胆石症从肝论治评述

2016-03-17刘名扬于庆生梁久银刘举达

安徽中医药大学学报 2016年1期

关键词：疏肝理气胆石症

刘名扬，于庆生,2，梁久银,2，张　琦,2，刘举达,2，黄　龙,2

(1.安徽中医药大学研究生部，安徽合肥　230038；2.安徽中医药大学第一附属医院普外科，

安徽合肥　230031；3.安徽省中医药科学院外科研究所，安徽合肥　230031)

胆石症从肝论治评述

刘名扬1，于庆生1,2，梁久银1,2，张琦1,2，刘举达1,2，黄龙1,2

(1.安徽中医药大学研究生部，安徽合肥230038；2.安徽中医药大学第一附属医院普外科，

安徽合肥230031；3.安徽省中医药科学院外科研究所，安徽合肥230031)

[摘要]中医理论认为，肝胆在解剖位置、经脉络属和生理功能等方面密切相关。胆石症多由肝病引起，因此，胆石症治疗多从治肝入手，主要治法为疏肝理气、养肝柔肝，治疗胆囊结石合并胆囊炎、胆管结石合并胆管炎等疗效显著。

[关键词]胆石症；从肝论治；疏肝理气；养阴柔肝

胆道疾病多由肝脏原发性生理功能失调、代谢紊乱、直接损害引起，换言之，胆道疾病病位在胆，病因在肝。胆石症从肝论治就是从病因入手，通过辨析肝脏的阴阳、气血、虚实等变化，并据此立法得出方药的过程。至今，尚缺少胆石症从肝论治的系统理论探索和临床总结。笔者在阅读文献的基础上，结合临床实践，就上述问题进行探讨。

1胆石症从肝论治的理论依据

1.1肝胆经脉络属和生理联系中医认为，肝胆在解剖位置、经脉络属和生理功能上有非常紧密的联系。首先，胆位于右胁下，附于肝之短叶，空间位置上紧密相连。《难经·四十二难》：“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合。”其次，肝胆经脉互为络属，构成表里关系。《灵枢·经脉》说：“肝足厥阴之脉，……属肝络胆；胆足少阳之脉，……络肝属胆。”肝胆经脉间的络属决定了其生理功能上的联系。一是胆为中精之腑，内藏胆汁，其由肝之余气凝聚而成。《灵枢·本输》：“肝合胆，胆者，中精之府”“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。二是胆为六腑之一，六腑生理功能是传化物而不藏，实而不能满；生理特点是以通为用，以降为顺，胆汁的正常排泄依靠肝气的正常疏泄。三是肝主谋虑，胆主决断。又有《素问·灵兰秘典论》：“肝者，将军之官，谋虑出焉”“胆者，中正之官，决断出焉”。可见，胆与肝无论经脉络属还是生理功能都息息相关。

1.2胆石症多由肝病引起中医有关胆病的论述首见于《灵枢·经脉》中，有“胆足少阳之脉……是动则病口苦,心胁痛”的记载。由于肝胆在生理功能上联系紧密，甚至于胆腑功能直接由肝脏决定，故肝脏本身原发的病变均可导致胆病的发生。肝胆的病理联系主要是肝脏的疏泄功能异常导致胆病的发生。肝最主要的生理功能是主疏泄。元·朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》明确提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”胆汁的生成和排泄受肝气疏泄功能的影响，肝气疏泄功能正常，胆汁才能够正常的生成与排泄。肝气的疏泄功能失常，称为肝失疏泄。根据其所致病证的不同表现，可分为两个方面：一方面是肝气郁结，疏泄失职。肝乃将军之官，性喜条达恶抑郁，若情志郁怒可使肝疏泄不利，胆汁排泄不畅，淤滞于内，日久结而成石，发为胆石症。中医无“胆石症”病名，根据其临床症状及病理特点可归属于“胁痛”“肝胀”“胆瘅”“癖黄”等范畴。正如《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”胆石症临床多表现为右侧胁肋部绞痛或隐痛，可伴有发热畏寒、急躁易怒、胸胁胀闷，善太息等，这与临床上急慢性胆囊炎、胆囊结石合并感染等相符。同时，肝失疏泄，胆汁淤滞，日久则化热，湿热蕴结肝胆，胆汁的排泄更加受阻，以致胆汁不循常道，外溢发为黄疸。黄疸多表现为目黄、身黄、小便黄，常伴有腹部绞痛、高热、恶心呕吐等，这又与临床胆管结石引起的梗阻性黄疸或急性化脓性梗阻性胆管炎极为相似。

