四维盆底超声评估生产方式及胎次对盆膈裂孔的影响

李载红，洪 燕，游 佳，符小艳，陈 银，周俏苗，冯 雪

（1.海南省人民医院，海南 海口 570311；2.中山大学公共卫生学院，广东 广州 510080）

四维盆底超声评估生产方式及胎次对盆膈裂孔的影响

李载红1，洪 燕1，游 佳1，符小艳1，陈 银1，周俏苗1，冯 雪2

（1.海南省人民医院，海南 海口 570311；2.中山大学公共卫生学院，广东 广州 510080）

目的：探讨四维盆底超声评估生产方式及胎次对盆膈裂孔的影响。方法：收集2015年11月—2016年4月在我院妇产科分娩并于产后42 d至门诊复查的患者102例，分为阴道分娩组和选择性剖宫产组，两组各自按照胎次分为单产次组和多产次组，同时选择健康成年女性30名作为对照组。采用四维超声分别对产后42 d的女性进行静息状态下、盆腔最大用力（Valsalva）动作状态下盆膈裂孔的测量，观察盆膈裂孔的左右径（LHLR）、前后径（LHAP）、面积（LHA）。结果：①3组研究对象在静息状态下和Valsalva状态下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA差异均有统计学意义（P＜0.05），且阴道分娩组的各指标水平明显高于其他两组，剖宫产组高于对照组。②静息状态下和Valsalva状态下阴道分娩多胎组的盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA明显高于单胎组（P＜0.05），而剖宫产多胎组的盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA明显高于单胎组。结论：阴道分娩方式和多胎次分娩对盆底功能损伤较大，产后经四维超声可及时发现盆底功能障碍，对指导临床有重要作用。

骨盆底；膈；超声检查

女性盆底功能障碍性疾病 （Pelvic floor dysfunction，PFD）是指由多种原因导致的盆底支持结构的松弛，进而出现一系列功能改变，包括盆腔脏器脱垂、尿失禁、粪失禁、产后性功能障碍等，是严重影响女性生活质量的一种常见疾病，据调查，已婚女性的发病率高达20%～40%[1]。研究发现，分娩方式是引起PFD的独立危险因素[2-3]，产后6周出现盆腔脏器脱垂分度Ⅰ级及以上的发生率高达47.88%[4]。而目前尚缺乏不同的生产方式以及分娩胎次对女性盆底结构的影响的相关研究，传统的临床检查方法很难保证诊断的准确性和及时性，而产后超声对及时发现盆底组织异常、明确损伤发生部位有着重要的临床意义[5]。本研究采用四维盆底超声研究不同分娩方式及胎次对盆膈裂孔的影响，探讨分娩方式及胎次在PFD发病中的作用，为临床预防和治疗PFD提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究收集2015年11月—2016年4月在我院妇产科分娩并于产后42 d至门诊复查的患者102例，年龄25～38岁，孕周为35～40周。根据不同分娩方式将其分为阴道分娩组和选择性剖宫产组，两组各自按照胎次分为单产次组和多产次组。最终纳入阴道分娩组65例（含单产次47例，多产次18例），选择性剖宫产组37例 （含单产次30例，多产次7例）。同时，选择健康成年女性30名作为对照组。

入选标准：①产妇产前均无妊娠期合并症（包括妊娠期糖尿病、高血压等）；②产程均顺利，无难产史，无器械助产史；③无尿失禁、妇科肿瘤、盆腔手术史、无泌尿系统疾病（尿路感染等）、慢性咳嗽、长期便秘史；④能有效完成盆腔最大用力 （Valsalva）动作；⑤近期未使用过激素类药物。

1.2 仪器与方法

1.2.1 检查内容

采用四维超声分别对产后42 d的女性进行静息状态下、Valsalva状态下盆膈裂孔的测量，标准观察面为能清晰观察到耻骨联合、两侧耻骨直肠肌以及中间的尿道、阴道和直肠。测量指标为静息状态下、Valsalva状态下盆膈裂孔的左右径 （LHLR）、前后径（LHAP）、面积（LHA）。

