基于基础临床贯穿式探讨病理解剖技术在病理教学中的应用

龚道银 曹 玥 孙雪英 陈 鲜 汪盛贤 马跃荣

（成都中医药大学临床医学院，四川 成都 611137）

教学研究

基于基础临床贯穿式探讨病理解剖技术在病理教学中的应用

龚道银 曹 玥 孙雪英 陈 鲜 汪盛贤 马跃荣

（成都中医药大学临床医学院，四川 成都 611137）

本文利用病理解剖技术手段，制作病例案卷、解剖录像、多媒体课件等多种媒介，采用以学生自主学习、讨论为核心，教师讲授为辅的贯穿式教学方法探讨病理解剖技术在病理教学中的应用。笔者认为此种方法有利于提高学生的学习兴趣，巩固基础、延展临床，培养学生的理论联系实际和临床思维能力，同时也有利于提高教师的综合教学能力。【关键词】 病理教学；病理解剖技术；教学手段

病理学是基础医学和临床医学的桥梁学科，是医学教育的主干课程，在巩固基础知识、培养学生的临床思维能力和科学研究能力方面占据重要地位。病理学的研究对象是疾病，以正常人体解剖学、组织胚胎学、生理学、生物化学、生物学等为基础。从正常机体到疾病机体，学生学习思维转换困难，涉及知识面广、内容繁多、难理解、难应用、难记忆[1,2]。因此，为了有效提升我校病理学教学质量，帮助学生夯实基础理论知识，并能够理论联系实际，培养良好的操作能力和临床思维能力，为以后的临床学科学习和科研工作奠定基础。我们尝试把数字化的尸体检验病案贯穿应用到病理教学中，以小组讨论为核心，教师讲授为辅，且取得了良好的教学效果，从源头上提升医学生的医德医技，利于减少医患纠纷的发生。现复习相关文献，总结该教学方法，仅供同仁参考。

一、病理学传统教学模式弊端

病理学传统教学模式采取以讲解教材为主的方式，课堂上大部分时间以教师讲解为主，传统病理教学存在一些不足[1-4]，主要包括:①教学方式单调、刻板，“填鸭式”教学。病理学知识体系庞杂，仅病理形态学方面就是从正常人体解剖学到病理解剖学，从正常组织学到病理组织学，还涵盖病因学、发病学、疾病的临床结局与转归，短时间内教师讲授知识、学生掌握知识都很难办到；另外，病理学是一门基础课，也是一门临床课，仅仅通过教师讲授、学生自习很难让学生掌握如此庞杂的、枯燥的病理学知识，更不用说融会贯通、有机结合临床。②与疾病发生发展的临床思维易脱节。疾病的发生发展是一个动态的过程，理论教学往往是一个静态的展示，不能很好的起到病理学的桥梁作用。比如结核杆菌致病，可以出现损伤改变（干酪样坏死），发展为修复性改变（肉芽肿）；亦可感染播散，致粟粒性结核，甚至死亡。单纯按章按节讲解，学生很难理解其中真意。③单纯的大体标本和显微镜下观察，标本是死的、局部的、静态的，未能体现病理学的整体性和疾病的系统性，使学生对疾病的掌握缺乏整体观念和系统思维，易断章取义，不能有机联系、动静结合，为以后临床思维局限、诊断狭隘买下隐患。④不能提高学生分析问题和解决问题的能力。单纯的知识灌输，学生被动接受，不能就出现的疾病某一病理改变（点），提出自己的看法（面），并复习基础知识和查阅诊断学、内外科学，由点到面，由面到点，解释这一病理改变的原由。⑤学生的实践能力，尤其是学生的自主学习能力和动手能力不被重视。病理学是基础医学、机能学，更是一门临床医学、形态学，不结合临床、不自主学习，多动手、多观察、多思考，如何怎能做到临床病理联系和发挥病理学桥梁的作用。这好比外科医生，不亲自做手术，如何谈经验交流和技术革新。在现阶段的医疗实践中，我们不难发现，早期的传统灌输式教学、批量培养，和近些年的医患关系紧张、医患矛盾加大、医疗纠纷频发不无关联。

二、教学方法的改革

尸体病理解剖检验技术是病理学基本研究方法之一，其目的主要为确诊生前所患疾病和死亡原因分析[5,6]。为了使学生的基础理论知识更系统、更牢固，并提升学生的理论联系实际能力、临床思维和分析解决问题的能力，我们结合长期积累的尸体解剖材料，精心制作了病理尸检病例讨论材料和多媒体课件，并在病理教学中贯穿使用。

1.病例资料收集

本次教学改革的所有病例原始资料来自于我们长期的临床检验，都涵盖详细的案情资料、临床诊断、病历资料、尸体检验记录、检验报告和死亡原因分析报告。与其他课题组研究不同的是，我们每一例还使用正规的解剖照相技术，拍摄大量高像素大体解剖数码照片，部分典型案例还摄制了完整的解剖过程，利用多媒体技术，制备教学录像。组织学方面，我们制作了正常和异常的全身各系统器官组织切片，且均摄有低倍和高倍组织学高清数码照片。

