小班制PBL+CBL在循证医学培训中的应用效果

艾金伟 ，张秋莉 ，苏仁意 ，周静然 ，张光明 ，黄 琪 ，郝晓婷 ，裴 斌

（1.湖北医药学院 附属襄阳医院循证医学中心， 湖北 襄阳 441000；2.湖北医药学院第四临床学院， 湖北 十堰 442000）

循证医学（Evidence based medicine，EBM）即遵循证据的医学，是近二十年来兴起的交叉学科，被定义为“将当前最佳研究证据、医师诊治经验、患者价值观/个体情况三者有机结合的医学”。[1]EBM实践要求任何医疗决策都应建立在客观的科学证据之上，即制订疾病诊治方案、诊疗指南、政府卫生政策等都应根据现有最可靠的科学依据进行。[2～4]二十余年来，EBM对临床医疗实践、医学研究、医学教育、世界各国制订卫生政策等诸多方面产生了深远的影响。在医学发展史上，EBM被认为是继经验医学、实验医学之后的第三个里程碑。[5]

在临床医学专业本科生中开展EBM教育，能够培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力，转变学生思维方式，有利于学生独立思考、理论结合临床、灵活应用知识。[6～7]学生掌握证据检索、评价、运用以及EBM创证的方法后，可以独立发现并解决临床问题，始终以全球最新、最佳的临床证据指导自己的实践，当缺乏相应证据时，可以以EBM科学方法为指导，创造原始研究和二次研究证据。[8]因此，EBM教育能弥补我国传统临床医学教育中存在的“重知识传授、重课堂教学、重培养三基（基础知识、基本理论、基本技能），而缺乏创新精神、创造能力培养”的问题。[9]同时，2008年，我国《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》也明确指出，医学院校应在整个教学期间实施科学方法及循证医学教育。[10]

然而，EBM课程内容涉及临床知识、文献检索、医学统计学、英语（包括医学英语）、计算机软件运用等多学科、多方面内容，并且EBM是实操性较强的学科，对学生基本能力水平要求较高。[11]对授课老师而言，也存在较大难度，一直是EBM教学的挑战，尤其在我国，由于师资力量及相关的教学资源缺乏，绝大多数医学院校尚未真正开展循证医学教育。[12～13]此外，当前教学模式有多种，[14～15]如：以授课为基础的教学方式（Lecture based learning，LBL）、以案例为基础的教学方式（Case based learning，CBL）和以问题为基础的教学方式（Problem based learning，PBL），教学规模也分大班教学、小班制或称小组教学（Team based learning，TBL）等，[16]各教学模式和教学规模均有各自优缺点，何种教学方式更适合本科生EBM教学，现已成为EBM教学研究的热点之一。[7，17]为探索出适合本科生EMB的教学方式，在2015年暑假，我们对湖北医药学院第四临床学院2012、2013级临床医学专业10名学生志愿者，运用小班制PBL+CBL教学法进行了EBM培训，取得了良好的培训效果，现将取得的结果汇报如下。

一、资料与方法

（一）研究对象

湖北医药学院2012、2013级临床医学专业本科学生。纳入标准：①自愿参加本次EBM培训；②愿意服从培训管理；③暑假期间无其它活动安排，能圆满完成培训计划。

（二）试验设计

1.研究类型：本研究采用培训前后自身对照试验设计。进一步进行不同年级培训效果的组间比较。

2.理论试题：试验开展前，划定考试范围，由两名EBM专家独立出具考试试卷，题型设定为单项选择题（2×20分）和多项选择题（3×20分，错选、多选、漏选均不得分）两种。试卷送两名外院EBM专家进行难度评估。结合外院专家评估意见，两名出卷人交流修正试题，以达到试题难度适当。出卷人不参与后期的学生培训工作。

3.培训方案

（1）教学内容。循证医学总论；中、英文数据库检索；文献阅读方法与技巧；证据种类、分级；文献质量评价；临床问题提出与构建；系统评价/Meta分析概论；系统评价/Meta分析结局指标选择及判读；RevMan软件运用；Meta-DiSc软件运用；临床循证实践等。教材参考李幼平教授主编《循证医学》本科教材（人民卫生出版社，第3版）、张天嵩教授等主编《实用循证医学方法学》（中南大学出版社，第2版）、罗杰教授等主编《系统评价/Meta分析理论与实践》（军事医学科学出版社，第1版）。

（2）PBL教学。提前2个月发布教学大纲及相关学习资料，对每部分内容提出2～4个具体问题，每个学生单独对大纲相关内容进行自学（学习资源：学习资料、教科书、期刊数据库、丁香园、百度等），并结合每章内容查找答案。培训前2周通过抽签的方式将学生分成三组，每组成员进行集中讨论，汇总各章节知识内容及问题答案，并制作成PPT。每组推荐小组长，进行PPT汇报，并提出本小组未能解决的问题及存在的其它疑问，其他同学共同参与讨论。授课老师引导和启发学生，控制讨论的范围及时间，并对共同、疑难知识点进行讲解，归纳总结本次课程的重点及难点。