1.3胆石症治疗多从治肝入手胆石症主要是由肝失疏泄所导致，所以胆石症从肝论治就是根据不同原因引起的肝疏泄功能异常所致不同证型的胆石症，通过从肝辨证继而采用不同方法来治疗。引起肝失疏泄的原因很多，故胆石症也有多种证型，大体分为实证和虚证两型。实证多由情志因素导致肝气郁结、肝失疏泄，致肝胆气郁，治疗以疏肝理气为大法。虚证为年高体衰，久病不愈等导致肝血不足、肝阴亏虚，肝气升发无力，疏泄失司，治疗以养肝柔肝为大法。可见，胆石症从肝论治方法虽然繁多，但归根结底离不开疏肝理气、养肝柔肝，前者适宜于实证，后者适宜于虚证。

2胆石症从肝论治的临床实践

2.1疏肝理气治疗胆石症胆石症伴胆囊炎或胆管炎患者病情轻重多与情志变化密切相关，于仲甲等[1]将符合这一类表现的胆石症归结为肝气郁滞证。对于肝气郁滞型胆石症治以疏肝理气为主，并根据兼证随证施治，合并湿热者佐以清热利湿，瘀血者佐以活血化瘀，气虚者佐以健脾益气等。

2.1.1胆囊结石合并胆囊炎相关资料[2]显示，有70%的慢性胆囊炎患者合并有胆囊结石。同时，临床普遍认为慢性胆囊炎为胆囊结石形成的重要条件之一，并且一旦有结石形成又可导致胆囊炎反复发作，故两者从某种意义上来说是互为因果的。孙国民[3]运用中药(柴胡10 g，香附、郁金、黄芩、当归各9 g，枳实、厚朴、木香、大黄、甘草各6 g，白芍12 g，金钱草20 g)治疗66例胆石症患者，黄志勇等[4]采用耳穴压丸为主配合中医辨证(肝胆瘀热者在主方三金排石汤基础上加金银花、黄芪；肝郁脾虚者加青皮、白术；湿阻脾胃者加平胃散)治疗40例胆石症并发胆囊炎患者，蔡艳菊等[5]应用溶石散(金钱草、茵陈、大黄、白花蛇舌草各30 g，枳实、桃仁、木香各15 g，丹参、郁金、川楝子各20 g，海金沙10 g，水牛角粉5 g)治疗气滞型胆结石患者，均取得较好的临床疗效。

