冲管率相比有很大提高。所以在使用中，中药注射剂不仅要求单独配伍，而且要求冲管使用，与下一种注射液有一定时间间隔。

2．7 联合用药不科学 通过评估发现，联合用药现象非常普遍，特别在心内科、神经内科、肾病科、老年病科、血管外科等科室，经常同时使用两种及以上药物，如活血化瘀类银杏内酯注射液、舒血宁注射液、大株红景天注射液、丹红注射液、小牛血去蛋白注射液、前列地尔、奥扎格雷注射液等，最多时联合用药达4～5种。根据研究表明，如果单位时间内进入体内的不溶性微粒增多，那么会引起较多的微粒发生堆积，局部堵塞，引起供血不足、红肿、疼痛等反应[7]。另外，大量同类药品的联合使用，不仅增加了不良反应的概率，同时还造成药物资源的浪费，医疗费用的提高，医院药占比的增加。

2．8 禁忌与注意事项 本次研究所选病例中有高血压或高血压史者占32%。红花黄色素氯化钠注射液说明书中注意事项明确标明：高血压(收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg)者慎用。此项评估提示，在使用中不仅要看药物的作用，说明书中的禁忌与注意事项也绝不能忽视。否则就会造成药物使用危险。

3 对策分析

值得注意的是关于用药适应证的适宜性问题，如活血化瘀类是使用最广，品种数量最多的中药注射剂，我院34种之中有17种属活血化瘀类。其中，红花黄色素(西克)氯化钠注射液虽然有活血、化瘀、通脉的作用，但根据说明书，如用于冠心病稳定型劳累型心绞痛外的疾病，则与病证不符。而现有文献证明，也可用于治疗早期糖尿病肾病[8]、脑梗死[9]、缺血性中风[10]等。笔者认为说明书中的适应证基于严谨的药理实验结果，所以按照说明书中的适应证使用是相对具有安全保证的。但临床使用中仍需注意一下几点。

3．1 特殊人群 对于身体耐受能力较低的患者群，在保证治疗的同时，为最大限度减少药物不良反应，还有特殊注意之处。1)60岁以上人群。老年人对药物的代谢排泄功能降低，并且往往合并心脑肾等其他脏器疾病，因而长期或大量用药容易发生药物蓄积，对药物的敏感性增加而导致药物不良反应增多。对于老年患者，一般同时有多种病，应该详细了解患者合并疾病、合并用药、肝肾功能等情况，避免多重用药，必要时减量应用。一般60～80岁，用成人3/4，80岁以上用成人1/2；注射剂的滴速一般要求缓慢滴注。2)孕妇。主要是流产和致畸，其药物主要为活血化瘀药、凉血解毒药、行气祛风药、苦寒清热药。除了具有这些功效的单味中药外，以下中成药孕妇也不宜使用：①含有牛黄等成分的；有润肠通便等作用的；有开窍醒脑功效的；以解毒消肿、生肌敛疮为主要功能的；②具有清热解毒、泻火、燥湿等中成药可引发胎儿畸形、儿童智力低下的；③以祛风、散寒、除湿止痛为主要功效的中成药，易引起胎儿发育障碍。3)儿童。根据《中成药临床应用指导原则》中规定，一般情况3岁以下儿童使用1/4的成人量，3～5岁的儿童使用1/3的成人量，5～10岁的儿童使用1/2的成人量，10岁以上儿童同成人量。

3．2 过敏质 不同的个体在年龄层次、生理状态，尤其是遗传、代谢上均存在差异，因而对药物吸收、分布和代谢是不尽相同的，对药物的敏感性也是不同的。另外中药注射剂组成成分较多，特别一些蛋白质、挥发油、树脂、色素等致敏物质不能除尽。而不良反应是根据怀疑即上报的原则，所以有过敏史者尽量不应用。值得注意的是点滴30 min内要注意观察[11]。

3．3 中药毒性 由于中药主要是由天然植物、矿物、动物制成，所以常有中药无毒之说。然而所有中药都有其偏性，中医就是取其偏性祛除病邪，调节脏腑功能，从而调节阴阳盛衰，调护气血紊乱，最终达到治病强身目的。而“毒”就是指药物的偏性，不合理或过度的使用会增加不良反应发生的概率，而注射剂直接进入血液，不良反应往往表现的更加严重，所以应严格按照说明书中的方法剂量要求使用。中药无毒的看法值得深思。

4 结语

目前，随着中药注射剂使用越加广泛，国家药监局，中医药管理局对中药GMP标准的提高，不良反应监测以及医院处方点评工作的完善，使中药注射剂不论在生产质量及不良反应的控制方面都有了很大提高，但在使用的细节上如不加以重视，一样可以造成更多的不良反应及更严重的后果。这些问题从一定程度上限制了中药注射剂应用范围的扩大和临床疗效的提高。本文针对这些问题，对几个在医院使用中容易发生的细节问题进行深入探讨，以期使中药注射剂的使用更加安全合理。

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[2]李三如,张孝先.鼻炎.中医药疗法[J].中华中医药学刊,1997,15(4):17.

[3]朱晓峰,张荣华,王廷春,等.注射用红花黄色素冻干粉针治疗冠心病稳定型心绞痛心血瘀阻证的多中心随机对照临床研究[J].中成药,2012,34(4):596-601.

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[5]孟菲,李学林.中药注射剂说明书存在问题及分析[J].中国药房,2011,22(27):2587-2589.

[6]黄敏,陶幼秋,黄雪英.中药注射剂的临床合理应用[J].中外健康文摘,2011,3(8):403-404.

[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].2部.北京:中国医药科技出版社,2010:附录99-102.

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[9]张培义.红花黄色素氯化钠注射液治疗脑梗死的临床观察[J].中国药物经济学,2013,8(1):237-238.

[10]邢燕玲,凃乾,肖清丰,等.红花黄色素注射液治疗缺血性中风60例临床疗效观察[J].中国医院药学杂志,2008,28(17):1493-1495.

[11]丁浩卫.481例中药注射剂致过敏性休克综合分析[J].中国临床药学杂志,2009,18(5):293-296.

Analysis of problems and countermeasures in Chinese medicine injection in hospital

ZHANG Lanjie1, XIE Cheng2*

(1.Jinlin Province People' Hospital,Changchun 130021,China;2.China Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130031,China)

Compared with the traditional Chinese medicine injection with other dosage forms of traditional, It has the characteristics of rapidly, reliable action, high quality, no gastrointestinal absorption process etc, it is more suitable for the treatment of severe diseases. However, with the increasing use of traditional Chinese medicine injections, the adverse reactions caused by it increased year by year, and even the cases of death occurred. This is related to the use of traditional Chinese medicine injections, the variety is increasing year by year. At the same time, it is also related to the irrational use of traditional Chinese medicine injections. Therefore, in order to make the traditional Chinese medicine injection faster and better development, the correct use becomes particularly important.

Chinese medicine injections;adverse reactions;rational drug use;syndrome differentiation

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.055

张兰杰(1966-)，女，主任医师，主要从事中医临床及药物研究。

R286

A

2095-6258(2016)06-1257-03

2016-09-20)

*通信作者：谢 程，男，副主任药师，电话-13844162811