中西医结合治疗脑干出血16例临床分析

程立仁，马　灿，项高波，鲍　风

(安徽中医药大学第一附属医院神经外科，安徽 合肥　230031)



中西医结合治疗脑干出血16例临床分析

程立仁，马灿，项高波，鲍风

(安徽中医药大学第一附属医院神经外科，安徽 合肥230031)

[摘要]目的通过回顾性分析脑干出血患者的临床资料，为其临床治疗提供依据。方法16例脑干出血患者均接受中西医结合疗法，包括常规西药治疗、高压氧治疗、理疗、加减补阳还五汤内服、针灸、推拿，治疗前后分别采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评价昏迷程度，采用神经功能缺损程度评分减少率评定临床疗效。结果治疗前后GCS评分比较，差异具有统计学意义(29.81±6.88vs14.88±8.88，t=5.77，P=0.000)。16例脑干出血患者中，基本痊愈3例，显著进步5例，进步4例，无效4例。结论中西医结合疗法对提高脑干出血的临床疗效及改善预后有一定意义。

[关键词]脑干出血；中西医结合疗法；补阳还五汤；针灸；推拿；理疗

脑出血是中国中老年人的多发病与常见病，其中以脑干出血最为严重，是脑卒中患者中病死率最高及预后最差的一种疾病[1]。近几年来，虽然随着影像诊断学技术的发展以及治疗手段的增多，脑干出血的病死率有所下降，但致残率未见明显降低。因此，探寻一种能提高患者的神经功能、自理能力，降低致残率等的治疗方法十分必要。笔者自2009年4月至2014年4月收治脑干出血患者16例，均采用中西医结合疗法，现对其临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1临床资料

1.1纳入标准①西医符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准[2]，中医符合《中风病中医诊断疗效评定标准(试行)》[3]的诊断标准，头颅CT检查证实为脑干出血。②首次发病。③年龄30～80岁，性别不限。④生命体征相对稳定。

1.2排除标准①出血性脑梗死和其他脑部器质性病变者。②既往有严重精神疾病者。③颅脑损伤者。④接受抗凝治疗者、肿瘤卒中者、出血性疾病者。

1.3一般资料选取2009年4月至2014年4月，在安徽中医药大学第一附属医院神经外科住院的16例脑干出血患者的临床资料。所有患者均在外院接受过急诊救治，生命体征相对平稳后转入。转入我院时距离发病时间最短者7 d，最长者17个月。住院时间7～161 d，平均(53.25±35.52)d。其中男14例，女2例；年龄31～72岁，平均(51.63±12.20)岁；年龄分布：40岁及以下3例，41～59岁7例，60～69岁4例，70岁以上2例；既往有糖尿病病史3例，高血压病史12例。

1.4临床表现其中昏迷13例(浅昏迷6例，中昏迷3例，深昏迷4例)；瞳孔变化12例(不等大6例，针尖样1例，眼球固定4例，眼球凝视1例)；四肢瘫7例，偏瘫6例，交叉瘫3例；后组颅神经受损3例；去大脑强直7例；单侧Babinski征阳性7例，双侧Babinski征阳性5例；中枢性高热4例。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scales，GCS)：3~5分7例，6~8分6例，9～15分3例。6例行脑室外引流术，11例行气管切开术(5例行机械通气)。

1.5影像学表现所有患者均行颅脑MRI及计算机断层摄影血管造影术检查。中脑出血3例，桥脑出血10例，延髓出血2例，全脑干出血1例，出血破入脑室8例。其中海绵状血管瘤1例，烟雾病1例，血管管壁未见明显异常2例，脑血管硬化、局部管腔狭窄者12例。

2方法

2.1治疗方法①常规治疗：以保持呼吸道通畅、脱水降颅压、控制血压、防治并发症为主，并予营养神经、促醒、对症支持治疗。②高压氧(采用单人纯氧舱，压力2.0 MPa)。③理疗(低频脉冲电疗)。④中药：补阳还五汤加减，主药用黄芪30 g，当归20 g，川芎12 g，红花、地龙、赤芍、桃仁各10 g。烦渴者加生地黄10 g；日久效果不显著者加水蛭3 g；语言不利者加远志、桔梗各12 g，石菖蒲6 g，郁金10 g；药方均加甘草6 g。水煎服，每日1剂。⑤针灸：用泻法或点刺出血，主穴取十二井穴、水沟、太冲、丰隆、劳宫、涌泉；配穴：百会、内关、三阴交、足三里、合谷等。选用28号1～2寸毫针，每次选主穴3～4个，配穴3～4个，交替使用，留针30 min，每10 min行针1次，每日1次。⑥推拿：根据患者肌张力高低采用不同的推拿手法，如按、滚、点、捏、揉、拿及摇等方式由近心端向远心端在各生理活动度范围内依次推拿。推拿间隙期保持患者卧床的正确肢位。每次30 min，每日1次。

