CT诊断早期宫颈癌淋巴结转移的价值

余莹莹，赵艳萍，周 永，文 智

（新疆医科大学附属肿瘤医院CT室，新疆 乌鲁木齐 830011）

CT诊断早期宫颈癌淋巴结转移的价值

余莹莹，赵艳萍，周 永，文 智

（新疆医科大学附属肿瘤医院CT室，新疆 乌鲁木齐 830011）

目的：探讨CT诊断早期宫颈癌患者淋巴结转移的价值。方法：回顾性分析78例宫颈癌患者的术前CT资料，分别从淋巴结大小、形态、强化、分布4方面判断淋巴结转移，并与术后病理结果进行对比。结果：78例患者中22例出现淋巴结转移。①淋巴结在长径、短长径比值、形态、边缘、强化表现几方面，各组之间差异均有统计学意义（P＜0.05），强化密度差值各组之间比较，差异无统计学意义（P=0.715）。有统计学意义的各组表现综合分析结果显示，≥3项CT表现的灵敏度为77.27%，特异度为82.14%。②依据盆腔淋巴结的引流途径将淋巴结分为三站，其中以第二站的转移率最高（分别为11.54%、24.36%、7.69%）。结论：当淋巴结长径≥10mm、短长径比值≥0.7、形态呈圆形或近似圆形及不规则形、边缘模糊或与周围组织有粘连、不均匀性强化或环形强化时，对淋巴结转移诊断价值较高。≥3项以上特征，淋巴结的转移可能性较大。早期宫颈癌淋巴结转移的分布有一定规律。

宫颈肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机

近年来，宫颈癌的发病率较高，每年新发病例约半数以上发生在发展中国家[1-3]，其病理类型及分级、肿瘤的直径、深肌层的浸润、宫旁组织的浸润、淋巴结的转移等因素与宫颈癌的预后有着密切的关系，淋巴结转移是其最重要的独立因子[4-5]。本研究旨在通过对CT图像上淋巴结的大小、形态、强化、分布加以分析，以探讨CT诊断淋巴结转移的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2012年11月—2013年11月于我院就诊的宫颈癌患者，共78例，年龄为26～75岁，平均46.9岁。病理类型为鳞癌69例、腺癌2例、腺鳞癌6例、透明细胞癌1例。FIGO分期包括Ⅰa期8例、Ⅰb期22例、Ⅱa期17例、Ⅱb期31例。

1.2 设备及检查方法

采用美国GE Light Speed VCT 64排螺旋CT机，ADW 4.4后处理工作站，采用容积连续扫描法：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，重建层厚1 mm。对比剂为碘海醇100 mL，注射速率为2.5～3.0 mL/s。扫描的范围至少包括从膈肌下方至耻骨联合。平扫后经肘静脉注入对比剂约30 s后进行动脉期扫描，主要扫描肝脏，约65～75 s行门脉期增强扫描，包括全腹部或胸腹部及盆腔，根据病变显示情况及诊断需要，必要时可加扫平衡期。

1.3 图像分析

由2位高年资的医师在了解患者基本病情的情况下独立阅片，对宫颈癌患者各组淋巴结进行综合分析。当2位医生意见有分歧时，由2位医生共同观察并协商得出统一的意见，得出最终数据。

1.4 观察指标

1.4.1 淋巴结大小

借鉴文献资料[6-7]，在CT轴位图像上依据淋巴结的长径分为淋巴结长径为8～＜10mm组、10～＜15 mm组、≥15 mm组；依据淋巴结短长径比值分为短长径比值为0.5～＜0.7组、0.7～＜0.9组、≥0.9组。

1.4.2 淋巴结的形态

依据淋巴结在CT图像上的表现，将淋巴结分为融合组及非融合组；其中非融合组又可分为圆形或近似圆形、椭圆形、不规则形。非融合淋巴结的边缘情况可表现为边缘清楚规整、边缘模糊或与周围相互粘连。

