颅脑创伤术后继发血肿再手术相关因素分析

叶　沛,贾　力，李春国，陈东辉，王　坤

(安徽医科大学附属六安医院神经外科，安徽 六安　237000)



颅脑创伤术后继发血肿再手术相关因素分析

叶沛,贾力，李春国，陈东辉，王坤

(安徽医科大学附属六安医院神经外科，安徽 六安237000)

摘要：目的探讨颅脑创伤开颅术后再次手术相关因素、预防及处理。方法选择实施开颅手术的463例颅脑创伤患者，22例患者术后继发血肿再手术，对其临床资料进行回顾性分析，判断颅脑创伤开颅术后再手术的相关因素。结果根据GOS评分，患者中恢复良好10例，中残5例，重残2例，植物生存2例，死亡3例。再手术原因：原手术区域发生血肿9例(40.9%)；手术临近区域发生血肿4例(18.2%)；对侧血肿9例(40.9%)。血肿主要类型是脑内血肿和硬膜外血肿。结论对于颅脑创伤受伤机制复杂的患者，术前充分评估和预判病情，合理制定手术方案，术中精细操作，能有效减少再手术的发生。术后早期的头颅CT复查、尽早再手术也是降低本病病死率和致残率的关键方法。

关键词：颅脑损伤/并发症;脑出血;危险因素

颅脑创伤术后CT复查出现少量血肿十分常见，多数因血肿体积小或未引起症状恶化而不需要手术处理，而需再手术的血肿易造成二次脑损伤，对患者危害较大，增加患者的致残率和死亡率。本研究回顾分析术后继发血肿再次手术治疗患者临床资料，就其发病机制、临床特点及预防措施总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年1月至2015年6月安徽医科大学附属六安医院实施开颅手术的463例颅脑创伤患者，其中22例患者因术后继发血肿再次手术治疗，占同期颅脑创伤患者手术病人的4.75%。22例因术后继发血肿再次手术治疗的患者中，男性16例，女性6例。年龄26～70岁，平均49.18岁。致伤原因：交通伤12例，摔跌坠落伤10例。入院时GCS评分3～8分13例，9～12分7例，13～15分2例。术前一侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大4例，伴脑脊液鼻漏或耳漏11例。再次手术前单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大4例。血肿发现时间：术后0～6h5例，7～12h9例，13～24h6例，25～48h1例，最迟1例发生于术后第5天。伤后入院血小板减少2例，凝血酶原时间延长3例。首次头颅CT检查提示：脑内血肿2例，硬膜下血肿8例，硬膜外血肿6例，硬膜下合并硬膜外血肿4例，硬膜下合并脑内血肿2例；同时合并蛛网膜下腔出血18例，脑挫裂伤15例，颅骨骨折9例。

1.2继发性血肿情况统计本组22例患者术后情况，继发血肿按照头颅CT检查及术中所见证实为：脑内血肿7例，硬膜下血肿3例，硬膜外血肿8例，脑内血肿合并硬膜下血肿2例，硬膜下血肿合并硬膜外血肿1例，脑内血肿合并硬膜外血肿1例。

1.3手术处理22例患者中有21例系入院后立即行开颅手术清除血肿，1例因保守治疗血肿扩大，入院60h后行开颅治疗。手术方式：采用大骨瓣减压11例，常规骨瓣减压2例，骨瓣复位8例，骨瓣复位+对侧大骨瓣减压1例，1例同时行脑室穿刺外引流+有创颅内压监测，以上病例均行二次手术治疗。手术指征：意识持续下降、GCS评分下降≥2分，瞳孔一侧或双侧散大，有创颅内压监测提示ICP>20mmHg伴进行性升高；同时头颅CT检查提示：颅内血肿>30mL，存在占位效应致中线移位或脑室受压。

2结果

统计分析22例均行再次手术清除患者。原手术区域继发血肿9例，其中脑内血肿8例 ，占原手术区域继发血肿88．9%；手术临近区域继发血肿4例，均为硬膜外血肿；对侧区域继发血肿9例，其中硬膜外血肿5例，占对侧区域继发血肿55．6%。血肿主要类型为脑内血肿和硬膜外血肿。脑内血肿均伴有蛛网膜下腔出血和(或)脑挫裂伤。硬膜外血肿多发生于手术骨窗周围或手术对侧，术中多见骨折线，其它为蛛网膜颗粒出血。患者平均住院时间(34.09±21.68)d，随访患者出院后3个月的恢复情况。根据GOS评分，恢复良好10例，中残5例，重残2例，植物生存2例，死亡3例。

3讨论

颅脑创伤术后继发血肿按形成机制可分为原手术部位再出血和非手术部位血肿形成，涉及患者受伤机制、全身情况及凝血功能障碍等多种因素[1-6]。从本组病例分析，还可能存在以下因素：(1)颅脑创伤病情进展，使得手术区域远隔部位仍在继续出血;(2)硬膜外血肿多伴有颅骨骨折，且骨折线向远处延伸，清除血肿悬吊硬膜后，骨窗周缘延伸的骨折线渗血仍会形成硬膜外血肿;(3)术中减压过快，血肿清除后颅内压突然下降，手术减压消除压塞效应，导致出血;(4)侧裂静脉和Labbe静脉等重要回流静脉损伤，脑挫裂伤清除不彻底，静脉回流障碍及微血管小静脉淤血肿胀出现脑内血肿。另我们发现，因悬吊硬脑膜时缝针损害脑皮层血管会产生硬膜下血肿，头皮肌肉止血不彻底则会产生硬膜外血肿。