例如，我们在讲叙到心血管系统疾病章节时，引入一例尸体解剖案例。因两人发生口角、争执拉扯后，面色苍白、抽搐倒地，当地卫生院医护人员到达后实施心肺复苏术半小时后死亡。大体解剖主要发现：死者肥胖，营养好，体表仅见轻微擦挫伤。主动脉粥样硬化。脑底血管粥样硬化，脑实质未见出血、坏死和占位。双肺暗红色，散在多量黑色物质沉积，切面泡沫样液溢出。心脏体积增大、重量增加，心室壁及室间隔增厚，心腔变小；左心室前壁、侧壁及室间隔处见灰白色改变，以心内膜处为显著；检查冠状动脉各支发现部分血管管壁增厚变硬，官腔狭窄；二尖瓣瓣膜闭合缘灰白色赘生物粘附。肝脏色黄，油腻，体积增大。双肾固缩，重量减轻、体积减小，表面凹凸不平，肾盂脂肪增多。组织学主要发现：主动脉粥样硬化。脑底血管粥样硬化，脑实质部分小血管管壁纤维性增厚，钙盐沉积，实质有散在卫星现象。双肺尘肺、淤血、水肿，肺间质纤维结缔组织增生，间质血管纤维性增厚，肺内见含铁血黄素细胞。心脏心室壁及室间隔心肌瘢痕，广泛性心肌纤维断裂、波浪状改变，多灶性心肌细胞肥大、萎缩；冠状动脉粥样硬化，官腔狭窄；二尖瓣瓣膜闭锁缘赘生物为白色血栓，伴有阿少夫小体。肝脏多发性脂肪细胞变性，间质纤维结缔组织增多，肝窦扩张淤血。肾小球萎缩、纤维化，相应肾小管萎缩、消失，残存肾小球肥大，入球小动脉及叶间动脉管壁纤维性增厚，肾小管内管型形成。多个器官小血管管壁纤维性增厚，官腔狭窄。

可以说，该病例十分典型，涉及了心血管系统的重要疾病以及其他系统的一些重要疾病。一个完整的病例可以贯穿式地展现系统疾病发生发展的动态转归过程，同一疾病在不同器官、不同时期的异同点，不同疾病在同一器官的异同点，极有利于调动学生学习的主动性和提高学习兴趣。一方面，利于学生掌握心血管系统重点疾病，回顾其他基础学科和病理总论知识，前瞻学习后续系统疾病和临床学科；另一方面，也利于学生理论联系实际、认识疾病发生发展的动态过程、提升临床思维能力。

2.组织学生观看病理解剖教学录像，了解病理解剖的过程

我们把观看病理解剖教学录像编制入教学计划病理解剖教学录像是多年总结的具有代表性的、规范的病理解剖录像制成教学录像，解剖均由教研室教师亲自主刀参与，操作规范、视野暴露清晰，并加有刻度和标注。实施过程中，安排全班同学进行观看，使同学从整体上对解剖学、病理学有一个初步的认识。首先，可以有效提高学生的学习兴趣，摆脱单纯的说教、切片、大体标本观察等传统的教学方法；其次，可以诱导学生自主回忆、复习基础医学理论和查阅大量临床课程，比如解剖学、生理学、内科学、外科学、诊断学等，使得知识能够有机联系、贯穿前后；最后，通过观看尸体解剖，不仅能提升学生的医学技术水平，也能够加强学生学习医学的使命感，敬畏死者，潜移默化影响学生的医德。

3.实地参与尸体解剖，增强动手能力

在条件允许的情况下，组织安排一部分同学实地观察或参与尸体解剖，近距离参与检验过程，通过亲自接触、多个角度、多个视野的进行全面观察。使学生一目了然，感受更多，学到的也会更多，而且知识体系更为稳定、牢固。但实施实地解剖，需要得到学校更多的支持，并做好学生的自我安全防护。因为很多尸体可能罹患恶性传染病，如艾滋病、梅毒、流行性出血热等，操作前一定要适当培训，强化安全意识，以免手术刀、注射针头误伤自己和他人，引起不良后果。

4.结合病理解剖病例，利用多媒体技术，制作多媒体课件，组织学生进行病理讨论

制作多媒体课件，并提出讨论的问题。根据教学大纲的要求，在每章选择1或2个典型的病理解剖病例，整理案情、临床和病理资料，利用多媒体技术，制作动态影像、静态的单图、画廊，完整阐述案件的发生、临床诊疗过程、尸体检验过程、组织学取材和病理学阅读图片。根据这些资料并结合同学所学的内容，提前1周布置给学生，并提出相应的问题，如疾病的病理诊断、主要的病理变化、死亡原因分析、临床与病理联系等，要求每位学生自习、查阅与本案相关的基础课和临床课，作好记录。