1.4.3 淋巴结的强化表现

依据CT图像上淋巴结的强化表现，将淋巴结分为均匀性强化，质地密实；不均匀性强化，但未见明确的低密度坏死区；环形强化，可见明确的坏死区。

1.4.4 淋巴结强化密度差值

在CT横断面图像上随机选取每个非融合淋巴结的非囊性区的10个点，后取其平均值，测量增强后CT值与平扫CT值均值差值。依据文献资料[8-9]，将淋巴结按照强化密度差值分为强化密度差值为20～＜30HU组、30～＜40HU组、40～＜50HU组、≥50HU组。

1.4.5 淋巴结的分布

依据盆腔淋巴结的引流途径将淋巴结分为三站，第一站包括宫旁淋巴结、闭孔淋巴结；第二站包括髂内外组淋巴结及腹股沟深组淋巴结；第三站包括髂总淋巴结及腹主动脉旁淋巴结。

1.5 统计学处理

本组研究数据使用SPSS 17.0进行处理。计数资料选用χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。组间比较采用分割R×C列连表法，检验水准α’=0.05/3=0.017。

2 结果

在本次研究共纳入的78例患者中，CT共检出530枚淋巴结，经手术病理证实有淋巴结转移的病人共22例（包括鳞癌20例、腺癌及腺鳞癌各1例），转移率为28.21%。

2.1 淋巴结CT表现的单因素分析

淋巴结长径、短长径比值、形态、边缘、强化表现、强化密度差值，经计数资料的χ2检验结果显示：强化密度差值的比较，差异无统计学意义，其余各组之间的比较，差异具有统计学意义（表1）。

表1 淋巴结的CT表现与淋巴结转移的分析结果

计算表1中的长径、短长径比值、强化密度差值各组的灵敏度、特异度、粗符合率、Youden指数（表2）。

对表1中CT表现的形态及强化表现进行分析的结果显示：研究中发现有41枚淋巴结表现为相互融合，其中有8枚淋巴结术后病理证实为转移性的淋巴结，转移率为19.51%。在非融合的淋巴结中，不规则形态的淋巴结的转移率较高，为14.58%。形态表现各组之间进行两两比较，圆形或近似圆形组与不规则形组之间差异无统计学意义 （χ2=1.063，P=0.303），其余各组之间差异有统计学意义（表3）。强化表现中环形强化组的转移率较高，而均匀性强化组的转移率较低，各组之间两两比较，不均匀性强化组与环形强化组之间差异无统计学意义（χ2=1.794，P=0.180），其余各组之间差异有统计学意义。

2.2 淋巴结CT表现与淋巴结转移的综合分析

从以上各项表现的单独分析中，可以得出，淋巴结长径为10～＜15 mm，短长径比值为0.7～＜0.9，形态呈圆形或近似圆形、不规则形，边缘模糊或与周围组织有粘连，不均匀性强化或环形强化对淋巴结转移的诊断价值相对较高。综合以上因素考虑，当符合≥3项CT表现特征时，为转移性淋巴结的可能性大，灵敏度较高，为77.27%，特异度亦较高，为82.14%（表 3）。

表2 CT诊断淋巴结转移的诊断效能指标

表3 淋巴结转移的CT表现分布

2.3 淋巴结分布

盆腔淋巴结三站式分布情况见表4。

表4 淋巴结三站式分布结果

对表 4数据经计数资料的 χ2检验， 得 χ2= 12.132，P=0.002＜0.05，差异具有统计学意义。组间比较，第一站与第二站之间的比较χ2=4.353，P=0.037，差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 淋巴结长径诊断淋巴结转移的价值

目前，CT诊断淋巴结转移多以淋巴结大小作为诊断指标，诊断阈值主要集中在6～15mm，并且大多以淋巴结长径≥10mm作为诊断淋巴结转移的阈值[10-11]。本研究结果显示淋巴结长径为10～＜15 mm组的灵敏度较高，特异度为57.14%，与术后病理结果的符合率较高，并且Youden指数高于其他两组。虽然淋巴结长径≥15 mm组的特异度较高，达到83.93%，但其灵敏度较低，漏诊率高。淋巴结长径为8～＜10 mm，其灵敏度高达90%，但其误诊率却高达80%以上，过度治疗率则增加。因此，以淋巴结长径为10～＜15 mm作为诊断标准相对较准确，这也与许多文献的研究结果相同[12]。

