儿童股骨髁上骨折的治疗

张洪毅 杨小进 王小林 何金鹏 邵景范 冯杰雄



儿童股骨髁上骨折的治疗

张洪毅 杨小进 王小林 何金鹏 邵景范 冯杰雄

【摘 要】目的：回顾性分析儿童股骨髁上骨折的临床特点及治疗效果。方法：2010年11月～2014年12月，我科共收治13名儿童股骨髁上骨折。本研究回顾总结这13名患儿的临床特点及治疗效果。结果：本组患儿中男性6名，女性7名，年龄4～151个月，平均年龄为（51±41.2）个月。所有患儿随访1～4年，全部病例完全愈合，X线片显示患肢与对侧生长同步，无膝关节僵硬及骨骺早闭等并发症。患儿膝关节功能评分：优者7名，良者5名，差者1名。结论：儿童股骨髁上骨折较为少见，其治疗应根据骨折移位情况及骨折部位而定，治疗后随访结果满意。

【关键字】儿童 骨折 股骨 髁上骨折

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北 430030

2015-12-24收稿，2016-03-01修回

儿童股骨髁上骨折是指骨折线位于股骨髁与干骺端之间的一种特殊类型的股骨干骨折。儿童股骨髁上骨折较为少见，以往的报道统计其占股骨骨折的1%～12% 。为此，本研究回顾性研究并总结在我科诊治的儿童股骨髁上骨折的临床特点及其疗效，以期为儿童股骨髁上骨折的治疗提供临床依据。

1　资料与方法

1.1一般资料 2010年11月～2014年12月，回顾性分析在我科诊断和治疗的股骨髁上骨折的患儿的临床资料。儿童股骨髁上骨折的定义为：骨折线位于股骨干远端，且距离生长板的距离小于股骨远端生长板的最大宽度。

1.2方法 研究对象的纳入标准为：①发病年龄在14岁以下；②诊断为股骨髁上骨折；③随访至少1年，骨折达到临床愈合及影像学愈合。研究对象排除标准：①骨折累及股骨远端骨骺；②病理性骨折；③多发性复合伤；④严重的颅脑损伤；⑤开放性骨折；⑥合并有其它下肢骨折；⑦合并其他先天性畸形；⑧随访资料不完整。依据以上纳入及排除标准，共有13名患儿纳入本研究。入院后所有患儿进行仔细的临床检查，确定是否合并腘动脉、胫神经级腓总神经的损伤。均行正位及侧位X线片。如果怀疑合并有股骨远端骨骺损伤，则行CT检查。所有患儿治疗后均随访至少1年。

2　结 果

2.1患儿一般资料 本研究中13名股骨髁上骨折患儿，占同期我科收治的股骨骨折患儿的9.6% （13/135）。其中男性6名，女性7名，年龄4～151个月，平均年龄为（51±41.2）个月。13例患儿均为单侧股骨髁上骨折，其中左侧7例，右侧6例。横行骨折11例，斜行骨折1例。损伤机制为交通车祸伤7例，高处坠落伤6例。所有患儿均为股骨远端Muller A型骨折，其中Muller A1型10名，Muller A2型1名，Muller A3型1名。

2.2治疗方式 依据患儿的年龄及骨折类型，13名患儿分别采用4种治疗方案。

2.2.1髋人字石膏固定 4名患儿，3名女性，1名男性，平均年龄（47.5±22.5）个月（4～51个月）。这些患儿骨折均为稳定性骨折，且骨折无明显移位。

2.2.2骨折闭合复位穿针固定+长腿管型石膏外固定 2名患儿，均为女性患儿，患儿骨折均为横行骨折，且部分移位，术前检查不合并神经血管的损伤。2名患儿经术前皮牵引3～6日后，在全身麻醉下在X线监视下行行闭合复位术，闭合复位骨折位置满意后，行克氏针穿针固定。其中一名6个月患儿，术中在X线监视下自股骨内侧处置入2枚克氏针，外髁交叉置入1枚克氏针；另一名患儿96个月大，术中在X线监视下分别自股骨内侧及外髁处交叉置入2枚克氏针。术后患儿行长腿管型石膏固定2～3个月。

2.2.3骨折切开复位穿针固定+长腿管型石膏固定 5名患儿，1名女性，4名男性，中位数年龄（94±43.3）个月（34～151个月）。患儿骨折为完全骨折，或部分移位患儿闭合复位失败而行开放复位术。手术入路的选择主要取决于骨折移位的方向，如果骨折在冠状位上移位明显，前内侧或是前外侧入路均可，但要避免骨膜铰链的完整。如果骨折在矢状位上移位明显，则采用缝匠肌前缘内侧入路，必要时可延长切口探查腘动脉及胫神经、腓神经。骨折复位后，分别自股骨内侧及外髁处交叉置入克氏针固定，最多可分别自内外侧髁分别置入2枚克氏针交叉固定。其中，1例患儿因术前表现有足下垂，足跖屈，踝关节不能背伸及外翻，及足趾不能背伸等神经损伤表现，而行肌电图检查。结果提示左胫神经及腓总神经重度损伤。术中探查见软组织挫伤严重，胫神经及腓神经挫伤严重。术后患儿行长腿管型石膏固定2～3个月。