陈宇翔[6]将62例胆结石患者随机分为观察组与对照组，每组各31例，对照组接受西医治疗，观察组在对照组治疗基础上加以疏肝理气治疗(金银花、茵陈、金钱草各30 g，赤芍、川芎各25 g，柴胡、虎杖、连翘、海金沙各20 g，枳壳、香附、鸡内金各15 g，大黄10 g)。观察组与对照组临床总有效率分别为93.5%与74.2%，两组总有效率比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。冯骥[7]采用大柴胡汤加减(柴胡、海金沙、白芍、川楝子、黄芩、法半夏、大黄、延胡索)治疗胆石症并发胆囊炎患者80例，结果观察组总有效率为92.5%；对照组44例采用西医治疗，总有效率为65.9%。两组总有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。杨敏生等[8]研究表明，柴胡能够促进胆汁的分泌与排泄，使胆酸分泌以及对胆固醇的溶解能力提高；白芍、川楝子可疏肝理气、缓急止痛；川楝子尚有松弛Oddi括约肌，收缩胆囊，促进胆汁排泄的作用。冯东等[9]研究证实，大柴胡汤可明显降低实验动物的成石率，减小结石体积，还可减少血清中性脂肪含量，且具有较强的抗炎作用。赵灿鹏等[10]应用以疏肝理气为主兼以解郁化瘀的解郁疏肝汤(地耳草、垂盆草、石韦、桃仁、红花、莱菔子各10 g，柴胡、泽泻、半枝莲、连翘各12g，白芥子、石斛各9g)治疗胆囊结石内镜微创保胆取石术后患者33例，结果治疗组、对照组有效率分别为94%、78%，差异有统计学意义(P<0.05)。王荣贵[11]采用以疏肝理气为主的疏肝利胆汤(枳壳、柴胡、生甘草、木香、赤芍、郁金、鸡内金、山楂、川厚朴各10 g，黄连、黄芩各5 g，熟大黄8 g)治疗观察组胆结石患者82例，对照组82例患者接受常规西医治疗，3个疗程后观察组和对照组总有效率分别为92.69%、70.73%，观察组疗效明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。孔海洋[12]在手术治疗基础上运用具有疏肝利胆、理气解郁的自拟方(虎杖、柴胡、川芎、赤芍、茵陈各25 g，金银花35 g，枳壳、鸡内金各20 g，香附、金钱草、海金沙、连翘、大黄各15 g)治疗观察组胆结石合并胆囊炎患者52例，对照组52例行单纯手术治疗，观察组和对照组有效率分别为90.38%、76.00%，观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。刘文玉[13]在手术治疗基础上运用疏肝利胆、理气清热的自拟方(金银花35 g，柴胡、虎杖、茵陈、赤芍、川芎各25 g，鸡内金、枳壳各20 g，金钱草、香附、大黄、连翘、海金沙各15 g)治疗观察组胆结石患者58例，对照组仅行手术治疗，4周后，观察组临床治愈率、总有效率均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.1.2胆管结石合并胆管炎胆管结石是指肝内外胆管都有结石，其可以引起胆管炎，反过来胆管炎也是引起胆管结石的重要因素之一，两者常常互为因果。手术取石是治疗胆管结石的主要方法，手术关键在于确保取尽结石，避免术后结石残余和再生，中医药对此有独特的优势。胆管结石和胆管炎属于胆石症以及由其引起的炎症范畴，故胆管结石和胆管炎辨证多为肝气郁滞证，治疗同样以疏肝理气为主，并随证加减。

于庆生等[14]在常规治疗基础上运用具有疏肝理气、解郁利胆功效的十二味疏肝利胆冲剂(柴胡、郁金、枳实、厚朴、生大黄、黄芩、赤芍、金钱草、车前草、栀子、丹参、甘草)治疗研究组16例肝内外胆管结石术后患者，对照组15例术后患者仅予以常规治疗。治疗后两组血清丙氨酸转移酶、天冬氨酸转氨酶、前清蛋白、总胆汁酸、总胆红素、结合胆红素水平比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。十二味疏肝利胆冲剂通过疏肝可迅速改善患者临床症状体征，促进肝脏功能恢复；通过利胆不但可增加患者胆汁分泌与排泄量，而且能减少胆汁中成石因素的产生，对于防治术后结石残留和再生具有重要意义。刘良东等[15]研究发现，十二味疏肝利胆冲剂联合内镜逆行胰胆管造影、腹腔镜、剖腹手术治疗胆总管结石，均能促进胆道炎症尽快消退，肝功能和胆汁生化指标尽快恢复，有利于胆管残余结石排出和防治结石再生。周富海等[16]在常规治疗基础上运用十二味疏肝利胆冲剂治疗研究组20例肝外胆管结石术后患者，对照组20例仅予以术后常规治疗，发现研究组在降低血常规、肝功能、血清胆汁生化指标及提高胆汁引流量方面显著优于对照组(P<0.01)。张丽等[17]采用疏肝理气、清阳化浊法治疗肝郁气滞证胆石症合并胆道感染，方用清阳汤(柴胡、金桔叶各9 g，青皮、陈皮、川楝子、延胡索、广郁金各12 g，乌药10 g，川黄连、川椒各3 g，炮姜3片，广木香6 g)加减，疗效显著。