1.2.2 仪器

采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，配置RAB4-8L实时三维容积探头，频率4～8MHz，探头二维发射角度70°，实时三维摆动角度85°。

1.2.3 检查方法

受检者检查前排空膀胱、直肠，检查前教产妇练习Valsalva动作（令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌）。产妇平卧检查床上，取仰卧截石位，双手抱膝，探头涂耦合剂，外套一次性消毒手套。调整好仪器各项参数，稳握探头，将探头置于会阴部，观察显示器在能够显示耻骨联合、尿道的矢状面及直肠肛管连接部后开启图像采集系统，分别在受检者处于静息状态下和Valsalva状态下完成扫描并储存四维图像。使用4D View离机分析软件对数据进行重建处理，后处理分析感兴趣区域为耻骨联合至直肠肛管联合平面。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 20.0统计分析软件，定量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，定量资料采用频数（频率）表示。组间比较采用两独立样本t检验（定量资料两组间比较）或方差分析（定量资料多组间比较）或χ2检验（定性资料），检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组研究对象一般情况的比较

3组研究对象的一般情况见表1，经比较3组的年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。阴道分娩组、剖宫产组的孕次、产次、体质量指数和胎儿体质量差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 产后42 d不同分娩方式对盆膈裂孔的影响

在产后42 d分别对3组研究对象的盆膈裂孔进行四维超声测量，测量结果见表2。经检验，3组研究对象在静息状态下和Valsalva状态下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA差异均有统计学意义 （P＜0.05），且阴道分娩组的各指标水平明显高于其他两组，剖宫产组高于对照组。阴道分娩组和剖宫产组产后42d的Valsalva状态下盆膈裂孔见图1。

2.3 产后42 d不同胎次对盆膈裂孔的影响

阴道分娩组和剖宫产组分单胎和多胎对盆膈裂孔进行四维超声测量，测量结果见表3。经检验，在静息状态下和Valsalva状态下阴道分娩多胎组的盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA明显高于单胎组 （P＜0.05），而剖宫产多胎组的盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA明显高于单胎组。

表1 各组间一般情况的比较

表2 产后42 d不同分娩方式对盆膈裂孔的影响

表3 产后42 d不同胎次对盆膈裂孔的影响

2.4 盆膈裂孔LHA的影响因素

采用多重线性回归，以Valsalva状态下LHA为因变量，以年龄、孕次、产次、体质量指数、胎儿体质量、分娩方式为自变量，研究盆膈裂孔LHA的影响因素。结果显示回归方程有统计学意义（F=748.196，P＜0.001），其中分娩方式和产次是盆膈裂孔的独立影响因素（表4）。

表4 盆膈裂孔LHA的影响因素

图1 剖宫产组 （图1a）和阴道分娩组（图1b）产后42 d的Valsalva状态下盆膈裂孔；1：左右径（LHLR）；2：前后径（LHAP）；3：面积（LHA）。Figure 1. The valsalva states of pelvic diaphragm hiatus after 42 days postpartum.Figure 1a:Caesarean section group;Figure 1b:Vaginaldelivery group;1:LHLR;2: LHAP;3:LHA.

3 讨论

近年来，关于女性PFD的研究大量开展，其病因尚存在诸多争议，越来越多的研究开始关注妊娠和分娩对PFD的影响，尤其是分娩方式的选择[6-10]，研究发现分娩是导致PFD的独立危险因素。盆膈裂孔可反映盆底功能及产后盆底组织的损伤情况，研究发现盆腔脏器脱垂与盆膈裂孔大小有密切关系[11]。传统对产妇盆底组织器官的检查多采用临床检查方法，如POP-Q分级、尿动力检查或棉签试验等，而随着超声诊断技术的不断进步，四维超声已经在临床上广泛应用，不仅可以重建肛提肌裂空平面，直观观察图像，还可以在动态超声成像下对盆底器官做进一步观察[3]，对盆底组织解剖结构的检查更为直观和准确。