2.2.4骨折开放复位接骨板内固定术 2名患儿。1名女性患儿，48个月，为不稳定骨折，完全移位，且有1级的粉碎性骨折。1名男性66个月，完全移位，闭合复位不成功，遂行开放复位。手术均采用大腿远端前外侧切口入路，骨折复位后，接骨板置于股骨远端外侧。

2.3随访结果 嘱患儿其每2～3周门诊随访，详细记录患儿临床检查及影像学资料。骨折愈合的标准有局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。骨折愈合后，去除外固定石膏，拔除克氏针。2名行开放复位接骨板内固定的患儿则于术后1年手术取出内固定物。

除2例患儿出现伤口感染外，无近期并发症的发生。患儿均随访至少一年，治疗结果依据Merchan评分如下：优：膝关节可伸直15°，屈曲至130°，无疼痛，无行走障碍；良：膝关节可伸直至30°，屈曲至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；一般：膝关节可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：膝关节可伸直至40°，屈曲至＜90°，经常疼痛，严重行走障碍。

13名患儿中，随访结束时，评分优者7名，良者5名，差者1名。治疗评分差的患儿为合并胫神经、腓神经严重挫伤的患儿，经过1年的康复治疗，左小腿感觉改善，胫骨前肌及腓肠肌肌力恢复至3级。

3　讨 论

儿童股骨髁上骨折是一种特殊类型的股骨干远端骨折。由于儿童股骨远端未闭合的骺线处是股骨下段力学薄弱点，而儿童股骨髁上部分是松质骨与皮质骨移行处，为股骨远端相对力学薄弱点，因此股骨远端遭受暴力后，多引起股骨远端骨骺骨折或骨骺分离，单纯的不累及骨骺的股骨髁上骨折较为少见 。文献报道其发病率为1%～12%，在我们的研究中，股骨髁上骨折占同期股骨骨折患儿的9.6%。这说明了股骨髁上骨折并不少见。究其原因，可能由于交通伤等高能量损伤的发生率升高。另外，农村留守儿童的增多使得幼龄儿童疏于照看，使得意外伤发生增多。本研究中坠落伤共6名，并且患儿多来自农村家庭。

儿童股骨髁上骨折行接骨板固定的适应证是骨折线为斜行，或是在干骺端近端，克氏针交叉固定不能获得稳定的固定。而且要求远端骨折端在生长板至少有2cm以上距离并可以固定2枚螺。本研究中2例患儿均使用T行钢板，并在近端骨折端固定至少3～4枚螺钉。也有报道使用肱骨近端锁定钢板在儿童股骨远端骨折的应用，并取得了良好的效果 。其优点是：固定牢靠，术后不需要石膏固定，患儿可以早期膝关节功能锻炼，避免关节僵硬，但手术创伤相对较大，需要二次手术取出钢板。

本研究表明，儿童股骨髁上骨折较为少见，对其治疗方式的选择应基于患儿的年龄，骨折的分型综合考虑，选择创伤小、对骨骺损伤小的复位方法和固定方式，以达到骨折的解剖复位和确切的固定。

参考文献

1 赵刚，管孟芹，贺鹏.闭合复位微创逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折疗效分析［J］.骨科，2014（5）：46～48.

2 李文.逆行髄内钉与股骨远端髁钢板治疗股骨髁上骨折疗效分析［J］.辽宁医学杂志，2014（28）：63～64.

/（编审：陈 强）

Management of supracondylar femur fractures in children

Pediatric surgery Tongji Hospital Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China
ZHANG Hong-yi，YANG Xiao-jin，WANG Xiao-lin，et al

Abstract:Objective:To retrospectively review the clinical characteristics and outcomes of the 13 consecutive supracondylar femur fractures treated at our department. Methods: Between 2010 and 2014， 13 supracondylar femur fractures were treated and had complete follow-ups until clinical and radiographic union. Their clinical data were retrospectively analyzed. Results: There are 6 boys and 7 girls， with a median age of 51±41.2 months （range， 4-151 months）. At late follow-up （range 1-4 years）， all patients reviewed had a satisfactory result. There was no growth plate arrest and no leg length discrepancy. Their knee functions were good in 7 patients， fair in 5 and poor in 1. Conclusions: Supracondylar femur fractures are uncommon in children. Proper management should be offered based on patients' age and fracture type.

Key Words:Children；Femur；Fracture；Supracondylar

【中图分类号】R726.8

【文献标识码】A

【文章编号】1671-8054（2016）02-0037-02

作者简介：张洪毅，男，医学博士，主治医师

通讯作者：杨小进