2.2疗效评定方法按照1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[4]评定神经功能缺损程度。疗效评定方法[5]：基本痊愈：神经功能缺损程度评分减少率≥90%；显著进步：45%≤神经功能缺损程度评分减少率≥<90%；进步：17%≤神经功能缺损程度评分减少率<45%；无效：神经功能缺损程度评分减少率<17%；恶化：神经功能缺损程度评分增加18%以上。

3结果

16例患者经中西医结合治疗，出院前复查颅脑CT提示血肿均吸收；治疗前GCS评分为(29.81±6.88)分，治疗后GCS评分为(14.88±8.88)分，治疗前后GCS评分比较，差异具有统计学意义(配对t检验，t=5.77，P=0.000)。结果基本痊愈3例，显著进步5例，进步4例，无效4例，无恶化病例。

4讨论

脑干出血为神经科危急重症，其特点为发病急、预后差、病死率极高。出血多由高血压动脉硬化引起，其他包括动脉瘤、血管畸形、脑淀粉样血管病、血液病等。出血部位以桥脑多见，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间[6]。本研究中出血原因考虑为高血压所致，占75.00%(12/16)，出血部位位于桥脑者，占62.50%(10/16)，与文献报道基本一致。

脑干出血病理损害包括出血对脑干实质的撕裂，血肿挤压脑干的轴向扭曲和纵向移位等原发性损伤[7]，及血肿周围脑组织发生一系列病理变化导致的继发性脑损伤。

由于脑干周围结构复杂，开颅手术难度大，难以在临床普及。而脑室外引流手术操作简单，临床上对脑干出血破入脑室或出现梗阻性脑积水患者，可采用脑室外引流术。姚利民等[8]报道在70例自发性脑干出血病例早期行脑室引流效果显著，存活率可达72.86%。本研究8例脑干出血破入脑室患者中，有6例行脑室外引流术，为患者争取了进一步治疗的机会。脑干出血的保守治疗以保持呼吸道畅通、控制血压、预防再出血、降低颅压、防治并发症等为主。其中并发症的防治是治疗的重要内容，直接影响患者预后。脑干出血并发症多，常见如中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、肺部感染、肾功能受损、消化道出血、酸碱平衡紊乱、水电解质紊乱、心律失常等。对于脑干出血并发症的控制，临床中多以早期干预为主。如中枢性高热者采用冰毯冰帽物理降温，降低机体和脑组织对氧气和能量的消耗。昏迷患者早期行气管切开保持呼吸道通畅，雾化吸入、气管内滴药等治疗肺部感染，纤维支气管镜肺泡灌洗彻底清除痰液对重症肺部感染者非常有效，对于呼吸不规律或者呼吸衰竭的患者可早期使用呼吸机辅助呼吸[9]。肾功能受损患者停用对肾脏损害药物，保护肾功能。预防消化道出血，加强胃肠内和胃肠外营养支持治疗。根据生化检查结果纠正酸碱平衡、水电解质紊乱。治疗并发症的同时辅助使用盐酸纳洛酮[10]、安宫牛黄丸促进清醒。本研究患者治疗期间并发再出血1例，颅内感染1例，消化道出血1例，肾功能衰竭1例，肺部感染10例，予以积极对症治疗后均得以控制。

后期康复治疗是改善脑干出血患者预后的重要措施，科学的康复治疗可以减轻患者遗留残疾[11]。脑干出血患者一旦生命体征平稳，应积极行康复治疗。康复治疗的早期介入有助于脑出血患者的康复，对改善患者日常活动能力是非常有益的，是安全有效的治疗方法[12]。赵丽春[13]研究发现，在脑出血术后早期予以合理有效的康复训练能够促进脑水肿的消退以及脑循环，促进神经功能的康复。一旦生命体征平稳，条件允许下尽早行高压氧治疗[14]。

脑出血属中医学“中风”范畴，以气滞血瘀、经络受阻为病机基础，而病情转归以气虚血瘀为基础[15]，故益气活血为治疗关键。研究[16]表明，应用中医药治疗能促进颅内血肿吸收，提高急性脑出血患者的远期临床疗效，降低伤残率和改善生存质量，远期疗效好。方中重用黄芪益气生津，生地黄养阴生津，当归补血活血，桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，地龙通经活络，水蛭破血化瘀，石菖蒲、郁金、桔梗、远志化痰开窍，甘草调和诸药。诸药共奏益气活血之功。