组织学生结合病例，自主讲解、讨论、分析问题，最终解决问题。课堂中，首先由教师作简要的讲解，然后组织学生进行分组讲解、讨论。每班约50人，分8组，每组由1位同学主讲，其他同学补充。分别汇报讨论，然后提出自己的观点和见解。在讨论中同学表现踊跃，争论激烈，尤其是疾病的病理诊断，以及死亡原因分析中的主次关系。由于疾病的诊断和死因分析往往比较复制，在适当的时候教师可以加以讲解、梳理，但不要给出诊断和死因。

教师进行对比性讲解[7]，并结合学生提出的关键问题进行总结、分析，固化学生的知识结构。首先，教师自行制作对比性课件，在病理演示图片的左边配备正常大体和组织学图片，病变组织和正常组织对比分析，亦可对不同疾病、相似病变进行对比分析，教学效果显著。一方面，基础知识（比如解剖学、组织学）得到回忆和巩固；另一方面，也能通过对比，加强对不同疾病病理的理解和记忆。例如，在讲到动脉粥样硬化时，录制发病机制录像，并列出高清的正常大动脉外观、切面以及镜下表现与粥样硬化的动脉进行对比分析，使学生能够很好的掌握理解动脉粥样硬化病因、机制、发生、发展、转归的动态过程。同样是心血管疾病，高血压病与动脉粥样硬化病进行对比，更能够反映二者之间的病因、机制、发生、发展、转归的动态过程之间的异同点，利于对比掌握两种类似疾病。

在学生讨论过程中，可以组内或是组间派代表讨论，分析各自的诊断和死因分析的依据。并适时引导学生回顾既往所学知识，联系临床诊治过程，考虑疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗、转归等，分条分系统列出病理诊断和理由。最后，找出主线，理清思路，分析临床诊断治疗思维的正确与否，死亡发生的可能机制，并做出死亡原因分析，形成文字材料或是幻灯PPT文件。

最后教师进行总结点评，分析病例的诊断思维，临床诊治优劣，并引用学生们总结的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和转归，贯穿式阐述病例与组织学、解剖学、病理学的基础知识与临床病理的关联性，使学生能够活学活用，动静结合，提高学生独立思考能力、逻辑思维能力和分析解决问题的能力，也能培养学生的团队协作精神[8]。

三、结语

病理学的教与学是高校教师教授和学生学习的重点和难点。我们采用病理解剖技术积累典型教学病例，以学生自主学习、讨论为核心，回顾基础医学知识，延展临床医学知识，教师一旁引导，教学相长，不断总结创新教学方法。这种注重趣味性、引导性、贯穿性的教学模式是教学改革的趋势，必将为病理教学注入动力。目前该教学方法主要存在以下优缺点。优点：①提高学生的学习兴趣。②拓宽了学生的视野。③学习病理的同时，固化了基础，也前瞻性学习了临床，贯穿式教学真正起到病理学桥梁的作用。④增强了学生的自主学习能力和逻辑分析能力。⑤增强学生的团结协作精神。⑥提高教师自我学习的要求，以及随堂的应变能力。缺点：①对教师的能力要求更高。②学生学习相对比较费时。③课堂节奏不易把握。

[1] 叶菁,等.病理形态学数字化教学的利弊探讨[J].中华神经外科疾病研究杂志,2016(1):66-68.

[2] 李佳,等.新医学教学模式下病理学教学的改革及探索[J].中国当代医药,2015,22(4):167-168.

[3] 孟艳,等.病理学教学模式的探索[J].基础医学教育,2016(3):177-180.

[4] 靳俊峰,等.PBL教学法在病理学实验教学中的实践[J].基础医学教育,2014(2):105-108.

[5] 刘长海,等.多种教学方式在法医病理教学中的应用评价[J].内蒙古医科大学学报,2014(S2):789-791.

[6] 金铁峰,等.尸检示教在5年制医学本科病理学教学中的意义[J].延边大学医学学报,2013,36(1):77-78.

[7] 夏春燕,等.浅谈临床病例在病理教学中的应用[J].中国医学创新,2010,7(24):129-130.

[8] 樊利芳,等.芝加哥大学医学教育改革模式中病理教学改革探索与思考[J].中国高等医学教育,2015(4):117-118.

Based on Basic and Clinical Through the Penetrating to Investigate Anatomic Technology Application in Pathology Teaching

Gong Daoyin, Cao Yue, Sun Xueying, Chen Xian, Wang Shengxian, Ma Yuerong
(Chengdu University of TCM, Chengdu 611137,China)

This article based on pathological anatomy technology, making cases file, the video of the anatomy , multimedia courseware, and the use of students’ autonomous learning, discussion as the core, the teacher teaching as a supplementary, through the penetrating of teaching methods to explore pathological anatomy of the application of the technology in pathology teaching.The author thinks that this method is helpful to improve the students’ interest in learning, consolidate the foundation, and expand the clinical, cultivate the students’ theory with practice and clinical thinking ability, as well as to improve teachers’ comprehensive teaching ability.

Pathologyl teaching; Pathological anatomy technology; Teaching means

2016-03-02）

龚道银（1982-），男，讲师，博士。

成都中医药大学校级教改课题“尸体检验CAT技术在病理多元化教学模式中的应用研究”（NO.JGYB201306）。