本组22例术后继发血肿再手术患者中，12例是交通伤，余10例均为减速伤，提示术后继发血肿的一个主要原因是受伤的机制和程度。第一次手术前要充分了解患者受伤方式，血肿的位置、大小和形态，颅骨骨折的范围及延伸，脑挫裂伤的位置和特点，考虑本身进展情况，警惕迟发性血肿发生可能，术前心中有数。同时术后的凝血机制、电解质、肝肾功能监测不可忽视[3,6]。本组资料伤后入院血小板减少2例，凝血酶原时间延长3例，且术后血小板监测均伴有进行性下降。

本组资料的血肿主要类型为：脑内血肿和硬膜外血肿。原手术部位血肿多为脑内血肿，其中5例系急性硬膜下血肿清除术后，急性硬膜下血肿常伴有脑挫裂伤，且常发生于侧裂周围，对于此类患者，手术清除硬膜下血肿，妥善保护好脑组织和血管，对于非重要功能但已挫伤严重的脑组织要彻底清除[1]。对于伴有侧裂静脉和Labbe静脉等重要静脉有损伤，保护好静脉同时，切除额极、颞极等，充分内减压,以免静脉回流障碍，发生脑内血肿。迟发硬膜外血肿多发生于手术骨窗周围或手术对侧，术中见明显骨折线，其中5例为多发骨折，骨折线延伸四周，本组资料也证实，迟发硬膜外血肿与颅骨骨折密切相关[1]。对于外伤力量较大，颅脑CT检查发现明显骨折线的患者，术前考虑骨折线的范围大小、延伸方向等，根据不同患者外伤特点及颅脑CT情况，预见性判断血肿进展趋势，合理设计个性化的手术方案。对于术中见骨折线范围远远超过皮瓣范围，周围渗血明显，止血困难，要果断扩大头皮切口，将骨折线置于可视范围内，这样可以避免术野周围硬膜外血肿的发生。另外，术中减压不应过快过急，减压过快过急会导致已损伤的血管、板障因突然失去填塞压迫出血或硬脑膜剥离出血，应适度的逐步控制性减压，减少或避免再度出血的可能，同时也延缓术后继发血肿的发生速度[7-9]。

本组共有14例术后继发血肿为12h内发现，占63.6%。术后患者原发颅脑损伤伴有意识不清、麻醉药物影响、术后镇静等因素，影响了意识、瞳孔和GCS评分的观察，因而，尽早复查头颅CT尤为重要。同时对于颅压高、复合型血肿、受伤机制复杂、脑挫裂伤严重的患者术毕应常规放置颅内压监测探头，以便术后动态观察颅内压变化，尽早发现血肿[1]。本组病死率13.7%，低于文献[1,6]报道19.4%～31.7%，可能与上述早期干预有关。总之，对于颅脑创伤受伤机制复杂的患者，术前要充分评估和预判断，合理手术方式，精细手术操作，可以有效减少术后继发血肿的发生，而且，如果出现术后继发血肿，早发现和有效的再手术干预对减低病死率和致残率尤为重要。

参考文献

[1]刘企源,许文辉.颅脑创伤患者开颅术后颅内再出血的相关因素分析[J].中华神经外科杂志,2013,29(2):134-137.

[2]WuX,DuZ,YuJ,etal.ActivityoffactorVIIinpatientswithisolatedblunttraumaticbraininjury:associationwithcoagulopathyandprogressivehemorrhagicinjury[J].JTraumaAcuteCareSurg,2014,76(1):114-120.

[3]陈都,王卫广,陆士奇，等.创伤性脑出血术后再出血危险因素的Logistic回归分析[J].中华神经医学杂志,2013,12(2):171-174.

[4]高心宝,郭景鹏,王虎山.外伤性迟发性颅内出血109例临床分析[J].安徽医学,2010,31(3):253-254.

[5]尹宗杰,康全利，吴桐.创伤性脑损伤术后迟发性颅内血肿再手术治疗分析[J].中国药物与临床,2015(8):1145-1146.

[6]王玉海,杨理坤,蔡学见,等.控制性减压治疗重型、特重型颅脑伤[J].中华神经外科杂志,2010,26(9):819-822.

[7]王正锐,李平,高永清,等.逐步控制性减压手术治疗重型、特重型颅脑创伤[J].中华神经外科杂志,2011,27(11):1154-1156.

[8]秦德广,黄文勇,邓略初,等.颅内压监测下控制性减压在去骨瓣减压中的应用[J].中华神经外科杂志,2015,31(5):499-500.

[9]武铁,肖云洪，杨普.急性颅脑损伤术后非手术区迟发性颅内血肿41例[J].陕西医学杂志，2011,40(4):431-432.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.042

(收稿日期：2016-03-02,修回日期：2016-04-20)