（3）CBL教学。发布教学大纲的同时，给出两个课题案例，要求学生在培训前，对案例涉及到的专业及相关知识进行初步了解。整个教学过程除概论外，其它内容理论及操作均围绕这两个案例进行。

（三）效果评价

1.培训前理论测试：在教学大纲和学习资料发放前随机抽取1份试卷，对志愿者进行测试（测试时间：60分钟）。

2.培训后理论测试：培训结束后，用另一份试卷进行测试（测试时间：60分钟），比较学生培训前后理论成绩差异。

3.软件操作测试：取两个案例数据，说明数据处理要求，学生进行计算机软件操作测试（测试时间：120分钟），考查学生对RevMan软件和Meta-DiSc软件掌握情况（各50分，共100分，≥80分为掌握）。每位学生将结果保存为相应的文档。一名老师编号，另两名老师独立按统一的标准对每个学生的软件操作评分。评分结束后，交叉核对，若同一名学生分值相差较小（＜5分），则取平均分；若相差较大，检查原因，通过讨论的方式解决。

4.问卷调查：在培训结束后，对学生进行不记名问卷调查，学生对本次教学模式、教学内容、课时安排等方面提出意见和建议，并指出老师教学过程中的优缺点。

5.座谈会：培训结束后，组织学生在第四临床学院会议室进行座谈，每位学生轮流发言，讲述参加暑期EBM培训的学习心得、对EBM的看法及后期的学习计划等。

（四）统计分析

采用Stata13.1软件（College Station,TX77845,USA）进行统计分析。计量资料采用“均数±标准差（±S）”表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料用“例数”表示，组间比较采用Pearson χ2检验。检验水准均设计为α=0.05。

二、结果

（一）研究对象基本特征

共纳入10名EBM培训志愿者，男生3名，女生7名。2012级4名（大三），2013级6名（大二）。年龄 19～22岁，平均（20.60±1.51）岁。均通过了国家计算机2级和英语4级考试，其中7名学生（2012级3名，2013级4名）通过了英语6级考试。均未发表过医学论文，均未阅读过英文医学文献。6名学生听说过有EBM这门学科，但均不知晓其研究内容。3名学生协助老师做过临床科研工作。2012级学生进行了《文献检索》和《医学统计学》的系统学习，2013级学生未行这两门课学习（我校这两门课程安排在大三上学期）。纳入对象基本特征见表1。2012级、2013级学生在性别、年龄、计算机和英语水平、EBM知晓度、科研经历方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 研究对象基本特征

（二）教学效果评价

1.理论成绩：10名EBM培训志愿者培训前成绩（29.00±5.10）分，及格 0人，培训后成绩（62.90±8.61）分，及格7人，培训前后成绩差异有统计学意义（t=10.71，P＜0.01）。2012级、2013级培训前后成绩差异有统计学意义（P＜0.01），但2012级与2013级培训前成绩（t=1.32，P=0.11）、培训后成绩（t=0.53，P=0.30）及及格率（χ2=0.02，P=0.90）差异均无统计学意义（图 1，表 2）。

图1 培训前后学生理论、操作成绩

2.软件操作：10名学生培训后 RevMan和Meta-DiSc软件操作成绩（86.10±4.43）分，得分均＞80分。2012级为（88.00±4.97）分，2013级为（84.83±3.97）分，2012级与2013级软件操作成绩差异无统计学意义（t=1.12，P=0.15）（图 1，表 2）。

3.问卷调查：4名学生（2012级1人，2013级3人）在培训前1周对教学模式不适应，1周左右逐渐适应，最终所有学生均认为在教学过程中，运用小班制PBL+CBL教学方法能激发其学习兴趣、培养其自学能力，除学到书本上知识外，通过查看相关书籍、资料能够学到更多相关知识。课程安排全面、具体，EBM各版块知识衔接紧密，通过两个案例将内容串起来，使他们对EBM有了较全面、系统的了解，并且通过案例进行了实际操作训练，提高了操作技能和研究兴趣。课时安排得当，6名学生认为，文献检索部分可适当安排更多的实例练习，单独完成二次创证的检索可能存在问题。

4.座谈会：所有学生均认为，学习EBM对以后科研和临床实践帮助很大，使自己自学能力和独立解决问题的能力有了很大提升，并且通过本次培训，阅读了大量文献，对论文的结构、各部分写作要点有了一定的了解，通过英文文献阅读训练，文献阅读速度有了很大提高。5名学生认为自己的思维方式发生了较大转变。所有学生均反映要更进一步加强EBM实习，学会基本科研方法及EBM二次创证，提高自己创新能力，为以后研究打下坚实基础。