本研究发现阴道分娩组和剖宫产组在静息状态下和Valsalva状态下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA的差异均有统计学意义，且阴道分娩组的各指标水平明显高于其他两组，剖宫产组高于对照组。这可能与不同分娩方式对盆底组织的损伤有关，阴道分娩可以使盆底组织过度拉伸，撕裂肛提肌，损伤会阴神经，而胎儿分娩过程中对组织的长时间压迫，可能导致组织缺氧甚至坏死，最终导致PFD的发生。Falkert等[12]研究发现阴道分娩组的盆膈裂孔明显大于剖宫产组，与本研究的结果一致。肛提肌以及盆膈裂孔的形态及功能异常在PFD的发病中起着重要作用。肛提肌的损伤情况可反映盆底组织的损伤，当产妇行Valsalva运动时，肛提肌出现舒张后的快速收缩活动，用以抵抗腹压增加，阻止腹腔脏器下移。因此，当肛提肌收缩功能有损伤时，产妇行Valsalva运动时，其盆膈裂孔LHA将明显增大。对于阴道分娩组和剖宫产组的产妇来说，分娩过程对盆底组织均有一定的损伤作用，但阴道分娩时产程时间长，胎儿持续压迫使得肛提肌过度伸展、撕裂，因此阴道分娩对盆底组织的损伤更大。

对盆膈裂孔LHA的影响因素进行分析，结果显示分娩方式和胎次可影响盆膈裂孔的大小，而未发现年龄等因素对盆膈裂孔大小的影响。可能与本研究纳入的研究对象所处的年龄段有关，年龄在25～38岁之间，结果可能存在一定的偏倚。但分娩方式和胎次对盆膈裂孔的影响较明显。盆底组织在分娩过程中被用力拉伸，产后可通过血管、神经的再分布和结缔组织自我修复，逐渐恢复盆底功能，但多次分娩有可能会对盆底功能造成不可逆的损伤，形成PFD的潜在危险因素。

综上所述，阴道分娩方式和多胎次分娩对盆底功能损伤较大，产后经四维超声可及时发现PFD，对指导临床有重要作用。

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Evaluation of the influence of different ways of delivery and times of parity on female pelvic diaphragm hiatus with 4-dimensional ultrasound

LI Zai-hong1,HONG Yan1,YOU Jia1,FU Xiao-yan1,CHEN Yin1,ZHOU Qiao-miao1,FENG Xue2
(1.The People’s Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,China; 2.School of Public Health,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China)

Objective:To evaluate the influence of different ways of delivery and times of parity on female pelvic diaphragm hiatus with 4-dimensional ultrasound.Methods:One hundred and two puerperae were recruited who underwent delivery in hospital and visited clinic after 42 days postpartum from November 2015 to April 2016.Those patients were divided into different groups according to the ways of delivery and times of parity.Thirty healthy adult females were recruited as controls.The diameter,transverse diameter and area of pelvic diaphgragm hiatus in resting and Valsalva state were measured with 4-dimension ultrasound on all subjects.Results:①Significant differences were found in the diameter,transverse diameter and area of pelvic diaphgragm hiatus in resting and Valsalva states among all groups,and the vaginal delivery group had the largest size of pelvic diaphragm hiatus.②Patients with multi-times of parity had larger diameter,transverse diameter and area of pelvic diaphgragm hiatus in resting and Valsalva states.Conclusions:Vaginal delivery and multi-times of parity cause larger damage to pelvic floor function and 4-demensioanl ultrasonography could be effective method to diagnose pelvic floor function injury.

Pelvic floor;Diaphragm;Ultrasonography

R714.466；R445.1

A

1008－1062（2016）08－0576－04

2016-04-25；

2016-05-16

李载红（1975-），女，江西萍乡人，副主任医师。E-mail：986401884@qq.com

洪燕，海南省人民医院超声科，570311。E-mail：hongyan0477@163.com