2.2养肝柔肝治疗胆石症《内经》云：“年四十而阴气自半，起居衰也。”朱丹溪又有“阳常有余，阴常不足”论。机体阴血的亏虚必然导致肝阴血不足，肝阴亏虚，致肝失疏泄，胆汁凝聚成石，发为“胁痛”“黄疸”等。正如清·尤怡的《金匮翼·胁痛统论》所云：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”对于肝阴亏虚证胆石症，治以养肝柔肝为主，并临证加减。

2.2.1胆囊结石合并胆囊炎牛颖等[18]采用具有养肝柔肝、益气滋阴的养肝利胆方(生地黄、枸杞子、何首乌、白芍、黄芪、太子参、白术、茯苓、生山楂、青皮、陈皮、佛手、神曲、玫瑰花、甘草等)治疗胆囊结石患者56例，对照组52例采用西药治疗，治疗后观察组和对照组胆囊排空指数均明显高于治疗前(P<0.01)，但观察组胆囊排空指数的增加幅度明显大于对照组(P<0.01)。高矩等[19]研究显示，养肝利胆方对胆囊结石患者胆囊运动功能的改善，可能与其对调节血浆和胆道组织的胃肠激素水平有关。邱汉平等[20]在大柴胡汤组方基础上加入白术和茯苓(白术、白芍、柴胡、枳实、海金沙、黄芩各12 g，半夏、大黄各10 g，金钱草30 g，鸡内金、茯苓各15 g)，使之兼具养肝柔肝和疏肝利胆功效，并以此治疗观察组胆囊结石患者68例，对照组53例予以消炎利胆片治疗，观察组和对照组有效率分别为66.18%和28.30%，差异具有统计学意义(P<0.01)。陈洪春[21]在手术治疗基础上运用具有养肝柔肝功效的利胆排石汤(茵陈、金钱草、郁金、乌梅各30 g，威灵仙20 g，白芍、赤芍各15 g，木香、制大黄各10 g)治疗观察组胆结石患者34例，对照组34例仅仅行常规手术治疗，结果观察组有效率为97.06%，对照组有效率为76.47%,两组总有效率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2胆管结石合并胆管炎对于肝阴亏虚证胆石症合并胆道感染者，朱培庭等[22]运用具有滋养肝肾、通腑泄热的养肝宁胆汤(生地黄、茵陈、虎杖、生山楂、麦芽各12 g，何首乌、枸杞子、佛手各9 g，生大黄(后下)6～9 g，鸡内金(研粉，另吞)、玫瑰花3 g，绿萼梅6 g)加减治疗，并取得满意疗效。李景鹤等[23]认为肝阴不足是胆石症重要发病机制，采用以养血柔肝为主的滋阴通下理中汤(太子参20 g，黄芪30 g，沙参、石斛、白芍、山楂各15 g，制大黄、沉香、芒硝(冲服)各10 g，厚朴、炒白术、半夏、茯苓、炙甘草、谷芽各12 g，青皮6 g，陈皮8 g)治疗观察组胆石症患者30例，对照组30例服用熊去氧胆酸，两个月后观察组总有效率为90.0%，明显优于对照组的56.7%(P<0.05)。全方用药不仅针对本病阴虚邪实的病机，而且具有养血柔肝、疏肝健脾、通腑理气、溶石排石之功。

3结语

胆石症是临床常见病、多发病,西医以手术为主,但结石残存率、复发率、再手术率和手术并发症仍是困扰治疗效果的主要问题。中医药治疗胆石症具有安全、有效、不良反应小、易被患者接受等优点，但也存在不足之处。一是中医辨证分型不统一，影响其可比性和可信度。二是中药防治胆石症机制的研究还不完善,缺乏有效成分的药理学研究。三是治疗以近期临床观察为主,有的研究设计不够严谨,缺乏大规模、多中心、随机双盲对照的研究,远期疗效观察较少。四是中医药治疗胆石症的机制研究还应与分子生物学、遗传学等尖端学科紧密联系,以筛选更有效的排石中药,使中药治疗胆石症的优势更加突出。

参考文献：

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