针刺联合中西药可促进脑出血术后患者的神经功能康复[16]。针灸取十二井穴点刺出血并泻水沟，有开闭泄热、醒脑开窍的作用，泻太冲降肝经逆气以平息肝阳，丰隆穴具有化痰开窍作用，劳宫、涌泉分别位于手心、脚心，针刺后反应较敏感，可促进患者清醒。配穴中，百会为常用急救穴，泻之可通阳泄热、醒神开窍，补之则醒脑开窍、振奋阳气；内关醒神开窍调气血；三阴交益脑髓，促脑醒；足三里、合谷可调气血。诸穴合用共奏醒神、通络、滋阴之功效。推拿可增加肌肉血流量，有效地改善中枢性瘫痪造成的肌肉失用性萎缩，促进肢体功能的恢复，同时可使肌群间运动单位同步活动，肌肉收缩有序，改善随意运动。

综之，中西医结合疗法是一种有效的治疗脑干出血的保守疗法，在生命体征平稳时尽早行康复治疗可以减轻患者神经功能缺损程度，对提高脑干出血患者的生存质量有一定意义。

参考文献：

[1]安胜军，魏少伟，李晓芹.治疗脑干出血51例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011，12(7)：1151-1153．

[2]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.

[3]孟家眉，梁宝华，张树懿.脑血管病临床辨证规范化定量化初探[J].中西医结合杂志，1988，8(3)：173-175.

[4]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

[5]程登贵，王贵富，甘正凯，等. 脑干出血部位和出血量的临床研究[J]. 吉林医学, 2013, 34(9): 1639-1640.

[6]贾建平，崔丽英，王伟.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：189-190.

[7]Thompson RK，Saleman M. Brain stem hemorrhage：historical perspective[J].Neurosurgery，1988，22(4)：623-628．

[8]姚利民，孔晓锋，曹剑雄.早期脑室引流治疗自发性脑干出血70例临床分析[J].医学信息，2011，24(3)：927-928.

[9]王军，王晓峰，杨兴奎，等.呼吸机辅助治疗原发性脑干出血并发呼吸衰竭39例[J].中国临床神经外科杂志，2010，15(2)：114-115.

[10]王军，王晓峰，张荣军，等.盐酸纳洛酮治疗原发性脑干出血的疗效分析[J].中国临床神经外科杂志，2009，14(1)：44-45.

[11]王建宝，雷鸣，武曰才，等.高血压性脑干出血102例治疗分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，11(8)：956-957.

[12]梁摇伟，张学军，王东挺.康复治疗的早期介入对脑出血患者预后的影响[J].现代中西医结合杂志，2012，21(19)：2117-2118.

[13]赵丽春.脑出血患者早期康复训练治疗的安全性和对预后的影响[J].中国实用医药，2012，7(5)：237-238.

[14]Rogatsky GG，KamenirY，Mayevsky A，et al. Effect of hyper baric oxygenation on intracranial pressure elevation rate in rats during the early phase of severe traumatic brain injury[J].Brain Res，2005，1047(2)：131-136.

[15]杨丽阳，曾凯军，周维骥.浅谈中风的病证转归[J].中西医结合实用临床急救，1999，6(1)：47.

[16]蒋摇铭，李摇军，杨发均，等.高血压性脑出血术后中西医结合治疗疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20(16)：1981-1982.

[17]李巍.针刺配合中西药治疗对脑出血术后患者神经功能康复的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(2)：12-13.

Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Therapy for Brainstem Hemorrhage: A Clinical Analysis of 16 Patients

CHENGLi-ren,MACan,XIANGGao-bo,BAOFeng

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China)

[Abstract]ObjectiveTo retrospectively analyze the clinical data of patients with brainstem hemorrhage, and to provide a basis for the clinical treatment of brainstem hemorrhage. MethodsSixteen patients with brainstem hemorrhage received the integrated traditional Chinese and Western medicine therapy, including conventional Western medication, hyperbaric oxygen therapy, physiotherapy, oral administration of modified Buyang Huanwu Decoction, acupuncture, and massage. The Glasgow coma scale (GCS) was used to evaluate the level of coma before and after treatment, and the reduction rate of the neurological impairment score was used to assess the clinical outcome. ResultsThe GCS was significantly reduced after treatment (29.81±6.88vs14.88±8.88,t=5.77,P=0.000). In the sixteen patients with brainstem hemorrhage, three patients completely recovered, five patients showed marked responses, four patients had responses, and four patients had no responses. ConclusionThe integrated traditional Chinese and Western medicine therapy holds promise for improvement in the clinical outcome and prognosis of brainstem hemorrhage.

[Key words]brainstem hemorrhage; integrated traditional Chinese and Western medicine therapy; Buyang Huanwu Decoction; acupuncture; massage; physiotherapy

收稿日期：(2015-02-26；编辑：曹健)

作者简介：程立仁(1978-)，男，主治医师

[中图分类号]R743[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.01.016