3.2 淋巴结短长径比值诊断淋巴结转移的价值

将淋巴结短长径比值分为3组，与术后病理结果对比，淋巴结短长径比值为0.7～＜0.9组的灵敏度较高，粗符合率为56.41%，提示以淋巴结短长径比值为0.7～＜0.9作为CT诊断标准，对淋巴结转移的鉴别有一定的意义，这与相关文献[6-7]研究结果相似。

3.3 淋巴结的形态诊断淋巴结转移的价值

转移淋巴结具有恶性肿瘤外生性生长及浸润性生长的特点，使淋巴结的形态发生改变，边缘不规整，有时会出现毛刺与周围组织分界不清（图1）。有些淋巴结甚至发生溃破，与邻近的淋巴结相互融合，形成较大的软组织团块[13]（图2a，2b）。对淋巴结边缘情况的分析中，边缘模糊或与周围组织相互粘连组的转移率较高，为14.13%。因此，从总体上认为阴性或良性淋巴结，形态多为椭圆形、长圆形，边缘清楚，光滑整齐，而恶性转移性淋巴结多呈圆形、不规则形、相互融合的团块状，边缘模糊（图3a，3b），与周围组织相互粘连。

3.4 淋巴结的强化表现

在本研究中共有34枚淋巴结表现为环形强化，术后病理证实有14枚淋巴结为转移性淋巴结，这与相关文献的报道结果是相似的[9]。因此环形强化、中央坏死对淋巴结转移的诊断特异性较高[14]（图4a～4c）。均匀性强化、质地密实的淋巴结的转移率相对较低（5.42%），这种表现的淋巴结以炎性或肿瘤刺激而发生的增生性的淋巴结多见。若结合淋巴结的强化密度差值对其诊断有一定的帮助。

随着淋巴结密度差值逐渐增大，特异度都小于50%以下，误诊率较高，粗符合率较低，并且经统计学分析差异无统计学意义。分析其中的原因可能是不能单独以淋巴结的强化密度差值作为诊断淋巴结转移的标准，需要与其他的标准相联合。其次，受本次收集病例的样本量及宫颈癌患者临床分期的限制，而不能准确的划分淋巴结强化密度差值的诊断阈值。CT灌注成像能够通过血流量（BF）、相对血容量（BV）、平均通过时间（MTT）、毛细血管渗透性（PS）等多个参数综合分析淋巴结转移的血供情况。结合淋巴结密度差值为诊断淋巴结转移提供更可靠的依据。

3.5 淋巴结CT表现的综合分析

综合以上淋巴结的CT表现，其中当淋巴结的长径为10～＜15 mm，短长径比值为0.7～＜0.9，形态呈圆形或近似圆形、不规则形，边缘模糊或与周围组织有粘连，增强后呈不均匀性强化或环形强化时，诊断淋巴结转移的准确性较好，但是单独以这些因素诊断淋巴结转移存在一定的假阳性或假阴性。相关文献[15]显示CT诊断早期宫颈癌淋巴结转移的灵敏度为88%，特异度为83.3%，阳性预测值为78.6%，阴性预测值为90.9%。在本研究中将以上因素相互联合诊断淋巴结转移时，其灵敏度及特异度都较高，与文献结论相似。