表2 理论及操作成绩汇总表

三、讨论

EBM为当今诊疗决策、临床实践指南制定及医疗管理等方面提供了大量可靠的证据。[4]临床医学生及医师掌握EBM这门学科，可追踪自己研究领域的最新研究成果，更全面地了解医疗动态，在海量的医学文献中，查找出自己需要的文献资料，并能以标准的、客观的方法对研究质量进行评价，去伪存真，找到临床问题的解决方法或当前最佳诊疗手段，从而更好地指导自己的临床实践。[18～19]因此，医学相关专业本科生学好EBM对以后的临床实践及科研大有裨益，医学院校在本科生中开展EBM课程也势在必行。

本研究结果表明，小班制PBL+CBL教学法运用于EBM培训能取得良好的培训效果，理论考试成绩有大幅度提升，及格率达70%，RevMan软件和Meta-DiSc软件掌握率达到100%。学生们在这次培训中，都能积极、主动的参与，提高了他们的自学能力和独立解决问题的能力，并培养了他们的证据思维。学生们学会正规的文献检索方法、研究质量评价及系统评价/Meta分析方法等，对他们以后的科研（一次创证及二次创证）有较大指导意义，为他们成为创新性、创造性人才打下了良好的基础。

当前教学方式有多种，但各有利弊。我国传统的教育模式为LBL教学法，它是以教师授课为主，全面讲解基本理论，系统性强，传授信息量大，学生的基础理论掌握较好，但学生处于被动学习状态，缺少独立思考、自行解决问题训练，学生大多不能将理论运用于实际，并缺乏创新精神和创造能力。[20～21]PBL教学是以问题为基础，以学生为主体，在教师辅导下，围绕特定问题进行研究性学习，它能激发学生学习兴趣，让学生独立思考，培养他们发现问题、解决问题的能力，缺点是学生参与PBL教学传授知识的效率较低，涉及知识不够系统。[22～23]CBL是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学法，它提高学生学习的主动性，培养其创新能力，提高学生获取、运用知识的能力，其缺点为多数学生专业知识较薄弱或学生未自觉完成课前自习，在与教师讨论时会缺乏互动，从而不能达到预期的教学效果。[24～25]

本研究设计时，充分考虑到我校本科生的实际情况及各教学法的优缺点，并结合EBM实际操作性强、涉及学科多、知识面广、知识版块间关联性强等特点，教学大纲、参考书目、各章节具体问题及教学案例均在培训前2个月发放，学生有足够的时间和空间预习课程内容，在上课前对各章节知识点有充分的了解，从而避免了CBL教学中学生对相关知识了解较少而缺乏互动的局面。并鼓励学生在自习过程中，遇到问题先自行多途径查找资料，最终未能解决的问题课堂或课后进行师生或同学间交流，这样既培养了学生勤于思考的习惯和发现问题、解决问题的能力，又可使学生在查阅相关资料时接解到更多相关知识，避免了单纯PBL教学知识传授效率低和知识不系统的缺点。并且我们运用两个案例将EBM知识体系串联起来，使学生对EBM有了较全面、系统的了解。同时，本研究采用小班制教学，教师能随时掌握每位学生知识掌握的情况，并有足够的时间和精力对学生学习过程中存在的问题进行指导，从而保证了培训效果。[16，26]

EBM与《文献检索》和《医学统计学》这两门课程联系较紧密，本研究对完成这两门课程学习与否的两个年级培训效果进行了比较，虽然结果显示培训前、培训后理论及操作测试成绩均无明显差异，但在教学过程中，未系统学习这两门课程的学生在EBM知识掌握和软件运用上均较吃力，教师也需花更多的时间对相关知识点进行讲解。因此，我们认为开展EBM教学应在系统学习《文献检索》和《医学统计学》这两门课程之后。

4名学生对本研究教学法有不适应阶段，并且主要存在于2013级学生中，可能由于学生接触较多的是传统的LBL教学法，面对全新的课程、全新的教学模式需一定的适应阶段，但教师对教学模式进行讲解及实际训练后，学生在较短的时间内均能适应。6名学生认为单独完成二次创证的检索可能存在问题，一方面反映出在今后的教学过程中，对重点、难点部分要给予学生更多的练习机会；另一方面，也可能与学生缺乏相应专业知识和临床经验，并且文献阅读量不足等因素有关。此外，我们认为，学好EBM仅通过短期培训或课堂学习是远远不够的，应结合具体问题反复训练才能更好地掌握。

本研究显示，小班制PBL+CBL教学法在EBM培训中取得了较好的效果，但可能存在以下不足：①参加本次培训的为学生志愿者，他们的学习自觉性、求知欲望等可能高于一般学生，因此可能高估本教学法的教学效果；②本研究为暑期培训班教学，该教学法是否适用于医学院校本科生教学，还有待于进一步研究；③未设立其它教学法作为对照，该教学法培训效果还需进一步开展随机对照试验予以证实。

综上所述，将小班制PBL+CBL教学法运用于EBM培训能获得良好的培训效果，能使学生较好地掌握循证医学相关知识、技能，培养学生证据思维，提高学生自学和科研能力。

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