图1 CT增强冠状位重建图，右侧髂外血管旁淋巴结相互融合呈团块状。 图2a CT平扫图像，右侧髂外血管旁淋巴结，密度均匀，类圆形，边缘清楚。 图2b CT增强图像，右侧髂外血管旁淋巴结，均匀性强化。图3a CT平扫图像，右侧髂内血管旁淋巴结，密度均匀，不规则形，边缘模糊。 图3b CT增强图像，右侧髂内血管旁淋巴结，不均匀性强化，中央未见明确的坏死区。 图4a CT平扫图像，右侧髂外血管旁淋巴结，不规则形，边缘模糊，中央见明确的坏死区。 图4b CT增强图像，右侧髂外血管旁淋巴结，环形强化。 图4c CT增强冠状位重建图像，右侧髂外血管旁淋巴结，环形强化。Figure 1.Enhanced CT coronal reconstruction.Lymph nodes grow into mass on the right side of the external iliac lymph. Figure 2a. CT scan image.Lymph nodes with uniform density,round,clear margin on the right side of the surrounding external iliac lymph. Figure 2b. CT enhanced image.Lymph nodes with homogeneous enhancement on the right side of the external iliac lymph.Figure 3a. CT scan image.Lymph nodes with uniform density,irregular shape,blurred margin on the right side of the internal iliac lymph. Figure 3b. CT enhanced image.Lymph nodes with heterogeneous enhancement and unclear central necrotic area on the right side of the internal iliac lymph.Figure 4a. CT enhanced image.Lymph nodes with irregular shape,blurred margin and clear central necrotic area on the right side of the external iliac lymph. Figure 4b. CT enhanced image.Lymph nodes with ring enhancement on the right side of the external iliac lymph.Figure 4c. Enhanced CT coronal reconstruction.Lymph nodes with ring enhancement on the right side of the external iliac lymph.

3.6 淋巴结的分布

笔者借鉴传统肿瘤学两站式分法并结合张海燕等[16]的研究，将盆腔淋巴结分为三站。其中第二站淋巴结的转移阳性率明显高于其他 2组 （分别为11.54%、24.36%、7.69%）。第一站与第二站之间差异无统计学意义，而传统两站式的淋巴结分布，将髂内外组淋巴结归纳入第一站中，并且第一站的淋巴结转移率较高[17-18]，由此可见早期宫颈癌淋巴结转移主要集中在盆腔内，并且主要位于髂外组淋巴结，而较少出现髂总及腹主动脉旁淋巴结的转移，这与国内外相关文献的结论相似[19]。有文献显示[20]，早期宫颈癌淋巴结转移首先出现于宫旁及闭孔组淋巴结，而本研究显示此两组淋巴结转移率低于髂内外组淋巴结的转移率，分析其原因，淋巴结体积较小并多位于韧带内，而CT对其检出率相对较低。

总之，CT对诊断早期宫颈癌淋巴结转移有一定的价值，能够为临床医师在制定合理的手术方案方面提供依据，减少患者术后并发症的发生与过度治疗率。

[1]Kamangar F,Dores GM,Anderson WF.Patterns of cancer incidence,mortality,and prevalence across five continents:defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world[J].J Clin Oncol,2006,24(14):2137-2150.

[2]Arbyn M,Antoine J,Valerianova Z,et al.Trends in cervical cancerincidence and mortality in Bulgaria,Estonia,Latvia, Lithuania and Romania[J].Tumori,2010,96(4):517-523.

[3]Tsili AC,Tsangou V,Koliopoulos G,et al.Early-stage cervical carcinoma:the role ofmultidetectorCT in correlation with histopathological findings[J].J Obstet Gynaecol,2013,33(8):882-887.

[4]Hosaka M,Watari H,Mitamura T,et al.Survival and prognosticators of node-positive cervical cancer patients treated with radical hysterectomy and systematic lymphadenectomy[J].Int J Clin Oncol,2011,16(1):33-38.

[5]岳晓静，牛子儒，侯彩英，等.宫颈癌盆腔淋巴结转移相关因素的分析[J].科学技术与工程，2013，13（8）：2045-2047.

[6]王景宇，冬冬，戴春来，等.多层螺旋CT对胃癌淋巴结转移的诊断价值[J].中国医学科学院学报，2010，32（6）：659-662.

[7]赵红利，龚钿，徐曦，等.宫颈癌转移性淋巴结的CT影像学特点[J].中国医药导报，2013，10（24）：111-113.

[8]王之龙，高云，唐磊，等.人工神经网络模型基于胃癌生物学行为的MSCT影像信息判断淋巴结转移 [J].中国医学影像技术，2011，27（6）：1218-1222.

[9]李相生，周纯武，戴景蕊，等.多层螺旋CT诊断宫颈癌淋巴结转移的价值[J].中国医学影像学杂志，2008，16（1）：61-63.

[10]Torabi M,Aquino SL,Harisinghani MG.Current concepts in lymph node imaging[J].J Nucl Med,2004,45(9):1509-1518.

[11]周晓辉.多层螺旋CT诊断宫颈癌淋巴结转移的价值[J].中国医药指南，2013，11（15）：635-636.

[12]吕冰，郭鲁展.161排螺旋CT多期增强扫描及三维重建诊断宫颈癌的价值[J].临床误诊误治，2011，24（4）：77-78.

[13]杨志浩，高剑波，陈奎生，等.螺旋CT诊断胃癌淋巴结转移的价值[J].郑州大学：医学报，2009，44（6）：1248-1250.

[14]Yang WT,Lam WW,Yu MY,et al.Comparison of dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of pelvic lymph nodes in cervical carcinoma[J].AJR,2000,175(3):759-766.

[15]曹彭刚，胡文军，黄亦梅.多层螺旋CT检查在宫颈癌淋巴结转移诊断中的应用价值分析 [J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（9）：1291-1292.

[16]张海燕，盛修贵，钟燕，等.早期宫颈癌盆腔淋巴结转移的分布[J].中华肿瘤杂志，2008，30（6）：452-455.

[17]刘爽，韩娜娜，刘开江，等.宫颈癌盆腔淋巴结转移相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志，2013，14（3）：236-238.

[18]楼寒梅，朱滔，邵峰，等.早期宫颈癌前哨淋巴结及非前哨淋巴结微转移的检测及其临床意义 [J].中华肿瘤杂志，2013，35（6）：434-438.

[19]Sakuragi N.Up-to-date management of lymph node metastasis and the role of tailored lymphadenectomy in cervical cancer[J].Int J Clin Oncol,2007,12(3):165-175.

[20]尹月菊，盛修贵，李兴兰，等.早期宫颈癌髂外末端淋巴结转移规律和影响因素[J].中华肿瘤杂志，2014，36（6）：457-460.

The value of CT in diagnosing lymph node metastasis of early-stage cervical carcinoma

YU Ying-ying,ZHAO Yan-ping,ZHOU Yong,WEN Zhi
(CT Room,Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China)

Objective:To explore the value of CT evaluation of lymph node metastasis in early-stage cervical carcinoma.Methods:Seventy-eight patients with cervical carcinoma detected by CT were enrolled in this study.The potential lymph node metastasis were evaluated by detecting factors,including the size,morphology,enhancement pattern and distribution.The results were compared with postoperative pathological finding.Results:There were 22 patients with lymph node metastasis in 78 patients.①There were significant differences among long-to-short diameter ratio,morphology,margin,enhancement pattern (P＜0.05).There was no significant difference between extant of enhancement(P=0.715).Among the statistic results,the sensitivity and specificity of them that were using above or equal to the three CT factors was 77.27%,82.14%respectively.②According to the pelvic lymph nodes draining path,the lymph nodes were divided into three stages,stage two was the highest (The rate of lymph node metastasis were 11.54%,24.36%,7.69%respectively).Conclusion:Lymph node metastasis could be significantly diagnosed by long diameter with equal to or more than 10 mm,short-to-long ratio diameter with equal to or more than 0.7,circular or substantially circular or irregular shape,blurred edges or surrounding tissue adhesion,heterogeneous enhancement or ring enhancement.Lymph node metastasis may character as one lymph node with three features or more.Distribution of lymph nodes may partly be valuable for diagnosing lymph node metastasis.

Cervix neoplasms;Tomography,spiral computed

R737.33；R814.42

A

1008-1062（2016）08-0565-05

2015-10-28；

2016-01-13

余莹莹（1987-），女，安徽人，医师。E-mail：763449638@qq.com

文智，新疆医科大学附属肿瘤医院CT室，830011。E-mail：yu_yingying_ok@126.com